滲出液

滲出液（exudate）

滲出液外觀多為深黃色渾濁、血性、膿性；比重常大於1．018。滲出液由於含有纖維蛋白原和組織、細胞破壞放出的凝血活酶，易凝結。粘蛋白定性檢查，漿膜上皮細胞在炎性反應刺激下使粘蛋白分泌增加，所以滲出液中粘蛋白試驗為陽性。顯微鏡檢查，炎性的滲出液中細胞數量多，常大於500個μ1。滲出液多為炎症性因素所致。

漏出液多為單純血液循環障礙引起。

胸腔積液（胸水）檢驗

胸腔積液分為滲出液和漏出液。確定胸腔積液的性質對病因診斷有重要意義。漏出液病因比較單純，多見於慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭以及肝硬化等，根據病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為複雜，結核感染、細菌感染、惡性腫瘤、結締組織病、肺栓塞、寄生蟲感染等都可導致，鑒別診斷比較複雜，但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特徵，下述的檢查有助於明確診斷。

1．顏色：漏出液多為淡黃色，滲出液常呈深黃色，但因病因不同，可呈其它顏色。抽出胸液呈紅色時，必須鑒別真性、假性血性胸液。胸腔穿刺時如引起血管創傷出血，500ml胸液中混入1ml鮮血就可以出現假性血性胸液。連續抽吸胸液分裝若干試管，血色程度前後有顯著差別者即為假性血性胸液；反之，即使是血性胸液，但先後變化不明顯，且不凝固者，則為真性血性胸液。真性血性胸液應測定其紅細胞比積（Hct），如大於50%的周圍血紅細胞比積，則為血胸；如胸液紅細胞比積小於1%，則無明確意義；血性胸液通常提示：惡性腫瘤、肺栓塞或創傷。

2．氣味：通過聞胸腔積液的氣味，有時可發現：

①積液如有腐臭味，很可能為膿胸，且多為厭氧菌感染；

②積液有尿味，可能為"尿液胸（urinothorax)"，需測定胸液中肌酐水平，此時，胸液肌酐水平常高於血清肌酐水平。

3．透明度：漏出液多為清晰透明，滲出液因含有大量細胞、細菌而呈不同程度的混濁，乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁外觀。如胸液混濁，呈牛奶樣或是血性，都應離心后檢查其上清液。如上清液透明，則為細胞或細胞碎片導致胸液混濁。反之，如離心後上清液仍混濁，其原因為積液中脂類含量過高，胸液可能為乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸多由腫瘤（特別是淋巴瘤），創傷及一些特發性原因引起，胸液出現時間不長，其特徵為積液的甘油三酯水平增加（>110mg/dl）；假性乳糜胸患者，胸液多已存在數年，為膽固醇水平增加（200mg/dl），且常有膽固醇晶體，其甘油三酯水平通常很低。

1．細胞總數：漏出液細胞較少，常100×106/L。滲出液細胞較多，常>500×106/L。但兩者之間無確切的界限，應根據多指標分析。

2．細胞分類：漏出液白細胞較少，以淋巴細胞為主。滲出液中白細胞數較多，如分類以多形核粒細胞為主，同時伴有肺實質浸潤，最可能的診斷為肺炎旁胸液，但還應考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無肺實質浸潤，則可能是肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾病、石棉等所致胸液，或惡性胸液、結核性胸膜炎等。此時，應行胸部、腹部CT和腹部B超檢查。上述檢查如無陽性發現，應重複胸穿。如此次以單核細胞為主，乳酸脫氫酶（LDH)下降，病毒性胸液及結核性胸液的可能性較大。

胸液細胞如以單核細胞為主，慢性胸膜病變的可能性更大，病因包括結核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴細胞為主的胸液，結核和惡性腫瘤均有可能。

胸液嗜酸細胞比例超過10%，可能原因包括：

①肺吸蟲病、Churg-Strauss綜合征以及石棉、藥物所致的胸液等。可誘發嗜酸細胞胸液的藥物包括：丹曲林（Dantrolene）、溴隱亭（Bromocriptine）和呋喃妥因（Nitrofurantoin）等。

②胸腔內存在空氣或血液。

胸液細菌學檢查

原因不明的滲出性胸液，都應作革蘭、抗酸染色塗片，同時行細菌（需氧、厭氧）、分枝桿菌和真菌培養。細菌培養時，應在床旁將胸液直接接種在培養基上。在床旁應用BACTEC系統作分枝桿菌接種培養，陽性率高，所需時間也較短。

胸液生化檢查

1．蛋白定量試驗：漏出液的蛋白總量常2.5g/dl，滲出液蛋白總量常>3g/dl，但界限不特異。更重要的是胸液蛋白與血清蛋白（同日）的比值，如大於0.5，則為滲出液，小於0.5為漏出液。

2．乳酸脫氫酶（LDH）：胸液LDH水平為胸膜炎症的可靠指標，有助於區別漏出液和滲出液，但無法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液（尤其膿胸）中最高，可達正常血清水平的30倍；其次為惡性胸液；而在結核性胸液僅略高於正常血清水平。LDH同工酶測定對診斷惡性胸液有意義，當LDH2升高，LDH4和LDH5降低時，支持惡性胸液的診斷。重複檢測胸液LDH水平，如進行性增高，表明胸膜腔炎症加重；如逐漸下降，則說明良性病變可能性大，預后較好。

3．粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：漏出液粘蛋白含量少，多為陰性反應，滲出液多呈陽性反應，可協助判斷積液的性質。

4．胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖，可因分解而減少，還伴有pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明顯降低，多20mg/dl，且隨病情進展而進一步下降。結核性胸液的葡萄糖水平僅輕度下降，多為30～55mg/dl。惡性胸液葡萄糖含量多與血糖相似，僅有10%減少，此時表明癌細胞在胸膜廣泛轉移，患者平均只能存活2月。類風濕性關節炎所致胸液，其葡萄糖水平極低，多為0～10mg/dl。

5．胸液腺苷脫氨酶（ADA）：ADA廣泛分佈於人體各組織，其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應。結核性胸液ADA水平多超過45U/ml，且積液中ADA水平多高於血清濃度。而其它性質的胸液，僅3%左右ADA水平大於45U/ml。6．胸液澱粉酶：僅胰腺疾病、轉移性腺癌和食管破裂出現胸液澱粉酶水平增高。約10%的惡性胸液澱粉酶水平增加，此時澱粉酶屬於唾液型，因此測定胸液澱粉酶同工酶可以區別惡性腫瘤與胰腺疾病。

7．γ干擾素：在結核性胸腔積液中增高，如>3.7kU/L，提示為結核性積液。

8．溶菌酶（LZM）：結核性積液中LZM含量>30mg/L，明顯高於癌性積液，且積液中LZM/血清LZM>1。

9．血管緊張素轉化酶（ACE）：在結核性胸腔積液中增高，多>30U/L，且積液中ACE/血清ACE>1，癌性積液中ACE多25U/L，且積液中ACE/血清ACE1。

10．胸液透明質酸：透明質酸由胸膜間皮細胞合成，並向其周圍釋放。若胸腔積液中透明質酸含量超過8?g/ml，則支持間皮瘤診斷。

11．胸液腫瘤標記物檢查：癌胚抗原（CEA）：當CEA>20?g/L，胸液與血清CEA之比>1時，診斷惡性胸液的特異性為92%；但敏感性較低。其他標記物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso粘蛋白等，顯著增高有助於惡性積液的判斷，但臨床實際應用較少。

胸液脫落細胞學檢查

胸液中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸液的關鍵，其陽性率為9%～44%，與原發腫瘤的類型、部位及標本的收集有關，並隨著檢查次數增多有所提高。胸液中有大量變性間皮細胞（間變細胞），應高度警惕惡性腫瘤的可能；胸液間皮細胞1%時，常為結核性胸膜炎。

1．T淋巴細胞亞群分析：結核性胸液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數和絕對數明顯高於外周血；而惡性胸液中CD3、CD4及CD8細胞的絕對數和CD8細胞百分數顯著低於外周血。

2．胸液染色體檢查：惡性胸液中，細胞染色體以超二倍體及多倍體為主，多數為非整倍體，且常伴有特殊形態的染色體，如巨大染色體、線狀染色體、微小染色體等。若以出現10%超二倍體為診斷標準，惡性胸液的確診率可達81%。

3．多聚酶鏈反應（PCR）和核酸探針技術：PCR技術是一種高效的DNA體外擴增技術，可用於檢測體外難於培養和生長緩慢的病原微生物，如結核桿菌，因此對結核性胸膜炎的診斷很有意義。

附：漏出液和滲出液的診斷標準

一般說來，明確胸液的滲、漏性質，是確定胸液病因的基礎。既往區分兩者的標準包括胸液的比重、細胞數、蛋白定量以及粘蛋白定量（Rivalta試驗）等，但根據上述指標確定漏出液和滲出液的敏感性和特異性均不高，有時結果還自相矛盾，出現所謂滲、漏之間的胸液，這給臨床確定胸液病因帶來困難。

目前通用的區別漏出液和滲出液的指標為測定胸液中蛋白和LDH含量，即Light標準，經過30年的臨床應用，該標準的敏感性、特異性均大於99%。Light標準具體如下：符合以下一個或一個以上標準的為滲出液：

①胸液蛋白與血清蛋白的比值大於0.5；

②胸液LDH與血清LDH的比值大於0.6；

③胸液LDH大於正常血清LDH的2/3上限。

Light標準存在的最主要問題是部分CHF導致的漏出液，也可能符合滲出液標準。因此，CHF導致的胸液，如符合滲出液標準，應同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清與胸液白蛋白差值大於1.2g/dl，仍考慮為漏出液。