兒童過敏性哮喘

兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome）是近年來提出的新的醫學診斷名稱，是指同時發生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏（過敏性鼻炎）和下呼吸道的過敏性癥狀（哮喘），兩者往往同時並存。早在上世紀60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯繫。流行病學調查證實，過敏性鼻炎患者中哮喘發病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病發病率約為2-5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發病率則可高達20-40%，甚至有人認為60%過敏性鼻炎可能發展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結構和生理功能上的連續性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關係。由此早有學者提出了“聯合呼吸道”(United airways)、“過敏性鼻支氣管炎”和“全氣道炎症綜合症”等概念，認為上下呼吸道疾病需要聯合診斷和聯合治療。更有學者提出了過敏綜合症（Atopic syndrome）的概念，認為應該從全身角度進行治療。目前世界變態反應組織（WAO）及Allergy&Clinical Immunology International雜誌和International Archives of Allergy and Immunology雜誌正式提出採用小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷術語。

由於過敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型變態反應，兩者在病因、免疫學和發病機制等方面均非常相似，因此兩者的診斷手段和治療方法有許多相似之處，藉助小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症這一新的診斷名稱對兩病進行聯合診斷和聯合治療，可同時提高兩病的診斷準確率和減少藥物的重複使用，從而大大減少了誤診率和提高了臨床療效。

1、常有噴嚏、流鼻水、鼻癢（過敏性鼻炎）、喉癢、咳嗽（過敏性咳嗽）等先兆癥狀。

2、可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。

3、多次屢發的呼吸困難，伴喘鳴音以夜間為重。

4、發作時，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過清音。

5、哮喘發作時出現嚴重的呼吸困難，在合理應用擬交感神經藥物和茶鹼類藥物仍不見緩解者，稱為哮喘持續狀態。可出現明顯缺氧和二氧化碳瀦留。可見出汗、青紫、面色蒼白，甚至神志不清。哮喘持續狀態死亡率高。

6、晚期病者，可有肺氣腫和肺功能不全。

初期時會出現打噴嚏、流鼻涕、咳嗽、胸悶等癥狀，因為此病的初期癥狀很像感冒，因此很多人往往忽視了它而導致病情的加重，因此如果一直不見好轉就要多加註意了。

氣喘或呼吸困難：呼吸困難是哮喘的主要癥狀，即使在安靜狀態下，患者也會感到氣不夠用，一口氣接一口氣地呼吸，不間斷地出現呼吸困難的表現。

除了初中期的癥狀外。患者還會伴有哮鳴音（患者在呼吸時出現高調呼吸音，這是氣流由肺臟經過因炎症而變得狹窄的呼吸道時所產生的聲音），有些患者會有嘔吐現象的發生，而且嚴重的還會導致大小便失禁，這是很嚴重的，嚴重影響著患者的生活，嚴重哮喘持續發作時，可能有頭痛、頭昏、焦虛、神志模糊、嗜睡、昏迷等神經、精神癥狀。

1、預防呼吸道污染：呼吸道病毒反覆污染所激起的氣道炎症是引起哮喘病患者反覆發生的重要原因之一。尤其是導致嬰幼兒哮喘和幼兒哮喘的強烈致病因素。要注意療養免疫力，預防呼吸道污染是十分重要的。

2、注意室內環境：注意不要養狗貓等寵物、不要用地毯，保持通風注意室內空氣流通。

3、注意飲食：小兒哮喘的飲食應注意，進食不要過咸、不要過甜、不要過膩、不要過激。（如冷、辛、辣、熱等），不要進食過敏的食物。（如魚腥蝦蟹，牛奶、桃子等），不要吃得太飽。

4、注意天氣變換：嚴寒時及時給小兒添加衣物，預防受到風寒，格外要注意頸部的保暖，最好給孩子穿純棉織品。冷空氣、空氣濕度的變換、氣壓的高低都可激起幼兒哮喘的發生。

5、注意預防過敏原：如塵蟎、黴菌和花粉等、煙霧或化學氣息。（如幼兒積木、布娃娃、橡皮泥、香水、裝修質料氣息等等）。

徠6、注意預防適度運動和適度換氣：運動激起哮喘和咳嗽很常見，哮喘兒的大笑、大哭大鬧導致換氣適度也會屢屢激發哮喘癥狀。

無論從解剖學還是生理學來看，鼻腔與支氣管及肺的關係非常密切。呼吸道是指從鼻孔開始至呼吸性細支氣管，其表面覆蓋纖毛上皮組織。上、下呼吸道在功能上是相互關聯的，刺激鼻黏膜（如鼻黏膜激發試驗）可引起氣道反應性的改變。過敏性鼻炎患者的鼻內炎性分泌物可以經鼻后孔和咽部流入或吸入肺內，稱為鼻后滴漏綜合症。特別是仰卧位睡眠時鼻內炎性分泌物不知覺地流入氣道，極可能是過敏性鼻炎發展為哮喘病（特別是夜間哮喘）的重要原因。呼吸方式的改變也是導致過敏性鼻炎和哮喘病關係密切的因素之一，由於鼻粘膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的瀦留可導致鼻塞，使患者被迫從以鼻呼吸為主轉變為以口呼吸為主，這樣過敏原可以避開鼻黏膜屏障而直接進入下呼吸道而引發哮喘。

然而，上呼吸道和下呼吸道是有差異的。在上呼吸道，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉導致的；而在下呼吸道，支氣管通氣功能障礙則主要是由支氣管的環狀平滑肌收縮和氣道黏膜炎症水腫共同引起。在氣流吸入的物理機制方面，上呼吸道的物理過濾功能，共鳴作用，散熱和濕潤功能，可使大於5-6微米的吸入顆粒阻擋在鼻腔，並使吸入支氣管的空氣保持濕潤且接近37℃。上呼吸道物理功能的失調可導致下呼吸道穩態變化。該哮喘病人因用口過度換氣，吸入高流量的冷空氣，可降低FEV1並增加氣道通氣阻力。

小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道的免疫學和病理學改變分別是發生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎症。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎症在發病誘因、遺傳學改變、局部的病理學改變、機體免疫功能異常和發病機制等方面均非常相似。如鼻黏膜過敏性炎症和哮喘的支氣管炎症通常由相同過敏原引起，其發病機制均與Ⅰ型變態反應有關，病理學均是以呼吸道嗜酸性粒細胞增高為特徵的過敏性炎症。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症患者對過敏原的易感性，即特應症（atopy）是哮喘病發病的主要因素，而體現哮喘病患者特應症的主要指標是體內的總IgE和特異性IgE水平增高。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上呼吸道或下呼吸道過敏性炎症的發生髮展與過敏性體質患者接觸特異性過敏原的種類和濃度有關。季節性過敏原，如草或樹木花粉可引起間歇性癥狀，即間歇性/季節性過敏性鼻結膜炎和/或哮喘。而常年存在的過敏原，如屋塵蟎、黴菌和動物皮毛則更易引起哮喘和/或鼻炎的持續癥狀。在某種程度上，過敏原的致敏性與過敏原的顆粒大小有關，因為花粉通常直徑約5微米大小，非常容易被上呼吸道的屏障所過濾，所以花粉過敏以上呼吸道癥狀為主，當患者出現鼻塞而改用口腔呼吸時，由於避開了上呼吸道的濾過功能，因此就可導致下呼吸道的癥狀。由於屋塵蟎、黴菌孢子和寵物過敏原較小（直徑約1微米）因此容易進入下呼吸道而誘發哮喘。

鼻和支氣管粘膜的炎症在過敏性鼻炎和哮喘的發病機理中起關鍵性的作用。雖然在過敏性鼻炎和哮喘中存在著不同的炎症指標，但免疫病理學已經證實在上、下呼吸道的慢性過敏性炎症是相似的，有著相似種類的炎症細胞滲出如嗜酸性粒細胞、Th2細胞、肥大/嗜鹼細胞以及IgE的參與，參與的細胞因子也是相似的，如IL-4、IL-5、IL-13、RANTES、GM-CSF和多種炎性介質等。

對吸入過敏原后的全身免疫學反應，過敏性鼻炎和哮喘是一致的：①過敏原可促進T淋巴細胞向Th2細胞轉化，T淋巴細胞在啟動和調節氣道炎症反應中起主導作用，T細胞通過合成和釋放細胞因子導致炎症細胞聚集到氣道並活化，從而發揮其效應功能；②細胞因子種類和數量發生改變，如IL-4、IL-5、IL-13產生增多和γ-干擾素合成減少；③可使體內IgE水平增高，和其他過敏性疾病一樣，體內總IgE水平和特異性IgE水平增高是小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的主要特徵和重要診斷指標，IgE水平的高低和特應症的嚴重程度呈正相關；④可使外周血嗜酸粒細胞和組織肥大細胞/嗜鹼細胞增多。

在上述免疫學變化的基礎上，與IgE結合的肥大細胞和嗜酸細胞，在接觸過敏原后被激活，釋放組織胺、白三烯和其他介質。這種反應在上呼吸道可引起速發性的鼻部刺激癥狀，如由神經介導的打噴嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速發癥狀是支氣管痙攣和氣道炎症損傷，引起咳嗽，痰多和喘息等。

目前有關小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的研究焦點是局部發病機制，例如呼吸道局部IgE的合成機制和選擇性T細胞的分化機制。這些局部機制決定著吸入過敏原后的炎症反應是在上呼吸道還是在下呼吸道表達。研究發現上皮細胞的脫落在支氣管比在鼻腔更加明顯。大多數哮喘患者在電鏡下證實有氣道重塑，但是鼻炎患者可以沒有這麼明顯的變化而保持鼻黏膜的完整性。為什麼鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人則不能，其原因可能是鼻黏膜上皮細胞可以合成和釋放具有關鍵作用的抗炎物質的能力，這些抗炎物質可抑制嗜酸性粒細胞引起的炎症損傷。

Marchand等對合併鼻炎的哮喘患者研究中發現，鼻粘膜和支氣管粘膜的病理改變有許多相似之處，均有大量的嗜酸性細胞浸潤、淋巴細胞增多、杯狀細胞增生、上皮下微循環豐富和血漿的大量滲出。現代醫學證實，過敏性鼻炎的上呼吸道過敏性炎症可向下呼吸道逐漸蔓延，並可相繼發生過敏性咽炎、過敏性支氣管炎和哮喘病，形成了全呼吸道過敏現象。由於小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的上、下呼吸道同為過敏性炎症，僅僅是病變部位有所差異，加上解剖的連續性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道過敏性炎症實際上是過敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。加之鼻與支氣管之間相互存在著神經反射，如鼻-支氣管反射(人或動物的鼻粘膜受到機械刺激時，可影響呼吸節律並使氣道平滑肌緊張和腺體分泌增加，此現象稱為鼻-支氣管反射)等。根據以上原因，臨床上提出了小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的新概念。

小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷和治療應該分別參考WHO在2001年制定的過敏性鼻炎的工作報告和在2002年制定的哮喘病創議。前者包括《過敏性鼻炎對哮喘的影響》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，簡稱ARIA）、《過敏性鼻炎的診斷和治療指南》和ARIA手冊；後者包括<<全球哮喘病防治創議>>(Global Initiative for Asthma，簡稱GINA)、《全球哮喘治療和預防策略——NHLBI/WHO會議工作報告》等文件。

小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷即是過敏性鼻炎和哮喘病的聯合診斷。所有過敏性鼻炎和/或鼻竇炎患者均應該通過仔細詢問病史、癥狀和體征來判斷有無合併下呼吸道癥狀，懷疑者應進行氣道反應性測定或支氣管擴張試驗來判斷是否同時伴有哮喘。對於暫時無喘息癥狀的過敏性鼻炎患者應通過非特異性或特異性氣道反應性測定進行評估；有喘息癥狀的可疑患者可進行支氣管擴張試驗。對於以哮喘為主要表現的患者也應該詢問有無間歇或持續的鼻部癥狀，同時應進行鼻鏡檢查，必要時做特異性鼻粘膜激發試驗進行判別。小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和免疫學檢查等。

（1）典型的過敏病史（包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史）和典型的臨床癥狀。

（2）臨床癥狀：的主要表現為上、下呼吸道的過敏癥狀，包括鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等癥狀。這些癥狀可突然發作，也可自行緩解或經治療后較快消失。鼻部癥狀往往在早晨加劇，而哮喘往往在夜間加重。某些患者往往還伴有過敏性結膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。

（3）特異性免疫試驗

隨著過敏原的標準化，為大多數吸入性過敏原提供了令人滿意的診斷性試劑，使變態反應性疾病的診斷水平大為提高。

包括過敏原皮膚點刺試驗、血清過敏原特異性IgE測定、過敏原鼻黏膜或支氣管激發試驗以及生物共振過敏原檢測等方法。這些特異性免疫試驗不僅為小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的診斷提供佐證，對判斷患者的過敏原種類和對過敏原的過敏程度也有幫助。因此，所有懷疑小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症患者在有條件時均應檢查特異性免疫診斷試驗。

根據ARIA，過敏性鼻炎應按照發病的持續時間分為間歇性和持續性；按照癥狀是否對生活質量造成影響，分為輕度和中重度；並根據主要癥狀分為噴嚏流涕型和鼻塞型。根據GINA，哮喘病按照病情將哮喘病分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）；急性發作期分為輕、中、重和危重四度；慢性期分為間歇發作、輕度持續、中度持續和重度持續。

隨著小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症這一概念的提出，通常將小兒過敏性鼻炎哮喘綜合症的病情分為三個階段：①單純過敏性鼻炎，不伴氣道高反應性也無哮喘；②過敏性鼻炎伴有氣道高反應性，但無哮喘癥狀；③過敏性鼻炎伴有哮喘和氣道高反應性。其實過敏性鼻炎能否發展為哮喘病，與接觸過敏原的數量和濃度有密切關係。

1、咳嗽持續發生或者反覆發作一個月以上，常在夜間發生或清晨發作性咳嗽，運動后加重，痰少；

2、化驗或者其他檢查表明沒有明顯的感染徵象或者經過長期的抗生素治療無效；

3、用支氣管擴張劑可以使發作減輕；

4、有個人過敏史即伴有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史，也可以查出家族過敏史；

5、運動、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發哮喘發作；

6、哮喘有季節性，多見於春、秋兩季且反覆發作；

7、胸部X線片顯示正常或者肺紋理增加但無其他器質性改變。

符合以上特點的患兒應當確診為咳嗽變異性哮喘，並按哮喘的防治原則加以預防和給予治療。