繼發性腎上腺功能不足

臨床表現

慢性腎上腺皮質功能減退症的臨床表現是由於皮質醇及醛固酮缺乏所致。

(一)軟弱無力

為早期主要癥狀，乏力程度與病情輕重呈正比，嚴重時可達到無力翻身或伸手取物，也可見嚴重的肌肉痙攣，特別是腿部，這些肌肉病變可能與神經-肌肉終板處鈉和鉀平衡失調有關。

(二)體重減輕

由於皮質醇缺乏引起胃腸道功能紊亂如食欲不振，噁心嘔吐，腹脹腹瀉，脂肪儲存減少及肌肉消耗等因素可導致體重減輕，進行性較大幅度減輕預示腎上腺皮質危象可能。

(三)色素沉著

由於皮質醇缺乏以後對垂體ACTH，黑素細胞刺激素(MSH)，促脂素(LPH)的反饋抑制作用減弱，使這些激素分泌增多，且ACTH及LPH又分別包含α與β-MSH結構，故皮膚，粘膜處色素沉著，摩擦處，掌紋，乳暈，疤痕等處尤為明顯，色素沉著是鑒別原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退的主要依據之一，色素突然加深可能預示病情惡化。

(四)心血管癥狀

由於對兒茶酚胺的升壓反應減弱，導致血壓降低，以直立性低血壓最為常見，X線示心影縮小，心電圖示低電壓，P-R與Q-T間期延長，患者常有頭暈，眼花，直立性昏厥。

(五)低血糖

患者對內，外源性胰島素的敏感性增高，在飢餓，胃腸道功能紊亂，感染等情況下容易發生低血糖。

(六)神經系統癥狀如淡漠，嗜睡甚至精神障礙。

(七)對感染，外傷等各種應激的抵抗力降低，易誘發腎上腺危象，對麻醉劑，安眠鎮靜劑及降血糖藥物等均極為敏感，少量即可引起昏迷。

(八)性功能紊亂

男女患者都可有性功能減退，女性腎上腺源雄激素對維持性毛及性慾有關，因此女性腋毛，陰毛稀少或脫落，月經失調或閉經，性慾減退，如系自身免疫性病因，還可能有卵巢，睾丸功能過早衰竭。

診斷

測定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過替可克肽5~250μg靜脈給予.30分鐘后，血漿皮質醇應該>20μg/dl(>552nmol/L),垂體腫塊或垂體萎縮有力提示繼發性腎上腺皮質功能不足.

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治療

宣教

應使患者充分了解疾病的性質，認識應終身使用腎上腺皮質激素替代治療，一旦診斷明確即應摸索並得到適當的基礎量，且在應激情況下可就診或根據自身實際情況適當增加劑量。

基礎治療

慢性腎上腺皮質功能減退症需長期替代治療。替代療法的劑量應個別化，因為與個人的體重、體表面積、勞動強度、腸道對激素的吸收程度、病情程度、激素和血漿蛋白結合狀態等有關。替代治療應首選氫皮質素或皮質素，一般每日一片，分次口服，上午需要量較大。有糖尿病、潰瘍或精神病患者宜減量。兒童患者調節劑量時應尤其注意，用量不足容易導致腎上腺危象，用量過大可引起發育遲緩。尤其禁用地塞米松，其抑制線性生長是氫皮質素的80倍。

氫皮質素有一定的瀦鈉作用，但在100～200mg/24h時才發揮最大的理鹽皮質類固醇作用，因此低於此劑量的長期替代療法時須加用食鹽或理鹽皮質類固醇。當鈉攝入不足或排出量增加時，如夏天出汗過多不能保持鈉的平衡，則須補充鈉或應用瀦鈉激素，攝入量應充分。

瀦鈉激素有9α-氟氫皮質素、醋酸脫氧皮質酮及長效的三甲基醋酸脫氧皮質酮等。9α-氟氫皮質素最為方便與價廉，常用劑量為0.05～0.2mg/24h。醋酸脫氧皮質酮油劑，每日或隔日肌注2.5～5mg。三甲基醋酸脫氧皮質酮，每月肌注一次，每次50～100mg。此三種製劑之間的劑量比較為每日口服9α-氟氫皮質素0.2mg，相當於每日肌注醋酸脫氧皮質酮5mg或每月肌注三甲基醋酸脫氧皮質酮125mg。

應激時治療

較輕應激如感冒、拔牙等時，每日可外加氫皮質素40mg左右，待應激過後，逐漸減至維持量。有消化功能紊亂時每日至少增加氫皮質素40mg，並改用靜脈滴注。較重感染或大手術時，處理同急性腎上腺危象。大手術之前、手術中及手術后都必須應用充分劑量的皮質激素。

腎上腺危象的治療

詳見急性腎上腺皮質功能減退。

病因治療

如有活動性結核患者應積極抗癆治療，生理替代量的氫皮質素不影響對結核的控制，個別患者可獲痊癒。

自身免疫性疾病應檢查有無其他腺體功能減退的可能，如有，則應對合併存在的諸如甲狀旁腺功能減退、自身免疫性甲狀腺疾病或糖尿病等作相應治療。

在自身免疫性多內分泌腺病綜合征治療時，如伴發甲狀腺功能減退，為避免甲狀腺激素加重腎上腺皮質功能減退或導致危象，應先予腎上腺皮質激素，直至適當的維持劑量。如合併糖尿病，多屬胰島素依賴型，需胰島素治療，但較易出現低血糖反應。反之，如腎上腺皮質激素用量過大，又可導致糖尿病惡化，甚至酮症酸中毒等，治療時須慎重。伴有黴菌感染時，可採用轉移因子與兩性黴素聯合治療。;

;預后：注意休息防止過度勞累預防感染或腎上腺危象的發生。

預防：教育患者了解本病的性質，堅持終身激素替代治療，包括長期生理劑量的替代和短期的應激替代治療平時採用補充適當的基礎量生理需要量；如發生併發症或實施手術等應激狀態時為防止危象，必須增量3～5倍或更高的量劑。教育患者隨身攜帶疾病卡片，註明聯繫人及地址，以方便及時救治。

積極治療原發病，是本病預防保健的關鍵。

繼發性腎上腺皮質功能減退症

(一)促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)不足。

(二)垂體功能不足：產後垂體壞死(希恩綜合征)，垂體腫瘤，切除術后或發育不全，選擇性ACTH不足等。

(三)糖皮質類固醇或其他類固醇藥物血濃度長期升高，引起下丘腦和垂體抑制。

1，功能性腎上腺腫瘤切除后。

2，醫源性皮質類固醇應用過度。

3，口服避孕藥或免疫抑製劑應用。

4，長期ACTH治療。

繼發性腎上腺皮質功能不足主要與原發性腎上腺皮質功能不足相區別：大多數繼發性腎上腺皮質功能不足是由於垂體破壞所致，因而蝶鞍CT或MRI有助於排除腫瘤和萎縮。空鞍綜合征不總是伴有垂體功能不足，當垂體陰影發生改變，必須進行功能試驗。原發性腎上腺疾病病人，血漿ACTH水平增高(≥50pg/ml).垂體衰竭或單一ACTH缺乏病人ACTH水平低。假如不能測定ACTH,應作甲吡酮試驗。由於甲吡酮阻滯了皮質醇前體11羥化，血漿皮質醇降低。正常人皮質醇降低興奮ACTH分泌，導致皮質醇前體合成增加，尤其是11-脫氧皮質醇(化合物S),作為代謝產物排泄在尿中(四氫-S).最好和最簡單的方法是半夜口服甲吡酮30mg/kg,同時進食少量食物避免胃刺激。次晨8點鐘血漿皮質醇應＜10μg/dl(＜276nmol/L),11-脫氧皮質醇應介於7~22μg/dl(0.2~0.6μmol/L).對甲吡酮無反應病人必須再作替可克肽試驗。原發性腎上腺皮質功能減低病人兩種化合物均低，對替可克肽無反應。垂體功能減退病人對人工合成ACTH有反應，對甲吡酮無反應。有必要在試驗前3天對病人肌內注射長效ACTH20u,每日2次，防止垂體衰竭病人發生腎上腺萎縮。對甲吡酮反應不足，但有肯定反應，則需要作這一準備.

實驗室檢查

(一)血常規檢查

可有輕度正細胞正色素性貧血，偶有大細胞性或惡性貧血，分類示中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，嗜酸細胞明顯增多，有時由於治療前有脫水，血容量低下的原因，血色素可正常。

(二)電解質

一般有血鈉，血鉀比值降低，而低鈉，高鉀並不多見，至危象時才出現明顯的低鈉和高鉀。

(三)糖代謝紊亂

多數患者空腹血糖低於正常，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)可呈低平曲線，大部分患者餐后3小時血糖低於正常，說明對內源性胰島素所致的低血糖不能作出反應。

(四)排泄水負荷試驗

單純水試驗，90%的患者每分鐘排泄量低於10ml，50%的患者低於5ml，重複行皮質素水試驗時，可以得到糾正，此方法簡單易行，診斷價值大，但試驗前應先測血鈉，血鈉下降者易致水中毒，不宜進行。

(五)尿17-羥與17-酮類固醇排泄量

尿17-羥皮質類固醇正常值為5.5～28umol/24h(2～10mg/24h)，尿17-酮類固醇正常值女性為14～52umol/24h(4～15mg/24h),男性為22～88umol/24h(7～25mg/24h)，大部分腎上腺皮質功能減退患者低於正常。

(六)血漿皮質醇

血漿皮質醇呈脈衝式分泌並具有明顯的晝夜節律變化，夜間入睡后1小時至午夜血濃度最低，清晨開始上升，正常值：上午8時220～660nmol/L(8～24ug/dl)，下午4時50～410nmol/L(2～15ug/dl)，午夜小於140nmol/L(小於5ug/dl)，多數腎上腺皮質功能減退患者低於正常，晝夜節律消失。

(七)ACTH測定

本病患者血漿基礎ACTH測定明顯增高，超過55pmol/L(250pg/ml)，多介於88～440pmol/L(400～2000pg/ml)，正常人則低於11pmol/L(50pg/ml)，但少數其他疾病患者由於應激作用，血漿ACTH水平也可高達132pmol/L(600pg/ml)。

(八)ACTH興奮試驗

ACTH興奮試驗最具有診斷價值，無論基礎的尿遊離皮質醇排泄量或血皮質醇原為降低，接近正常或正常，經ACTH興奮都無明顯增多，部分患者反而較前降低，甚至降至零。

本試驗常用方法為靜脈滴注ACTH 25u，以均衡速度維持滴注8小時，如臨床高度懷疑本病，應在試驗前服用地塞米松1mg，既不影響測定，又可以預防危象發生。

為鑒別原發性或繼發性腎上腺皮質功能減退，需用3天法ACTH興奮試驗，也可用人工合成的ACTH 24肽25ug靜脈注射，注射前及注射后30分鐘測定血漿皮質醇，或者肌肉注射相同劑量前及注射后60分鐘測定血漿皮質醇，正常人血漿皮質醇可增加276～552nmol/L(10～20ug/dl)。

(九)影像檢查

影像檢查在結核性患者中有較高價值，X線腎區平片可有以下徵象：腎上腺密度均勻增高，呈細顆粒狀，伴有粗顆粒狀腎上腺鈣化。

腎上腺結核在B超及CT檢查時較易顯示，CT檢查時可見圓形或橢圓形陰影，為非均質性低密度影，且可見顆粒狀鈣化陰影。

常血清電解質水平包括低鈉(＜130mEq/L),高鉀(＞5mEq/L),低HCO3 - (15~20mEq/L)和高BUN與特徵性臨床表現一起提示艾迪生病(表9-1).血漿腎素活性和ACTH水平增加。當腎上腺衰竭是由於垂體ACTH產生不足，電解質水平一般正常.

腎上腺功能不足試驗替可克肽(cosyntropin,人工合成24肽促皮質素)5~25μg靜脈推注。注射前正常血漿皮質醇介於5~25μg/dl(138~690nmol/L),在30~90分鐘加倍，伴隨最低值是20μg/dl(552nmol/L).艾迪生病在低或正常值，興奮后不再升高.

併發症包括高熱，精神反應和感染，低血糖和昏迷也可隨至出現.