選擇性動脈造影

選擇性動脈造影

選擇性動脈造影,是冠狀動脈造影導管選擇性插入冠狀動脈開口,注射造影劑顯示冠狀動脈解剖走行及病變。

適應證


1.臨床懷疑冠心病者,為明確診斷。
2.臨床診斷冠心病者,根據造影結果選擇治療方式(如介入治療、冠狀動脈旁
路移植術或藥物治療)。
3.急性心肌梗死,須急診介入治療或外科手術治療者。
4.血管重建術后療效隨訪。
5.心臟外科手術前,了解冠狀動脈情況。
6.特殊職業者。

禁忌證


1.除了精神正常、有行為和責任能力的患者拒絕該項檢查及拒絕簽署知情同
意書外,無絕對禁總證。
2.相對禁忌證主要有以下幾種。
(2)未控制的嚴重心律失常;
(3)未控制的嚴重電解質紊亂或洋地黃中毒;
(4)未控制的高血壓;
(5)急性腦卒中;
(6)併發感染性疾病或其他未控制的全身性疾病;
(8)主動脈瓣心內膜炎;
(9)活動性出血或嚴重出血傾向;
(10)正在口服抗凝葯(如華法林)者;
(11)急性心肌梗死無上述適應證者;
(12)嚴重碘造影劑過敏;
(13)嚴重腎功能衰竭和(或)無尿,除非已準備透析治療清除造影劑和體內過
多的液體,否則不宜進行造影。

操作程序


1.術前準備
(1)向患者說明術中需與醫生配合的事項,向家屬解釋術中可能出現的併發
症,簽署手術同意書。
(2)藥物:消毒用碘伏,1%利多卡因,肝素鹽水,造影劑及搶救藥品
(3)動脈穿刺針和擴張器鞘管套裝,左冠狀動脈造影導管和右冠狀動脈造影導
管,常用Judkins、Amplatz型導管及共用型導管等,指引導絲。
(4)三聯三通板,壓力套裝,注射器。
(5)心電監護儀除顫器,臨時起搏系統,氣管插管,輔助通氣設備。
2.手術方法
(1)血管入路:可採用股動脈橈動脈肱動脈等入路。
(2)Seldinger法經皮穿刺動脈並置入動脈鞘管,酌情給予肝素2000~3000
U,高凝狀態或操作時闖延長(超過lh),可追加肝素。經常抽吸動脈鞘側管,觀察
有無血栓阻塞。
(3)在X線透視下和導引鋼絲引導下將導管送至升主動脈中部,不要過深,以
免在不知情的狀態下進入冠狀動脈。導管到位后取出導絲,排除空氣,連接三聯三
通,觀察壓力曲線,確認壓力曲線顯示良好。
(4)通常先行左冠狀動脈造影,一般取正位或左前斜位,將左冠造影導管沿主
動脈壁向下滑行至左冠竇內,多數情況下導管前端會自動跳進左主幹內。這時應
先確認壓力曲線無異常變化,再注射少量造影劑確認導管的位置是否合適(避免過
深或導管尖端過度頂壁)。若未進入左冠脈,可輕微旋轉配合提送導管使之進入。
確認導管位置合適后,轉動C形臂,以多種體位造影觀察左冠狀動脈。常用體位
包括左前斜位、右前斜位、后前位及頭位、足位成角投照。
(5)右冠狀動脈造影通常取左前斜位。將右冠狀動脈造影導管沿主動脈壁向
下送至右冠狀竇內,順鐘向旋轉導管,觀察壓力及導管跳動,結合注射造影劑以判
斷導管是否進入右冠狀動脈匿。確認導管位置合適后,轉動C形臂,以多種體位
造影觀察右冠脈。常用體位包括左前斜位及右前斜位。
(6)檢查結束后,拔出動脈鞘管,局部壓迫止血,通常需要壓迫15~25min,加
壓包紮。可酌情使用血管閉合裝置。
(7)經橈動脈行左冠狀動脈造影可以選擇Juakins左(JL)或Amplatz左型導
管(AL)。AL比較容易操縱,可以在導絲的引導下進入左冠竇內,邊逆鐘向轉動
導管,邊推送導管,使之接近左冠狀動脈口,然後順時針扭動導管,一般情況下導管
會自動跳入左冠狀動脈口。如果過深,可以再逆時針轉動使導管頭從左主幹內后
退。右冠狀動脈造影可以選用多用途導管,Judkins右(AR)或AL導管。AL導管
也可以在做完左冠狀動脈後轉過來做右冠狀動脈,一根導管做兩個冠狀動脈,不用
交換導管。近年來專門設計的左右冠狀動脈共用型導管,也廣泛應用,用一根導管
完成左、右冠狀動脈造影。
3.術后處理
(1)對局部壓迫止血的患者,穿刺側肢體制動10--—24h,沙袋壓迫6h。24h
內嚴密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環狀況。
(2)鼓勵患者飲水或予以靜脈補液,促進造影劑排泄。注意糾正電解質紊亂。
4.併發症及處理
(1)心律失常:常見有心動過緩、房室傳導阻滯、室性早搏等,與冠狀動脈內注
射造影劑有關,多為一過性,可囑患者咳嗽,以加快心律恢復。少數緩慢性心律失
常患者須用阿托品,甚至起搏治療。嚴重的心律失常包括室性心動過速、心室顫
動,多與導管嵌頓冠狀動脈有關。應儘快調整導管位置或撤出導管,經上述處理不
能終止的嚴重心律失常應使用藥物或立即電復律治療除顫
(2)急性肺水腫或心力衰竭加重:應終止檢查並立即搶救。
(3)猝死:猝死通常與左主幹急性閉塞有關,應盡量避免導管操作嵌入或損傷
左主幹,一旦發生,應在心肺復甦的同時進行緊急血管重建治療。
(4)心肌梗死:心肌梗死主要是因為血栓或斑塊脫落入冠狀動脈或導管損傷冠
脈,阻塞較大的冠狀動脈或分支所致。也可發生於冠狀動脈嚴重狹窄的患者。根
據阻塞的血管不同及臨床表現,考慮保守或緊急皿管重建治療。
(5)栓塞:包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據栓塞的程度和部
位不同,其後果有差異,最嚴重的栓塞是腦動脈栓塞和冠狀動脈栓塞。為預防其發
生,應注意將導管內及三聯三通和接頭處的氣泡全部排盡;操作應盡量輕柔,嚴格
按照規範,對於高危患者應充分抗凝。一旦發生,可根據具體情況相應處理。
(6)冠狀動脈夾層,較易發生在右冠狀動脈。
(8)導管打結及導管、導絲斷裂:避免過度轉動和推送導管,為預防導管打結應
X光透視下推送導管。導管、導絲斷裂時,根據具體情況酌情採取相應措施,盡
量減少所造成的損害。
(9)心肌穿孔:應立即終止手術。有心臟壓塞時,進行心包穿刺抽液或心包引
流,密切觀察血壓及心影變化。若破損較大、出血不止,應緊急外科手術修補。
(10)與造影劑有關的併發症如過敏反應、心力衰竭及造影劑腎病:盡量使用非
離子型造影劑,並盡量減少造影劑用量。發生造影劑過敏者給予苯海拉明,對嚴重
過敏反應者還應使用腎上腺素、H2受體拮抗劑如西咪替丁、激素如地塞米松或氫
化可的松治療,必要時給予呼吸循環支持。對於過敏高危患者術前給予抗過敏葯
物(糖皮質激素、苯海拉明等),腎功能不全者酌情補液,對肺水腫和腎功能衰竭者
可給予利尿劑。
(11)與血管穿刺有關的併發症:出血、血腫、感染和血栓。應熟悉穿刺局部的解
剖結構,正確選擇穿刺部位,盡量避免穿刺時的血管損傷,同時注意穿刺部位的消
毒和無菌技術操作。

結果判斷


1.結果判斷
(1)通常認為主要冠狀動脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲備,
為有臨床意義的病變。LAD、LCX和RCA病變狹窄≥70%、左主幹病變狹窄≥
50%被歸為嚴重病變。
(2)根據病變的狹窄程度、部位、長度、成角、偏心、鈣化、潰瘍、血栓、擴張性病
變或動脈瘤、分支受累以及病變近段血管彎曲度確定病變類型。
(3)根據病變的數量和分佈確定CAD嚴重的程度。

臨床意義


①確定診斷;②指導治療;③評價療效。

注意事項


選擇性冠狀動脈造影風險相對較高,應嚴格掌握適應證,做好術前準備,規範
操作過程,做好術后處理。