選擇性動脈造影

1．臨床懷疑冠心病者，為明確診斷。

2．臨床診斷冠心病者，根據造影結果選擇治療方式（如介入治療、冠狀動脈旁

路移植術或藥物治療）。

3．急性心肌梗死，須急診介入治療或外科手術治療者。

4．血管重建術后療效隨訪。

5．心臟外科手術前，了解冠狀動脈情況。

6．特殊職業者。

1．除了精神正常、有行為和責任能力的患者拒絕該項檢查及拒絕簽署知情同

意書外，無絕對禁總證。

2．相對禁忌證主要有以下幾種。

(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；

(2)未控制的嚴重心律失常；

(3)未控制的嚴重電解質紊亂或洋地黃中毒；

(4)未控制的高血壓；

(5)急性腦卒中；

(6)併發感染性疾病或其他未控制的全身性疾病；

(7)急性心肌炎；

(8)主動脈瓣心內膜炎；

(9)活動性出血或嚴重出血傾向；

（10）正在口服抗凝葯(如華法林)者；

(11)急性心肌梗死無上述適應證者；

(12)嚴重碘造影劑過敏；

(13)嚴重腎功能衰竭和（或）無尿，除非已準備透析治療清除造影劑和體內過

多的液體，否則不宜進行造影。

1．術前準備

(1)向患者說明術中需與醫生配合的事項，向家屬解釋術中可能出現的併發

症，簽署手術同意書。

(2)藥物：消毒用碘伏，1%利多卡因，肝素鹽水，造影劑及搶救藥品。

(3)動脈穿刺針和擴張器鞘管套裝，左冠狀動脈造影導管和右冠狀動脈造影導

管，常用Judkins、Amplatz型導管及共用型導管等，指引導絲。

(4)三聯三通板，壓力套裝，注射器。

(5)心電監護儀，除顫器，臨時起搏系統，氣管插管，輔助通氣設備。

2．手術方法

(1)血管入路：可採用股動脈、橈動脈或肱動脈等入路。

(2)Seldinger法經皮穿刺動脈並置入動脈鞘管，酌情給予肝素2000～3000

U，高凝狀態或操作時闖延長（超過lh），可追加肝素。經常抽吸動脈鞘側管，觀察

有無血栓阻塞。

(3)在X線透視下和導引鋼絲引導下將導管送至升主動脈中部，不要過深，以

免在不知情的狀態下進入冠狀動脈。導管到位后取出導絲，排除空氣，連接三聯三

通，觀察壓力曲線，確認壓力曲線顯示良好。

(4)通常先行左冠狀動脈造影，一般取正位或左前斜位，將左冠造影導管沿主

動脈壁向下滑行至左冠竇內，多數情況下導管前端會自動跳進左主幹內。這時應

先確認壓力曲線無異常變化，再注射少量造影劑確認導管的位置是否合適（避免過

深或導管尖端過度頂壁）。若未進入左冠脈，可輕微旋轉配合提送導管使之進入。

確認導管位置合適后，轉動C形臂，以多種體位造影觀察左冠狀動脈。常用體位

包括左前斜位、右前斜位、后前位及頭位、足位成角投照。

(5)右冠狀動脈造影通常取左前斜位。將右冠狀動脈造影導管沿主動脈壁向

下送至右冠狀竇內，順鐘向旋轉導管，觀察壓力及導管跳動，結合注射造影劑以判

斷導管是否進入右冠狀動脈匿。確認導管位置合適后，轉動C形臂，以多種體位

造影觀察右冠脈。常用體位包括左前斜位及右前斜位。

(6)檢查結束后，拔出動脈鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫15～25min，加

壓包紮。可酌情使用血管閉合裝置。

(7)經橈動脈行左冠狀動脈造影可以選擇Juakins左(JL)或Amplatz左型導

管（AL）。AL比較容易操縱，可以在導絲的引導下進入左冠竇內，邊逆鐘向轉動

導管，邊推送導管，使之接近左冠狀動脈口，然後順時針扭動導管，一般情況下導管

會自動跳入左冠狀動脈口。如果過深，可以再逆時針轉動使導管頭從左主幹內后

退。右冠狀動脈造影可以選用多用途導管，Judkins右(AR)或AL導管。AL導管

也可以在做完左冠狀動脈後轉過來做右冠狀動脈，一根導管做兩個冠狀動脈，不用

交換導管。近年來專門設計的左右冠狀動脈共用型導管，也廣泛應用，用一根導管

完成左、右冠狀動脈造影。

3．術后處理

(1)對局部壓迫止血的患者，穿刺側肢體制動10--—24h，沙袋壓迫6h。24h

內嚴密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環狀況。

(2)鼓勵患者飲水或予以靜脈補液，促進造影劑排泄。注意糾正電解質紊亂。

4．併發症及處理

(1)心律失常：常見有心動過緩、房室傳導阻滯、室性早搏等，與冠狀動脈內注

射造影劑有關，多為一過性，可囑患者咳嗽，以加快心律恢復。少數緩慢性心律失

常患者須用阿托品，甚至起搏治療。嚴重的心律失常包括室性心動過速、心室顫

動，多與導管嵌頓冠狀動脈有關。應儘快調整導管位置或撤出導管，經上述處理不

能終止的嚴重心律失常應使用藥物或立即電復律治療除顫。

(2)急性肺水腫或心力衰竭加重：應終止檢查並立即搶救。

(3)猝死：猝死通常與左主幹急性閉塞有關，應盡量避免導管操作嵌入或損傷

左主幹，一旦發生，應在心肺復甦的同時進行緊急血管重建治療。

(4)心肌梗死：心肌梗死主要是因為血栓或斑塊脫落入冠狀動脈或導管損傷冠

脈，阻塞較大的冠狀動脈或分支所致。也可發生於冠狀動脈嚴重狹窄的患者。根

據阻塞的血管不同及臨床表現，考慮保守或緊急皿管重建治療。

(5)栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據栓塞的程度和部

位不同，其後果有差異，最嚴重的栓塞是腦動脈栓塞和冠狀動脈栓塞。為預防其發

生，應注意將導管內及三聯三通和接頭處的氣泡全部排盡；操作應盡量輕柔，嚴格

按照規範，對於高危患者應充分抗凝。一旦發生，可根據具體情況相應處理。

(6)冠狀動脈夾層，較易發生在右冠狀動脈。

(7)冠狀動脈痙攣。

(8)導管打結及導管、導絲斷裂：避免過度轉動和推送導管，為預防導管打結應

在X光透視下推送導管。導管、導絲斷裂時，根據具體情況酌情採取相應措施，盡

量減少所造成的損害。

(9)心肌穿孔：應立即終止手術。有心臟壓塞時，進行心包穿刺抽液或心包引

流，密切觀察血壓及心影變化。若破損較大、出血不止，應緊急外科手術修補。

(10)與造影劑有關的併發症如過敏反應、心力衰竭及造影劑腎病：盡量使用非

離子型造影劑，並盡量減少造影劑用量。發生造影劑過敏者給予苯海拉明，對嚴重

過敏反應者還應使用腎上腺素、H2受體拮抗劑如西咪替丁、激素如地塞米松或氫

化可的松治療，必要時給予呼吸循環支持。對於過敏高危患者術前給予抗過敏葯

物（糖皮質激素、苯海拉明等），腎功能不全者酌情補液，對肺水腫和腎功能衰竭者

可給予利尿劑。

(11)與血管穿刺有關的併發症：出血、血腫、感染和血栓。應熟悉穿刺局部的解

剖結構，正確選擇穿刺部位，盡量避免穿刺時的血管損傷，同時注意穿刺部位的消

毒和無菌技術操作。

1．結果判斷

(1)通常認為主要冠狀動脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲備，

為有臨床意義的病變。LAD、LCX和RCA病變狹窄≥70%、左主幹病變狹窄≥

50%被歸為嚴重病變。

(2)根據病變的狹窄程度、部位、長度、成角、偏心、鈣化、潰瘍、血栓、擴張性病

變或動脈瘤、分支受累以及病變近段血管彎曲度確定病變類型。

(3)根據病變的數量和分佈確定CAD嚴重的程度。

①確定診斷；②指導治療；③評價療效。

選擇性冠狀動脈造影風險相對較高，應嚴格掌握適應證，做好術前準備，規範

操作過程，做好術后處理。