瞼缺損

小如切跡狀，大至包括全部眼瞼。上瞼缺損，因角膜失去眼瞼保護，易併發角膜炎，輕則潰湯形成，重則穿孔，影響視力。下瞼缺損，主要癥狀為淚溢，結膜呈慢性炎症改變，分泌物多。

眼瞼分上下兩部分，分別稱上下瞼，其間為眼裂，眼裂邊緣部為瞼緣，厚約2mm，上下瞼交界處為內外眥。眼瞼組織分為前後兩葉，前葉由皮膚組織和肌層形成，後葉為瞼板和結膜，兩層之間為肌下疏鬆組織。上瞼皮膚細而薄，富於彈性，皮下組織血運豐富，易形成皺襞。眼瞼部閉合肌肉是眼輪匝肌；瞼板是眼瞼的支架，由極緻密結締組織構成，瞼板有前後面、內外端，遊離緣和附著緣。瞼板內外端分別借內外眥韌帶固定於內外眥水平眶緣上。

眼瞼缺損分先天性和後天性兩類，先天性缺損可發生在上、下瞼，單側或雙側，常伴有眥角、淚道、眉等畸形或額骨和上頜骨缺損，視力正常或有障礙。後天性缺損［1］，常由於外傷(如車禍、槍傷、咬傷等)，眼球由於往往同時遭到損傷。如果由於腫瘤切除，感染所致，視力可以並無損害。兩者相比，由於後天性缺損往往伴有組織錯位愈和因素，致顯缺損大，局部皮膚軟組織有瘢痕而且不甚完整，故修復難度更大。

眼瞼的全層缺失，稱之為眼瞼缺損。小如切跡形狀，大至能夠包括全部的眼瞼。

1、先天性的眼瞼缺損是由於生殖內的細胞有異常或者是影響到了生長的局部的因素，而使眼瞼的發育不全所導的致，這與遺傳是息息相關的。

2、眼瞼缺損形成的最為常見原因是：燒傷或者是外傷所造成的眼瞼瘢痕所形成的。

3、眼瞼缺損的後天的原因之皮膚良性腫瘤所引起：比如血管瘤和痣以及分裂痣，乳頭狀瘤和黃色瘤等。常見的惡性腫瘤一般是為基底的細胞癌，鱗狀上皮癌和瞼板腺癌以及黑色素瘤等。雖然有不少的腫瘤對放射治療能夠達到一定的效果，但是大多數的學者都認為手術切除是治療眼瞼缺損最好的方法。在病灶切除之後，就要及時的接受眼瞼缺損矯正術。

1、上瞼缺損修復　Cullen-KW［2］曾於1989年提出用島狀顳淺筋膜瓣和植皮Ⅰ期修復上瞼1/2缺損的報告是一種單純軟組織缺損的修復，術后皮瓣臃腫、色差大、活動性差。Yoshimura［3］於1991年報告修復因創傷和炎症造成的兔眼，並設計顳顴部皮下組織瓣含有眼輪匝肌，通過狹長蒂旋轉180°修復上瞼，術后獲得良好功能和外觀。Sanderi［4］於1992年提出眼瞼修復理想結局應是：①能代替缺損的瞼板-結膜結構和皮膚，保護眼球；②有一自然外形；③同時僅僅是最小的供區缺損；④手術Ⅰ期完成，作者改進Micali［5］於1990年提出方法，將鼻翼切取軟骨-粘膜瓣設計成一軸型皮瓣，血供來源為眼動脈終末支鼻外側動脈，通過皮下組織蒂Ⅰ期修復上瞼，表面植皮。此類方法優點：血運佳，不損傷眼瞼其他部分，皮瓣薄。與此同時Ducours［6］等也在考慮如何產生多餘組織修復上瞼全層缺損而保護內層，他們設計內層粘膜瓣移位前進行即時擴張，並通過解剖學研究發現經過擴張的皮瓣血供和神經代償良好，此法外觀良好，而且有活力的眼輪匝肌形成有動力的上瞼。Breier-F［7］報告一例著色性干皮病患者上瞼基底細胞癌術后，全層上瞼缺損，採用“三明治”法：即外層用遊離植皮(耳後非暴露區)；中層用顳肌；內層和眼球接觸用口腔粘膜［8］移植。此類手術優點形成的皮瓣可活動，外觀不臃腫，僵硬。同時他認為大面積缺損也可用下瞼合頁皮瓣和橋式皮瓣等修復。

2、下瞼的修復　對於下瞼的修復方法和上瞼類似，Ambrozona［9］於1993年報告一例下瞼巨大腫瘤切除后修復，並認為下瞼修復可分為三類：①缺損為全瞼70%，則用Mustard's法：鼻中隔粘膜軟骨代替瞼結膜、瞼板，用旋轉頰部皮瓣修復殘缺皮膚；②對於95%眼瞼缺損手術可分Ⅱ期：Ⅰ期手術轉移上瞼瞼板結膜瓣加耳後皮瓣，Ⅱ期再手術將下瞼皮瓣作切開分離；③對於100%全層缺損，則用鼻中隔粘膜軟骨瓣修復瞼板及結合膜，皮膚缺損則用橋式皮瓣上瞼修復下瞼。Papp-C［10］也提出如缺損內側1/4則直接縫合，如1/4～1/2缺損作推進式瞼板結膜瓣修復，如果＞1/2缺損則作軟骨粘膜和顳部皮瓣修復。這裡需注意的是無論是上瞼瓣修復下瞼缺損或下瞼瓣修復上瞼缺損，應慎重選擇眼瞼鬆弛的中老年人，以避免供瞼缺損畸形，由於下瞼組織本身缺乏支撐力。因此所取寬度很難超過3mm［11］。

材料的發展　對於眼瞼缺損患者來說，如視力存在，再造眼瞼后層須有光滑柔軟粘膜和瞼板替代物。目前瞼板替代物仍為鼻甲軟骨，剩餘結膜和瞼板，耳軟骨和異體軟骨材料。Weinstein［12］曾報告修復外眥和顳部缺損時，從顴部取帶狀自體骨膜，縫合至殘餘瞼板上，外層覆蓋皮瓣，此類手術有一定併發症如瞼外翻，外眥角圓鈍，眼瞼有切跡等。后Jordan-DR［13～14］1994年提出用經過輻射后異體主動脈壁再造瞼板，同時用“眼瞼分享術”即對側的眼瞼複合組織和全厚皮瓣Ⅰ期重建眼瞼，此類方法已經過動物實驗研究並進入Ⅱ期臨床，效果良好。在國內，戴曉秦［15］用同種異體鞏膜移植重建眼瞼，共治療患者10例，經3年隨訪，形態、動度滿意，無排異反應。

此外，Mullner-K［16］與1995年提出用成軟骨細胞作瞼板替代物重建眼瞼。作者將牛軟骨製備成軟骨細胞片，厚約1.0mm，經β射線照射滅菌后固定於殘餘瞼板和眥韌帶，外層覆蓋皮瓣，此類方法移植物吸收少，炎性反應小，無需加壓。為此Jordan-DR［17］建立同種異體瞼板庫，用於修復大面積瞼板缺損，已作大量動物和臨床研究。但我們認為此類方法還需經過長期隨訪和後期功能評價。

對於眼瞼尤其上瞼修復需用粘膜、軟骨、肌肉、皮膚的複合組織，其目的是使眼瞼有功能，保護角膜和視力。當組織覆蓋同時應考慮眼瞼功能。如何調節眼瞼至適當位置高度有時比糾正上瞼下垂更加困難，原因：①眼瞼較厚，很難作到耳兩側對稱；②麻醉監測阻礙眼輪匝肌活動；③患者仰卧位時，眼瞼重力中心和站立時不同；④強烈燈光和鎮靜葯有一定影響；⑤出血和腫脹往往導致判斷失誤，因此會出現兔眼，角膜外露，或是糾正不足。

Collin和O'donnell［18］曾設計了一種縫合方法，在瞼板緣作一排縫線，如果矯枉過正可局部拆除松解，但如果矯正不足則不能進一步上提上瞼提肌腱膜。后經Borman［19］改進用多排縫線，分二層縫合，術后第二天待腫脹消退後，在病房邊進行調整，先打第一排，如上瞼糾正不足則打第二排。從臨床效果看，起調節作用是第二排縫線，但需強調的是，並不是所有縫線都必須打結。

總之，眼瞼修復重建是一個系統工程，包括組織重建和功能修復。目前方法很多，效果各有特點。但仍存在諸如如何修復內眥角；如何減少供區損傷；雙側上下瞼同時受累的治療等問題。我們認為當前全層眼瞼再造主要目的仍是使結膜囊能夠閉合，以避免發生角膜炎、角膜潰瘍，保存視力或避免視力進一步喪失。眼球已受損無功能時，再造眼瞼是為安裝義眼。隨著組織工程的發展，相信今後眼瞼的修復會有更大的突破。

瞼弦赤爛病瞼內結石病眼睛腎關腎脊

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