人工晶體植入術

自從英國著名眼科醫生Ridley找到合適的人工晶狀體材料，並於1949年植入第一例硬性人工晶狀體以來，已有五代人工晶狀體問世。第四代後房型人工晶狀體可植入囊袋內，術后可以散瞳，便於檢查眼底。第五代摺疊式人工晶狀體可從小切口植入，與角膜內皮接觸損傷小，重量輕，在術后短期內能恢復穩定的視力。製造最接近生理狀態且具有調節功能的人工晶狀體，一直是眼科專家夢寐以求的目的。目前已研製出了多焦點人工晶狀體﹑可調節人工晶狀體以及可以矯正散光的Toric人工晶狀體等。

1）按人工晶狀體在眼內的固定位置分類：可分為前房型人工晶狀體和後房型人工晶狀體。前房型人工晶狀體因術后併發症多，現多植入後房人工晶狀體。

2）按製作人工晶狀體的材料分類

A. 聚甲基丙烯醯甲酯（PMMA）：聚甲基丙烯醯甲酯是最先用來製造人工晶狀體的材料，為硬性人工晶狀體的首選材料，其性能穩定﹑質輕﹑透明度好﹑不會被機體的生物氧化反應所降解，屈光指數為1.49。缺點是不耐高溫高壓消毒，目前多用環氧乙烷氣體來消毒，柔韌性差。臨床用有兩種：一是用PMMA材料一次鑄壓成型的人工晶狀體，稱一片式；二是用PMMA製成晶狀體光學部分，用聚丙烯製成支撐襻，稱三片式。

B．硅凝膠：是軟性人工晶狀體的主要材料，熱穩定性好，可高壓煮沸消毒，分子結構穩定，抗老化性好，生物相容性好，柔軟，彈性大，可經小切口植入。屈光指數為1.41～1.46。缺點是韌性差，受機械力作用可變性，且易產生靜電效應，容易吸附異物。

C．水凝膠：聚甲基丙烯酸羥乙酯，是一種親水性材料，含水量一般為38%～55%，可高達60%，穩定性好，生物相容性好，耐高溫，韌性大。人工晶狀體可脫水植入，復水后恢復軟性並且線性長度增加15%。因其富含滲水性，眼內代謝物可進入內部而粘附污染，影響透明度。

D．丙烯酸酯：是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基甲基丙烯酸組成的共聚體，具有與PMMA相當的光學和生物學特性，但又具有柔軟性。屈光指數1.51，人工晶狀體較薄，摺疊后的人工晶狀體能柔軟而緩慢的展開。

1）正視眼的標準度數：後房型需+19D。

2）根據屈光度推算人工晶狀體度數：估算公式為P=19+（R×1.25），其中P為人工晶狀體度數，R為患者術前的屈光狀態。例如患者術前屈光不正的度數為-2.0D，代入公式P=19+（-2.0×1.25）=16.5D，則患者所需人工晶狀體度數為16.5D。用此法計算比較簡單，但其準確性遠不如生物測量計算準確，有時會造成較大的誤差，其原因在於很難取得準確的原始屈光的參數。但對於那些沒有條件進行測定著，仍有可取性。

3）生物測量計算人工晶狀體度數：術前需要準確測量眼的光學參數，包括：角膜曲率和眼軸長度。用角膜曲率儀測量角膜的垂直軸和水平軸的曲折力，即角膜K值。用A超測量眼軸長度。用SPK回歸公式計算擬人工晶狀體度數。SPK回歸公式：P=A-2.5L-0.9K。P為擬植入的人工晶狀體度數，A為常數（隨人工晶狀體的類型不同而異），L為眼軸長度，K角膜曲率。

目前白內障囊外摘除以及超聲乳化白內障吸出術為常見的兩種白內障手術方法，也為後房型人工晶狀體植入作了準備。

1）PMMA（非摺疊式）人工晶狀體植入：用植入鑷夾住晶狀體光學部的上方，在晶狀體下襻達到瞳孔中央時，將下襻稍向下傾斜插入囊袋內，隨即把光學部分送入囊袋內。然後用晶狀體鑷夾持晶狀體上襻頂端，沿切線方向作順時針旋轉，使下襻伸入囊袋內。當大部分下襻和光學部分伸入囊袋內時，鬆開晶狀體鑷，上襻將自行彈向對應的囊袋部位。某些情況下，用晶狀體調位鉤插入襻與光學部連接處，將上襻旋轉進囊袋內。

2）軟式摺疊式人工晶狀體植入

A．摺疊鑷植入法：所需切口約4mm，經鞏膜或角膜隧道植入囊袋內。用植入鑷取出摺疊式人工晶狀體，縱向夾住光學部中央，縱向平行插於摺疊鑷的槽內，緩慢對摺，折緣向上兩襻也上翹。用植入鑷緊靠摺疊鑷夾住已折好的晶狀體，換下摺疊鑷。經鞏膜或角膜隧道，將下襻和晶狀體光學部水平送入囊袋內，轉動植入鑷，使對摺緣轉向下方，輕輕鬆開植入鑷。晶狀體光學部慢慢展平在囊袋內，上襻用植入鑷或晶狀體定位鉤旋轉入囊袋內。

B. 推注器植入法：使用一種特殊裝置，將人工晶狀體安放在內，使其捲曲呈柱狀，經鞏膜隧道或經透明角膜切口推送入囊袋內。用晶狀體植入鑷縱向夾住摺疊式人工晶狀體部的中央，縱向安裝人工晶狀體在特製的摺疊夾上，理順兩襻雨槽內，注入適量的粘彈劑，折好摺疊夾，注意勿使襻被夾住。將裝好晶狀體的摺疊夾安裝在特製推注器上，小心旋轉推送桿，使晶狀體推向推注器針管的前緣。將推注器針管插入透明角膜切口或鞏膜隧道切口，緩慢旋轉推送桿，使下襻和晶狀體光學部慢慢展開於囊袋內，上襻植入鑷或晶狀體旋轉鉤送入囊袋內。一般植入晶狀體內的人工晶狀體不需要調整位置，若有明顯偏位時，用調位鉤調整至水平位。然後置換前房內的粘彈劑。切口一般不需要縫合，若切口對合不良需縫合一針。結膜切口平展複位，兩端電凝閉合。

后囊破裂：裂口較小時，後房型人工晶狀體的植入仍無困難。但破裂口較大，應判斷後囊膜存留的大小，如果能夠支撐人工晶狀體，仍可植入；如果后囊或懸韌帶不能支撐人工晶狀體，應根據術者的選擇，將進入前房的玻璃體全部切割清除后植入新型的前房型人工晶狀體或實行後房型人工晶狀體縫線固定術。

晶狀體懸韌帶斷裂：如果部分懸韌帶斷裂，則需要用調位鉤將人工晶狀體襻作斜行放置或水平放置，已避開破裂的區域，使未破裂的懸韌帶支撐人工晶狀體。

（1）角膜水腫：防止角膜水腫的主要措施有，避免器械和人工晶狀體接觸角膜內皮；儘可能在前房關閉狀態下操作；使用粘彈劑保護內皮；避免異物吸附於角膜內皮上；避免長時間沖洗；沖洗液不要直接朝向角膜內皮，速度不要太快。用作前房灌注的液體應對角膜內皮細胞無毒性。

（2）前房積血：預防的措施包括在角鞏膜切開前適當的燒灼止血；避免在3點和9點位置作切口；作虹膜切除時，切除部位應盡量離開虹膜根部，稍近瞳孔，以避開虹膜大血管。一旦出現前房積血，可用空氣﹑液體或粘彈劑增加眼內壓。

（3）虹膜睫狀體炎：預防的方法有，避免損傷虹膜；用粘彈劑保護虹膜；徹底吸出皮質；術后6周內點用皮質類固醇和前列腺素抑製劑；術畢結膜下注射皮質類固醇；口服皮質類固醇，術后密切觀察。

（4）瞳孔纖維蛋白滲出：引起視力下降，瞳孔阻滯及繼發性青光眼。這種情況下應該進行激光虹膜切除以解除瞳孔阻滯。輕中度纖維蛋白滲出伴虹膜后粘連，術后常規使用皮質類固醇激素即可。

（5）人工晶狀體毒性綜合征：隨著人工晶狀體質量的提高，與人工晶狀體直接有關的毒性反應極為少見。

（6）眼內炎：早期診斷，分離致病菌，使用敏感的抗生素。對前房抽出液和經扁平部作玻璃體抽出液培養病原微生物並作藥物敏感試驗是重要的。及時進行玻璃體切割及玻璃體腔注射抗生素多能控制感染。

（7）青光眼：使用粘彈劑太多，術后炎症，小梁網水腫，術後人工晶狀體表面或晶狀體襻反覆摩擦虹膜后表面，可導致色素細胞脫失，引起青光眼。術后早期測量眼壓。

（8）瞳孔變形：前囊膜殘留，虹膜內卷，瞳孔后緣局部粘連導致，通常不影響視力。

（9）前囊膜和晶狀體皮質殘留

（10）后發性白內障：晚期最嚴重的併發症，與炎症反應和上皮細胞增殖有關。成人的發生率在3年後可為10%～50%，而兒童則無一倖免，可行Nd:YAG激光后囊膜切開或外科手術切開。為了預防兒童人工晶狀體植入術后發生后發性白內障，多數術者主張植入人工晶狀體后即作后囊切開。后囊切開術的主要併發症是眼內炎，應嚴格早無菌操作下進行。

（11）視網膜併發症：黃斑囊樣水腫，首先尋找並消除如炎症﹑玻璃體條索牽引黃斑部視網膜等可能有關的原因。可以口服或者局部滴用消炎痛，炎症明顯時口服或結膜下給予皮質類固醇藥物。近來有報道小劑量乙醯唑胺治療有效果。

視網膜脫離。

（12）人工晶狀體位置異常：瞳孔夾持，人工晶狀體的光學部全部或部分位於虹膜前。遊離性夾持，虹膜與晶狀體囊膜未發生粘連，可以通過先散瞳后縮瞳的辦法複位。也可以在術眼表面麻醉后裂隙燈下，以棉簽或小波棒輕輕壓襻所在部位的角膜可使其複位。固定性瞳孔夾持，虹膜與晶狀體囊膜發生粘連，需手術複位。

（13）脈絡膜下爆發出血：少見，但後果嚴重。發生時應馬上關閉手術切口，同時用平衡鹽溶液或粘彈劑注入前房升高壓力，再根據情況就定是否放棄植入人工晶狀體。

（14）術后散光

新型彈性開放袢前房型人工晶狀體問世后，在一些特殊情況下為缺乏晶狀體后囊膜支撐的患者提供了可靠的方法，逐漸成為後房型人工晶狀體的補充，具有重要的臨床使用價值。

1.優點

（1）前房型人工晶狀體大多數為平凸型晶狀體，支撐穩定，很少發生震顫；

（2）適用於各種術式的白內障術后無晶狀體眼的視力矯正；

（3）不需要完整的晶狀體后囊膜，適用於囊內摘除術或囊外摘除術后囊破裂，而不能植入後房型人工晶狀體的患者；

（4）能施行一期或二期手術；

（5）人工晶狀體的固定不依賴於虹膜﹑瞳孔的完整；

（6）植入路徑最短，植入技巧容易掌握，前房內可見人工晶狀體的所有部位，便於取放和檢查；

（7）可耐受瞳孔散大。

2.缺點

（1）人工晶狀體的大小規格要求嚴格，較難精確的預測其合適的尺寸；

（2）容易發生術中和術后前房積血；

（3）術后可因前房變淺而發生於角膜內皮的接觸；

（4）支撐點持續刺激房角，易引起房角功能障礙而導致眼壓升高；

（5）易發生虹膜與人工晶狀體粘連，而發生瞳孔阻滯性青光眼；

（6）虹膜萎縮﹑瞳孔變形﹑瞳孔外翻的發生情況比植入後房型人工晶狀體要多；

（7）據眼球節點較遠，可存在一定的物象差。

適應症

1．前房深淺正常，房角無病變；

2．晶狀體后囊不完整或缺如時的一期或二期人工晶狀體植入；

3．術中后囊膜破裂，無條件植入後房型人工晶狀體者；

4．瞳孔廣泛后粘連，無遊離後房空間的無晶狀體眼的二期植入；

5．適合行人工晶狀體更換術。

禁忌症

1．有不易做人工晶狀體植入的全身或眼部疾病；

2．淺前房﹑房角異常（如房角關閉或有新生血管）﹑虹膜周邊前粘連；

3．角膜內皮細胞低於1000個/mm2；

4．青光眼患者。

適應症

1．無後囊膜的無晶狀體眼，見於囊內摘除術后或脫位晶狀體摘除術后；

2．白內障囊外摘除術中后囊膜破裂，后囊膜不完整不足以支撐人工晶狀體的無晶狀體眼；

3．外傷性白內障后囊膜破裂或韌帶斷裂不足以支撐人工晶狀體的無晶狀體眼。

禁忌症

1．前部增生性玻璃體病變者。

2．糖尿病者不論有無眼部病變者。

3．新生血管性青光眼。

4．各種原因引起的大泡性角膜病變，內皮細胞密度低於1000個/mm2。

5．有睫狀體脫離，脈絡膜脫離病史者。

6．前節結構紊亂無法修復者。

7．角膜中央渾濁需做穿通性角膜移植者及無囊膜無晶狀體眼。

8．有血液病的無晶狀體眼。

9．全無虹膜者。

10．先天性無虹膜白內障，無晶狀體眼，角膜變性者。

11．玻璃體﹑視網膜病變需再次手術者。

12．高血壓病。

13．12歲以下兒童不宜做雙側固定。

(一) 術前準備與注意事項

1.手術適應症:

(1) 手術對象：由於屈光不正度數過高或角膜太薄而不適合接受LASIK﹑LASEKE和pi-LASIK治療的患者。

（2）角膜內皮細胞計數多於2000/mm2

（3）屈光狀態穩定超過1年。

（4）年齡大於18歲。

（5）前房深度大於3mm。

2．手術禁忌證：

（1）角膜營養不良或角膜內皮細胞計數少於2000/mm2

（2）前房深度小於3mm。

（3）病理性近視。

（4）虹膜前粘連或后粘連。

（5）葡萄膜炎或糖尿病史。

（二）優缺點

優點

1．在原有眼球光學系統中採用“加法”，使系統的光學質量提高；

2．術后視力和視覺質量大部分比術前提高；

3．術后屈光力穩定無回退；

4．術后反應輕，恢復快；

5．可逆，必要時可取出。

缺點

1．光暈﹑眩光；

2．人工晶狀體偏位；

3．瞳孔變形；

4．內眼手術的安全性，如出血﹑感染和一過性眼壓升高；

5．對眼內組織可能具有長期影響。

（三）分類

1．前房型有晶狀體眼人工晶狀體植入術：①目前常用硬性材料PMMA；②膜隧道切口或透明角膜切口，切口較大，需要縫線，對角膜散光影響大；③術時要盡量縮小瞳孔；④白內障發生率低；⑤可能對房角﹑皮和虹膜有影響。

1）虹膜固定的有晶狀體眼人工晶狀體植入術

其原理是在前房中央植入一片有屈光力的鏡片，兩側夾在虹膜上固定，以矯正原有的屈光不正。

2）前房角固定的有晶狀體眼人工晶狀體植入術

其原理是在前房中央植入一片有屈光力的鏡片，兩側以開放腳襻支撐在前房角固定，以矯正原有的屈光不正。

2．後房型有晶狀體眼人工晶狀體植入術：①前常用軟性材料；②透明角膜切口，切口較小，無需縫線，對角膜散光影響小；③術時要盡量擴大瞳孔；④可能對原有晶狀體和虹膜有影響，而對房角和內皮無明顯影響。

其原理是在後房中央植入一片有屈光力的鏡片，兩側支撐在睫狀溝（睫狀溝固定）或漂浮在晶狀體前（非睫狀溝固定），用以矯正原有的屈光不正。

（四）併發症

1．前房型人工晶狀體前面可能與角膜內皮接觸，最終導致角膜失代償；

2．後房型人工晶狀體後面可能接觸晶狀體，引起白內障；

3．房角支撐的晶狀體腳襻可能損傷前房角結構，引起繼發性青光眼；

4．晶狀體光學部分引起瞳孔阻滯等。