支氣管哮喘

● 呼吸內科或內科

● 支氣管哮喘一般為多種因素綜合誘發。個體過敏體質和外界環境影響是發病的主要危險因素。包括遺傳因素和暴露的變應原等。

● 遺傳因素

● ● 支氣管哮喘與多基因遺傳有關，哮喘病人親屬患病率高於普通人群患病率。

● 環境因素

● ● 接觸塵蟎、花粉等特異或非特異吸入物；魚、牛奶、海鮮等食物；阿司匹林等藥物；細菌、病毒等微生物；氣候改變、運動等都是誘發哮喘的直接因素。

● ● 支氣管哮喘病人在致病因素的影響下呼吸道內壁變得非常敏感，發生充血、腫脹、分泌物增加，氣道變狹窄，氣流受限，隨著時間的延長支氣管炎症會緩慢加重，造成黏膜傷害，進而發生嚴重的支氣管阻塞或痙攣和呼吸困難。

● 反覆發作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等, 多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。

● 發作時聽診雙肺可聞及散在或瀰漫性, 以呼氣相為主的哮鳴音。

● 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

1.體檢

發作期胸部呈過度充氣狀態，胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。緩解期可無異常體征。

2.實驗室和其他檢查

（1）血液常規檢查 部分患者發作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數不明顯，如併發感染可有白細胞數增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。

（2）痰液檢查塗片 可見較多嗜酸性粒細胞，如合併呼吸道細菌感染，痰塗片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助於病原菌的診斷及指導治療。

（3）肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數在正常範圍。在哮喘發作時，由於呼氣流速受限，呼氣流速指標均顯著下降，表現為第一秒用力呼氣量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）（1秒鐘用力呼氣量佔用力肺活量比值）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）、以及最高呼氣流量（PEF）均減少。肺容量指標可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經過治療后可逐漸恢復。病變遷延、反覆發作者，其通氣功能可逐漸下降。

（4）血氣分析 哮喘嚴重發作時由於氣道阻塞且通氣分佈不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡 - 動脈血氧分壓差（A-aDO2）增大；可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由於過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現呼吸性鹼中毒。如重症哮喘，病情進一步發展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2瀦留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合併代謝性酸中毒。

（5）胸部X線檢查 早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態；在緩解期多無明顯異常。如併發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等併發症的存在。

（6）特異性過敏原的檢測 哮喘患者大多伴有過敏體質，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結合病史有助於對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應防止發生過敏反應。

（7）其他 可以酌情做皮膚過敏原測試、吸入過敏原測試、體外可檢測患者的特異性IgE等。

● 根據臨床表現、體格檢查、實驗室檢查及其他檢查可明確診斷。

● 臨床表現：反覆發作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀, 多與接觸激發刺激有關，以夜間和凌晨多見或癥狀“日輕夜重”,具有季節性，發病時喉頭有吹哨子樣的喘鳴音。

● 體格檢查：肺部聽診兩肺散在或瀰漫性哮鳴音。

● 臨床癥狀和哮鳴音可以自行緩解或經平喘藥物治療后迅速消失，即所謂具有“可逆性”。

● 血常規：部分病人發作時可有嗜酸性粒細胞增高，如併發感染可有白細胞數增高。

● 特異性變應原檢測：測定變應原並結合病史有助於對哮喘的病因診斷, 同時可以提示避免或減少對該致敏因素的接觸。

● 肺功能檢查：支氣管哮喘發作時表現為FEV1、PEF均減少。經過治療后可逐漸恢復。

● 胸部X線檢查：支氣管哮喘緩解期多無明顯異常。如併發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

多見於老年人。原因有：高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發作以夜間陣發性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴重者有發紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發作相似。患者除有哮鳴音外，常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰，並有典型的肺底濕啰音，心臟向左擴大，心瓣膜雜音，心音可不規律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大，二尖瓣狹窄的患者，左心耳經常擴大。肺部有肺水腫徵象，血管陰影模糊。由於肺水腫，葉間隔變闊，葉間隔線可下移至基底肺葉，對鑒別有幫助。

2.慢性阻塞性肺疾病

多見於中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將慢性阻塞性肺疾病與哮喘區分有時十分困難，用支氣管舒張劑、口服或吸入激素作治療性診斷可能有所幫助，有時兩者可同時存在。

3.變態反應性肺浸潤

這是一組肺嗜酸細胞浸潤的疾病，包括單純性嗜酸細胞性肺炎、遷延性嗜酸細胞肺炎、哮喘性嗜酸細胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細胞增多症及肺壞死性血管炎等病都可列入 本組疾病，它們都可能有哮喘癥狀，特別是哮喘性嗜酸細胞性肺炎尤為明顯。該病可見於任何年齡，大多數與下呼吸道細菌感染有關。患者對麴黴菌呈過敏狀態，故又名過敏性支氣管肺麴菌病。患者常有發熱，胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或反覆再發。肺組織活檢有助於鑒別。

4.氣管、主支氣管肺癌

由於癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管，使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但患者通常無哮喘發作史，咯痰可帶血，喘息癥狀多呈吸 氣性呼吸困難，或哮鳴音為局限性，平喘藥物治療無效。只要考慮到本病，進一步做胸部X線檢查、CT、痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

● 支氣管哮喘的治療以藥物控制氣道炎症為主，根據病人的病情嚴重程度選擇適當的治療方案，分別制定哮喘長期和每日管理的用藥計劃和發作期的及時處理。

● 支氣管哮喘的治療藥物可以分為兩大類，一類是緩解性藥物，一類是控制性藥物。

● 支氣管哮喘的緩解藥物為按需使用, 即在病情加重時, 能快速緩解支氣管平滑肌痙攣和臨床癥狀的藥物。包括速效β2-受體激動劑、抗膽鹼能藥物、茶鹼、靜脈應用糖皮質激素等。

● 支氣管哮喘的控制性藥物主要有吸入糖皮質激素、白三稀調節劑、長效β2-受體激動劑、長效抗膽鹼能藥物、緩釋茶鹼、色甘酸類藥物和口服抗變態反應藥物等。

● 支氣管哮喘發作期治療

● ● 給予緩解性藥物積極控制癥狀。

● ● 補充液體，降低痰液黏稠度，營養支持。

● ● 吸氧。

● ● 合併用細菌感染時，選擇合適抗生素治療。

● 支氣管哮喘緩解期治療

● ● 給予控制性藥物儘可能維持肺功能接近正常，防止哮喘急性發作。

● ● 避免接觸變應原。

● ● 免疫治療：用變應原提取液做減敏治療。

● 支氣管哮喘長期反覆發作給病人生活、心理均帶來較大的負面影響。

● 支氣管哮喘急性發作時，需長期反覆住院治療。

● 支氣管哮喘可因反覆發作而併發支氣管擴張、肺部感染、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，引起呼吸衰竭和循環衰竭，嚴重時導致死亡。

● 支氣管哮喘目前尚不能根治，其轉歸和預后因人而異，與正確的治療方案有關。

● 支氣管哮喘輕症病人長期規範化治療可使癥狀得到良好控制，與正常人一樣工作、生活。

● 癥狀重的支氣管哮喘病人，氣道反應性增高明顯，或伴有其他疾病病情不易控制。

● 支氣管哮喘若長期發作，可併發慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等，預后不良。

● 堅決戒除吸煙、飲酒過量等生活習慣。

● 保持居住環境空氣清新流通，找出誘發支氣管哮喘的環境因素，避免接觸引起過敏的變應原。

● 支氣管哮喘病人進行身體鍛煉，預防和矯正胸廓畸形，減少和防止哮喘複發。

● 支氣管哮喘病人應自覺與醫生配合治療，提高自我訓練。

哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少複發、提高患者生活質量的重要措施，醫生應為每位初診哮喘患者制定防治計劃，使患者了解或掌握以下內容：

1.相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發作；

2.了解哮喘的激發因素，結合每個人具體情況，找出各自的促激發因素，以及避免誘因的方法；

3.簡單了解哮喘的本質及發病機制；

4.熟悉哮喘發作的先兆表現及相應的處理辦法；

5.學會在家中自行監測病情變化，並進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的可記錄哮喘日記；

6.學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理辦法；

7.了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法及不良反應；

8.掌握不同吸入裝置的正確用法；

9.知道什麼情況下應去醫院就診；

10.與醫生共同制定出防止哮喘複發，保持長期穩定的方案。