臨床營養

臨床營養應包括腸內營養（營養配餐、病人的膳食管理），腸外營養（靜脈營養），營養門診、科研教學、知識宣教等不可分割的幾個部分，在中國現在臨床營養醫師主要負責的是腸內營養這一部分，腸外營養大多數醫院是由臨床一線醫生使用和管理。

營養學的特定領域，也是臨床醫學的一個組成部分，近年已逐漸分化為一個邊緣學科。其任務是根據營養學原理，通過治療膳食，治療或緩解疾病，增強其他治療措施的臨床效果，加速病人康復。臨床營養在治療疾病的過程中起著重要作用，患者營養狀況的好壞直接影響著創傷的癒合與疾病的恢復，營養狀況良好可延緩某些疾病的發生和發展，營養也可作為某些疾病的一種治療手段。臨床營養通過治療膳食來實施。

治療膳食按其功用分為兩類，即治療膳與試驗膳。

針對特定病種和不同病情而編製的各種食譜。基本形式有三種：①一般治療膳。分普通飯、軟飯、半流質膳、流質膳。成人的普通飯約含熱能2200～2400kcal，含有足量的各種營養素，適用於不發熱、消化器官正常、無特殊膳食限制和恢復到一定程度的病人，1日3餐軟飯為切碎煮軟易消化的膳食。成人的軟飯每日含熱能2000kcal左右，含足量的各種營養素，維生素C須額外補充。適用於微熱、牙齒不好或消化功能欠佳以及恢復初期的病人，1日4餐。半流質膳主要用於發熱、消化道疾病、術后不能咀嚼等病人。絕對避免粗、硬、纖維質食物。成人的半流質膳每日熱能最多2000kcal，蛋白質不少於60g，各種營養素充足。每日6～7餐。流質膳特點是全流質，易下咽，營養素不能滿足需要，必要時須另補，只能短期使用，適用於高熱、體弱、病情重、口腔限制或需使胃腸休息的病人。成人流質膳每天的熱能只有1000～1500kcal，蛋白質40g左右。每2～3小時進餐1次②鼻飼與管飼膳。昏迷或不能經口進食但無咽喉與食道疾患和嘔吐者，可鼻飼。若食物不能通過咽喉食管，而由胃腸造瘺插管直接送入胃腸，則稱為胃腸造口管飼。③要素膳。又稱化學元素膳或配製膳。用純營養素配製的溶液或懸浮液，不需消化，殘渣極少。每日可提供熱能1000kcal，基本能滿足需要的各種營養素，簡單方便，不引起感染，頗受臨床歡迎，發展很快，中國及其他國家均已有定型的要素膳商品供應。主要適用於消化道瘺、嚴重的腸炎、慢性腹瀉、短腸綜合征、胰腺炎或功能障礙等病人以及嚴重創傷燒傷下的超高代謝、慢性營養不良和術前準備及術后護理等。但不宜用於 3個月以內的嬰兒、腸切除后殘留過短的術后早期、有代謝性應激和腸梗阻病人的早期及其他極度虛弱病人。要素膳一般為粉狀，80g小包裝，視病人病情，每日可給1～8包。中國產要素膳包括粉狀袋裝和脂肪乳劑兩部分，用時混合配製。要素膳可按病人情況口服、鼻飼或造瘺滴注。④靜脈營養。或稱胃腸外營養，即通過靜脈注射補給病人營養素。關鍵是確切掌握病人的營養素需要量，建立營養液配製方法和掌握靜脈插管技術。靜脈營養作為主要治療的適應症有腸瘺、腸道炎性疾患、急性腎功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等；作為輔助治療的適應症有術前恢復營養狀態、術后輔助治療、不能經口進食、昏迷、神經性厭食或拒食等。靜脈營養液一般要配製兩部分，一部分為熱源和氮源，包括葡萄糖、脂肪及氨基酸注射液；另一部分為電解質、微量元素及維生素等。靜脈營養的輸注方式，按口服、鼻飼或造瘺、周圍靜脈和中心靜脈的順序，優先擇用前者。靜脈營養要通過血、尿各科臨床檢驗項目進行監測，除尿比重及液體出入量每日記錄外，一般多為1～2周1次或1周1～2次。

應某些臨床檢驗需要而規定的特殊膳食，如胃腸潛血檢驗用的潛血檢查膳（不含血紅素、葉綠素的食物）、檢查膽囊膽管功能的膽囊造影膳（造影時，進食油炸雞蛋一類的高脂肪膳，可刺激膽囊收縮，造影劑濃縮，便於攝出X射線片，攝影后也便於膽囊收縮排空）、檢查尿濃縮功能的干膳食（盡量選用含水少的食物如米飯、饅頭等）等。

①高血壓病。患者的體重超重時按每周1～1.5kg減重；合併高脂血症和冠心病者限制脂肪量尤其是動物脂肪量，脂肪熱比降至20～25%以下，s/p<1.0，減少膽固醇攝入量多採用植物油；糖耐量降低者限制熱能，減少糖類；限制食鹽至每日2～6g。②冠心病和高脂蛋白血症。降低膳食熱能，控制體重；減少脂肪總量、飽和脂肪和膽固醇攝入量，增加多不飽和脂肪酸的比例（可降低血清膽固醇，對動脈血栓形成有抵抗作用）；採用優質植物蛋白，限制精製糖；給充足的維生素，特別是大劑量維生素C，維持血管的正常功能，加速膽固醇轉化為膽酸從而降低血膽固醇，增加維生素E等；無機鹽與微量元素中，鈣、鎂、鉻、錳、釩、矽等對心功能有利；膳食纖維有降低膽固醇生成的作用。③心功能不全。少量多餐，減少心臟負擔；限制食鹽，每日最多2～4g；限制液體入量；蛋白質、鈣、維生素B、C等應保證充足。

超重者要限制熱能，降低體重；嚴格限制單糖、雙糖攝入量；肝腎功能允許者，蛋白質應適當提高，使其熱比達15～20%；脂肪控制在熱比為20～25%；無機鹽、維生素應保證足夠量；增加膳食纖維。根據病情，糖尿病人可有單純膳食控制、膳食控制加用胰島素和膳食控制加用口服降糖藥物等三種治療方案。

嚴格限制肉類和內臟等富含嘌呤的食品；植物性食品如全麥、帶皮穀物、豆類、蔬菜也含少量嘌呤，應適當限制。體重超重者應限熱減重。

對於肝病患者應供給充分的優良蛋白質及蛋氨酸、高碳水化物和適當限制膳食脂肪。給以充足的各種維生素。但肝性昏迷及嚴重肝功能衰竭者要限制蛋白質、氨基酸，以免產生過多的氨在體內蓄積。

對習慣性和老年便秘，要適當增加膳食纖維，每日達6～8g（成人），適度飲水（湯料）也有療效。對潰瘍和慢性腹瀉則主要是避免刺激胃腸，減少膳食纖維，食物要軟、爛、易於消化。這類病人因消化功能受影響，常有程度不同的營養不良，膳食需注意營養素含量適度增加，特別是高蛋白質少渣食物。進餐方式一般以少量多餐為宜，但對需要避免刺激胃酸分泌的病人，如胃酸過多或潰瘍面已基本癒合的病人，則不應安排多餐次，以減少食物的刺激。

控制蛋白質、氨基酸產生的氨引起的尿毒症，控制水、鈉蓄留引起的水腫和電解質紊亂，保證營養需要等。營養治療的原則是：有嚴重蛋白尿的病人常因蛋白質丟失膠體滲透壓下降而浮腫難消，在無腎功能衰竭和尿毒症（氮質血症）的情況下，要給高蛋白質膳，但要密切注意腎功能及血氮；對有腎功能衰竭及尿毒症的病人，則應限制膳食蛋白質至每日約20～40g的水平，但要採用優質蛋白質，以保證必需氨基酸的需要。若腎功能好轉，應及時提高蛋白質的攝入量。用脂肪與糖類保證足夠的熱能。對腎臟病患者，應根據浮腫、心功能、血液容量以及有無發熱和吐瀉等病情而調整水和鈉的入量。水總入量=不顯性失水（約700～1000ml）-內生水（約300～400ml）+顯性失水（吐、瀉、引流等）+前一日尿量。浮腫少尿病人要限制水入量。不發燒、無吐瀉病人可控制水入量至500ml加前日尿量的水平，限鈉鹽到每日1～2g或更低。若尿量多，浮腫輕或有吐瀉失水失鈉等情況，則不應限水，甚至須補鈉。腎病患者應限制鉀入量，每日在0.7～2g之間，必須控制因細胞分解加劇且少尿無尿引起的高血鉀。但也要糾正低血鉀。牛奶、蔬菜、水果等成鹼性食品使尿液偏鹼，有利於腎病治療。

主要是糾正厭食或採取靜脈營養手段，努力改善營養狀態，提高治療效果，延續生命；其次是針對腫瘤及其手術造成的攝食限制，可用各種形式的治療膳食以及要素膳，通過管飼及靜脈營養等途徑供給營養。

燒傷病人由於組織破壞、食慾下降、分解代謝加劇，常常處於嚴重營養不良狀態，影響治療與康復。燒傷病人基礎代謝增高，特別是大量丟失水分，熱能需要量顯著增加，大面積燒傷者可能需要3000～4000kcal或更高，有人推薦按體重（kg）× 20+燒傷面積（%）×70或體重（kg）×25+燒傷面積（%）×40計算所需kcal數。燒傷病人不僅蛋白質分解加劇，消化率降低，而且氮損失也很多，有人推薦按體重（kg）×1+燒傷面積%×3計算每日蛋白質需要量。有人實測大面積燒傷病人氮代謝，認為每日供給200g蛋白質才能滿足氮平衡需要。燒傷造成細胞破壞，大量無機元素流失，所以要增加供給量。有人建議鉀應為5meq/kg;鋅、鎂、磷的基礎輸注量，按每公斤體重的毫克分子計，分別為0.02、0.04和0.15。因治療恢復所需，或因損失加劇，或因與增加熱能保持平衡，各種維生素均須提高供給量。根據病情，燒傷病人的營養攝取方式可順序考慮口服、鼻飼、人工造瘺、周圍靜脈營養和中心靜脈營養等方式。

某些特異性疾病的治療膳食　某些疾病特異地與某些食物或其所含成分物質有關，如苯丙酮酸尿症病人先天性缺乏苯丙氨酸羥化酶，以致苯丙氨酸及其衍生物積聚於體內而致腦損傷；半乳糖血症是由於病人缺乏半乳糖-1-磷酸轉尿苷醯酶，而發生的半乳糖-1-磷酸引起的中毒；谷蛋白過敏症、蛋白質過敏症等病人分別對小麥蛋白質或蛋白質過敏。因而這些病人的營養治療要製備相應的不含這些食物及其特定成分的膳食。

大體有兩種類型：

由醫院實施　是臨床營養的基本實踐方式。醫院對臨床營養的意義應有足夠認識；建立營養部一類的第一線科室；聘用臨床營養專家編製各類疾病及不同病情的臨床營養食譜；建立經主治醫生對病人開列臨床營養處方、選用臨床營養食譜的制度；建立營養部對臨床營養質量負責制和炊管人員崗位責任制等必要的制度。徹底改革那種既不懂又不重視的單位的伙食科、臨床醫生不會開臨床營養處方、把臨床營養醫生或技術人員當炊事管理員使用等問題。

在醫生指導和監測下由病人自行掌握　向病人講清基本理論知識、具體實施原則和方法，事實證明對有一定文化素養和較好生活條件的非卧床病人，可以採用這種方式。主要用於不住院的病人。