組織細胞增多症

惡性組織細胞病（malignanthistiocytosiv）簡稱惡組，是組織細胞系的一種惡性增生性疾病。多見於成人和青壯年，但小兒時期也可發生少數病例。其主要的病理特點是肝、脾、淋巴結、骨髓等器官、組織中出現廣泛的惡性組織細胞或分化較高的組織細胞灶性浸潤，並伴有明顯的血細胞被吞噬現象。

臨床表現依侵犯器官多少和部位而有明顯差異。一般均為急驟起病，發熱持續不退或周期發生，同時伴乏力，食慾減退，消瘦、衰竭無力，肝、脾、淋巴結腫大，出現貧血和出血現象。晚期可出現黃疸，病情進展很快，淺表淋巴結在晚期多腫大，最後多死於全身衰竭或感染。多數患者全血減少，血片中偶可找到異常網狀細胞。骨髓增生多活躍，塗片中可見到各種類型組織細胞，如多核巨組織細胞、巨噬細胞和吞噬各種血細胞的巨噬細胞。由於本病不一定侵犯每個組織器官，所以骨髓檢查即使正常也不能除外惡網，應作多部位骨髓檢查或取腫大淋巴結作病理檢查。有黃疸的病人，血清直膽與間膽皆增高。血清乳酸脫氫酶多增高。診斷中需與反應性組織細胞增生症，非霍奇金氏淋巴瘤、單核細胞性白血病或LCH鑒別。本病發病急，進展快，病程短，多於6個月內死亡。治療同急性單核細胞白血病，採用聯合化療，控制感染，輸血和其他對症治療。

任何年齡均可患病，以15～40歲佔多數，男女之比約為3∶1，以農民為多見。臨床表現可分為急性型和慢性型（病程在1年以上）兩種，以急性型為多。起病急驟，病程短促、兇險，發熱為首見及常見的癥狀（97．2％），多為持續高熱，少數為不規則發熱，而隨病程進展而漸升高。少數也可以乏力、上呼吸道感染或肝、脾、淋巴結腫大起病。總之病情進展迅速，短期內明顯消瘦，極度衰弱。由於骨髓被大量異常組織細胞浸潤及組織細胞有吞噬血細胞的作用，加上脾亢及毒素抑制等作用，大多數患者有全血細胞減少。

表現為進行性貧血、出血及各種繼發性感染。肝、脾、淋巴結因異常組織細胞浸潤而逐漸腫大，但不一定同時發生。肝大達85％，質軟至中，可達肋下9cm。脾大顯著（75％），質中到硬，一般肋緣下3～5cm觸及，可有壓痛。淋巴結腫大45．7％，多為黃豆至蠶豆大，以頸及腋下常見，腹股溝次之，少數表現為腹塊。黃疸常在後期出現（8．6％），主要由於肝實質細胞損害及肝門淋巴結腫大，壓迫膽管所致。除造血器官外，全身非造血器官均可累及。由於病灶散在、不均勻和不規則性，故臨床表現多種多樣，缺乏特異性。肺部浸潤多見，有咳嗽、咯血、胸痛等，重者出現呼吸衰竭。X線胸片示有片狀模糊或小結節影。多發性漿膜炎常見，見胸、腹、心包等漿膜腔積液，除臟器及漿膜浸潤外，低蛋白血症也是漿膜積液原因之一。心臟間質累及時，心電圖示有心肌損害，I-Ⅱ°房室傳導阻滯、奔馬律、房顫及室性早搏等。腎臟侵犯可見蛋白尿或腎功能損害。骨骼受累，X片可示全身扁骨和長骨骺端多發性穿鑿樣或囊樣骨質破壞。

1．腸型惡組好發於結腸或小腸，累及不同腸段，腸壁增厚使腸腔狹窄，也可瀰漫浸潤，侵及整個腸壁。臨床有腸出血、壞死或潰瘍表現，穿孔率為88．8％。一旦穿孔，預后極差。

2．皮膚型惡組皮損為多形性，非向表皮性，多見於四肢，呈向心性分佈。特異性皮損表現為浸潤性斑塊、結節、潰瘍、剝脫性紅皮病或大皰等，呈進行性發展；個別自行消退或此起彼伏。本型起病緩慢，病程較長，呈慢性經過，高熱及肝脾腫大少見。

3．神經型惡組多累及9、10、12對顱神經麻痹，引起吞咽困難、眼球麻痹、失明。也可累及脊髓或表現為腦炎型。

4．多漿膜炎型多在全身浸潤，疾病進展期發生。漿膜腔積液2/3為血性，1／3為黃色漿液纖維素性，療效及預后極差。

（一）血象半數以上白細胞＜4000／mm3，可低達1000／mm3。少數患者早期白細胞可增多。疾病早期可有中至重度貧血，血小板減少。隨著疾病的進展，多數有全血細胞減少。僅少數患者（17．71％）周圍血片中可見少量異常組織細胞，因為組織細胞在造血組織中被網狀纖維所固定，細胞間相互粘附，不易進入周圍血液。採用濃縮塗片，陽性率可望提高。當大量異常組織細胞在周圍血中出現，白細胞數可高至幾萬至10餘萬，則稱白血性惡性組織細胞病。

（二）骨髓檢查多數增生活躍，增生低下病例多已達晚期。多數病例骨髓中能找到多少不一的異常組織細胞：

①異形組織細胞，細胞體積大，可達20～40μm，形狀畸異，核卵圓或不規則，核膜較厚而清晰，核染色質粗網狀，核仁隱顯不一，有時較大，胞漿嗜鹼性，常見空泡，可有纖細的嗜亞尼林藍顆粒；

②多核巨組織細胞：體積甚大，外形不規則，胞漿淺藍，無顆粒或僅有少數細顆粒，通常含核3～6個，彼此貼近或呈分葉狀，核仁隱顯不一，此類細胞較少見，在多數患者的骨髓塗片中不易找到，但在組織切片中易發現；

③吞噬型組織細胞：其形態與正常所見巨噬細胞類同，漿內常吞噬大量血細胞，包括幼紅細胞、成熟紅細胞殘片、血小板，偶有少數中幼粒細胞。此外，尚可見淋巴樣、單核樣、早幼粒樣、漿細胞樣及異常核絲分裂型組織細胞，其中異形組織細胞和（或）多核巨組織細胞對惡組有診斷意義。吞噬型、淋巴樣和單核樣組織細胞在其它疾病中都可出現，因此沒有特異性診斷價值。由於骨髓受累程度不一致，病灶分佈不均勻，因此一次骨髓穿刺陰性者，不能排除診斷，反覆多部位穿刺可提高診斷的陽性率。骨髓活檢或骨髓液凝塊檢查也可提高本病診斷陽性率。

（三）細胞化學染色惡組細胞的酸性磷酸酶呈瀰漫性中度至強陽性。以醋酸α萘酚為基質的特異性酯酶染色，單核細胞和異常組織細胞都為陽性，如改用AS-D萘酚作為基質，單核細胞可被氟化鈉所抑制，而惡性組織細胞非特異性酯酶染色仍為陽性。惡組細胞胞漿溶菌酶陽性。粒細胞鹼性磷酸酶染色，惡組患者顯著減退，與慢性粒細胞白血病相近。蘇丹黑B和β-葡萄糖醛酸酯酶也為陰性反應。惡組細胞單克隆抗體表面標記檢查為CD68+、Ia+、Leu-M3+、63D3+、提示惡組細胞起源於單核-巨噬細胞系統。

（四）位相顯微鏡及電鏡檢查位相顯微鏡下，細胞邊緣呈花邊樣，有"頭髮樣"胞漿突起，常有明顯的伸縮活動，核色質纖細，線粒體滿佈於胞漿內，有彙集於核凹陷部傾向，核膜清楚。惡組細胞的電鏡特徵是具有不規則短索狀的糙面內織網，線粒體小，胞質內有各種不同顆粒，分化好的常有吞噬物質。

（五）病理學診斷淋巴結穿刺、活檢加印片，有時需反覆多次、多部位檢查可提高診斷率。鏡下見淋巴結包膜下、髓索及淋巴實質內組織細胞增殖、浸潤、形態畸形，有吞噬性，常有少量漿細胞，但包膜多不侵犯。脾、肝、腎或皮膚活檢亦見類似的病變。

（六）染色體檢查惡組病的染色體核型變化常以多倍體為著，有較高比例的亞二倍體和超二倍體；亞二倍體染色體數為45條，且恆定特徵改變系D組染色體丟失一條，此與白血病、淋巴瘤不同，有助診斷。此外，可有染色體易位t（8；16）（p11；p13）及標記染色體（M）出現。

組織細胞起源於骨髓CD34+的幹細胞，廣泛存在於全身各組織中，惡組病變累及多臟器：肝、脾、骨髓、淋巴結常罹患，非造血組織亦可累及，一般可有二個以上不同的器官和組織受累，最多達16個，80％累及器官在5個以上。不同部分的器官或同一器官不同部位病灶分佈高度局限、不均勻及不規則性，常呈多中心性病灶形式。異常組織細胞、多核巨型組織細胞及吞噬型組織細胞等異常增生及浸潤是本病基本特點，可散在呈斑片狀浸潤，或形成粟粒、肉芽腫樣或結節狀改變，一般不形成明顯腫塊，很少見纖維化增生。25％患者組織細胞有吞噬紅細胞、粒細胞及血小板現象。多形性、異形性及吞噬性是本病病理組織學和細胞學共同特徵。惡組細胞多數缺乏粘著性，容易累及竇狀隙，常有漿細胞浸潤。脾臟幾乎均被累及，肝臟及淋巴結大多受累。依此為骨髓病變，多呈灶性分佈，也可瀰漫性浸潤。肺部浸潤僅次於造血器官。近半數患者有心肌間質、心包及心內膜浸潤。胰腺、小腸、結腸、胃及中樞神經系統相對較少。晚期各組織呈瀰漫性浸潤；惡組細胞大量進入周圍血液，呈白血病象。

對不明原因的長期發熱而不能以感染性疾病解釋者，特別是同時伴有全血細胞減少或肝脾淋巴結腫大者，應考慮本病的可能性。由於臨床表現無特異性，本病診斷應以臨床表現為基礎，病理學及細胞形態學檢查為主要診斷依據。組織細胞異常增生、異形及多核巨組織細胞對診斷有意義。如發現成熟組織細胞增多或少量異常組織細胞，臨床表現又不完全一致，則應與反應性組織細胞增多症及噬血組織細胞增生症相鑒別。此外，本病尚需與急性白血病、毛細胞性白血病、粒細胞缺乏症及重型再生障礙性貧血加以區別。

本病尚無理想治療方法，個別患者可適用單一化療藥物，環磷醯胺可作為首選，100～400mg/d口服或靜注，總量可達8～12g。緩解后可50～150mg/d維持。然多數患者對單一化療藥物幾乎均有抗藥，疾病兇險，須採用類似大細胞性非何傑金淋巴瘤聯合化療方案，自1977年Alexander採用聯合強力化療后療效有所改觀。

化療方案多採用：①CHOP：環磷醯胺750mg/m2，靜注，第1天；阿黴素50mg／m2，靜注，第1天，長春新鹼2mg，靜注，第1天；潑尼松50mg/（m2·d），口服，第1～5天。②B-CHOP：加用博來黴素20mg／m2，靜注，第1天。③B-CHOP-HDMTX，上述方案再加用大劑量氨甲喋呤0．25～20g／m2，靜脈滴注，24小時后給4氫葉酸鈣10mg/m2q6h×10次解救。Alexander（1984）採用聯合化療交叉方案CHOP／BCHOP及CHOP／B-CHOP±HDMTX治療22例，15例（68％）取得完全緩解，5例（23％）部分緩解，2例未緩解，中數緩解時間30月（9-105月），中數生存期2年，5年生存率40％。Vera（1984）首先採用依託泊甙（VP-16-213）+阿糖胞苷治療一例CHOP±HDMTX無效的惡組患者取得成功，無病生存、完全緩解期32月。劑量VP-16-21360mg／m2、阿糖胞苷200mg／m2靜脈滴注，每周一次×6周；以後VP-16-21340mg／m2、阿糖胞苷200mg／m2，每周一次×3周，此後隔周一次持續10月。

1，http://www.cqvip.com/QK/96202X/2006004/22896044.html

2，http://www.wiki.cn/wiki/%E7%BB%84%E7%BB%87%E7%BB%86%E8%83%9E%E5%A2%9E%E5%A4%9A%E7%97%87

3，http://www.51qe.cn/pic/40/13/11/16/029.htm

4，http://www.yongyao.net/jbhtml/zzxbzdzx.htm