減肥手術

美國國立衛生院針對肥胖症的定義為BMI值40以上者，或者BMI35-40者並患有至少一項與肥胖相關的疾病，例如：心臟病、II型糖尿病、睡眠呼吸障礙等。但是此標準正在被修改為：BMI值35以上者，或BMI30-35並患有一項與肥胖相關的嚴重疾病者，即可定義為肥胖者患者。因減肥手術屬於美國國家醫療保險範疇內，所以原有標準涉嫌抬高減肥手術報銷門檻而屢遭詬病。

方法：順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右

原理：減少胃容量，降低刺激產生飢餓感的荷爾蒙分泌

優點：不改變胃腸道的生理狀態，不干擾食物的正常消化、吸收過程

評價：袖狀胃切除術對2型糖尿病有良好的治療效果，是歐洲杯廣泛採用的減重與糖尿病手術

腹腔鏡縮胃手術又名袖狀胃切除手術(Laparoscopic Sleeve Gastroectomy) ，縮胃手術在減肥外科醫學界是相當熱門的話題，而且其受歡迎的程度有明顯的增加。縮胃手術的原理是利用腹腔鏡把胃的大彎垂直切割出來，使胃部形成一個約 150cc 的小胃囊，大約可容納 4-5盎司的食物。它的好處是不需要在體內置入外來物，而且手術的減肥成效顯著。因為手術會把切掉8成的胃體積，除了會降低食量外，還會減少刺激食慾的荷爾蒙 Ghrelin 分泌量，因此食慾也會降低。術后兩年內約可減去 10-15個 BMI 或七成多餘的體重。對於那些 BMI 較高 (超過40) 而又難以減低食量的人來說，縮胃手術能達致理想的減重效果。

縮胃手術的效果介乎於胃繞道與胃束帶之間，安全性也介乎於兩者之間，因此是一個相當“中庸”的手術。如果與胃繞道比較，縮胃手術並無進行腸道重建，因此長期不會有維生素缺乏而產生的貧血、骨質疏鬆等後遺症。此外，亞洲人胃癌的發病率較高，接受縮胃手術后，仍可定期接受胃鏡檢查胃部，與胃繞道手術不同。與胃束帶手術比較起來，兩者同為限制型的手術，但縮胃手術並無在人體內放置任何外物，因此不用擔心腹內外物可能導致的潛在問題。如此看來，縮胃手術似乎是一個相對理想的手術，但是此手術涉及切除部份胃部，切除后是不可還原的。因此，病人必須考慮清楚才接受手術。另外縮胃手術亦有代謝的效用。醫學界發現，術后食物增快進入腸臟，有助醫治二型糖尿病，唯實際原理有代進一步醫學研究證實。

此手術雖然可以幫助患者大大減少食量，但手術后體重並非必然會自然下降，手術后如果不加以節制飲食，食量也可回升，患者也有機會復肥。因此無論進行了哪一種減肥手術，患者仍要注意飲食及保持運動，才能有理想的肥胖治療效果。縮胃手術因有胃部的切割，因此飲食亦須以漸進方式進行。基本原則與胃繞道術后飲食相同。至於高熱量飲料亦需完全避免。以免體重下降不理想。三餐以定時定量均衡營養為主。

方法：一方面通過在胃的上部建一個小胃囊，限制食物攝入量，另一方面通過遠端空場合小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸，從而極大的控制食物攝入和吸收

原理：改變腸道結構、關閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度

優點：減重效果明顯，治療效果可望長期保持

評價：在減重和糖尿病手術中，胃旁路術研究較早且較多，對伴有肥胖的2型糖尿病患者治療效果最好

胃旁路手術指一系列類似的、用於治療肥胖症的外科手術，其共同特徵為：手術首先將胃部分為上下兩個部分，較小的上部，和較大的下部，然後截斷小腸，重新排列小腸的位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收。外科醫生已經研發了幾種不同的排列方案，形成了胃旁路手術的幾個分支。根據美國國家健康中心2008年的數據，2000年後胃旁路手術已經取代縮胃手術，成為美國最流行的減肥手術，每年開展約10萬例。胃旁路手術正在逐漸被胃束帶手術取代。

胃束帶，全稱腹腔鏡用可調節胃束帶減肥手術。是指通過腹腔鏡手術束縛在胃上部，可以通過注水調節鬆緊的硅膠制束縛帶。胃束帶手術的目的是治療肥胖症。可調節胃束帶手術是用於治療肥胖症的四種最佳療法之一，也是目前美國和歐洲使用率最高的療法。

胃內水球(intragastric balloon)，又稱為胃水球(gastric balloon)，是一種非常有效的醫學減肥治療術：它的減肥原理是將一個硅制水球利用胃鏡置入胃中，再將生理鹽水注入到水球內，填滿胃部，誘發飽足感來幫助控制食慾。胃水球最早於1990年代在歐洲開始使用，2000年後進入亞洲，日本、香港、台灣都有相關的醫療機構在進行改進推廣。胃水球針對亞洲人的減肥療效明顯高於歐洲人，更多胃水球示意圖亞洲人肥胖的原因與家族遺傳性的血糖控制問題有關。胃水球在提供胃部飽脹感的同時調節了腸抗胰島素的分泌，除了減肥的療效以外，對亞洲糖尿病患者的病情有明顯緩解。其具體機理仍在研究中。

治療肥胖症的醫學手段主要為：胃袖部切除術（手術風險大、併發症複雜而嚴重，已經淘汰）；腹腔鏡下胃旁路手術（手術風險較大，併發症較嚴重，僅適合BMI45以上的極度肥胖病患或者BMI35以上同時患有肥胖引起的其它疾病的病號，例如，糖尿病、心臟病等。）；腹腔鏡下胃束帶手術（較流行，推薦適合BMI35-45病患）；胃水球手術（手術相對無風險，副作用小，具有可恢復性，並適用於青少年）。如果想裝一個胃水球，需要2.5萬元左右。

亞洲正在開展胃水球的推廣與研究工作醫療機構為：日本大分大學醫學部Masayuki Ohta, Seigo Kitano醫生；香港減重及糖尿外科中心梅力文醫生；青島大學醫學院湯深醫生。

人類肥胖的病因迄今尚未闡明，有若干因素需要考慮，如遺傳、神經系統、飲食生活習慣、代謝紊亂。特別是能量供需失調，以及內分泌調節功能失常等。具體發病機制是一致的，即飲食能量入量多於機體消耗量，形成過剩，過剩的能量以脂肪形式儲存於機體，脂肪組織增多，形成肥胖。二、誘發肥胖的因素：

肥胖常與遺傳有關。據統計，雙親體重正常其子女肥胖發生率為10%；雙親中一人肥胖，子女肥胖發病率為50%；

雙親均肥胖，子女肥胖發病率高達70%。同卵孿生兒在同一環境成長，其體重近似；即使在不同環境成長，其體重差別也小於異卵孿生子之間的差別。肥胖患者不但肥胖具有遺傳性，而且脂肪分佈的部位及骨胳狀態也有遺傳性。肥胖的遺傳傾向還表現在脂肪細胞數目和（或）細胞體積增大。

肥胖者往往有飲食增多史，食量較大，喜食甜食或每餐中間加食引起能量過剩。在同等熱量情況下，有睡前進食及晚餐多食的習慣。體力活動過少或因骨折、結核、肝炎或其他原因而卧床休息，熱量消耗少而引起肥胖。尤其人到中年以後，體力勞動量逐漸下降，常常脂肪壅存在腹部與臀部。大部分人停止有規律的運動以後即發展成肥胖。此外肥胖者之能量消耗與正常人有明顯差別，休息及輕微活動時動用能量較正常人少；同樣飲食情況下合成代謝較正常人亢進；基礎代謝率相對較低，造成能量消耗較少，引起肥胖。

社會環境改變和肥胖發生有一定關係。解放前，由於生活水平低，肥胖發生率很低。解放后，隨著生活改善，肥胖發生率急劇增加。家庭教育與兒童肥胖有關。研究發現獨生子女或一家中最小子女容易肥胖。主要原因是錯誤認為嬰兒餵養越胖越好，小孩從哺乳期就營養過度；過分溺愛，養成不良習慣，如零食尤其是糖果甜食太多；不必要的營養藥物刺激食慾，增大食量；缺乏必要的體育鍛煉。現已公認兒童營養過度是造成兒童及成年後肥胖的主要原因。

飽食中樞位於下丘腦腹內側核，攝食中樞位於下丘腦腹外側核，它們之間有神經纖維聯繫，在功能上相互調節、相互制約。動物實驗證明，這兩個中樞受機體內糖、脂肪及氨基酸的影響。所以當下丘腦病變或體內某些代謝改變時可影響食慾中樞發生多食，產生肥胖。這是下丘腦綜合征的主要原因。單純性肥胖時多認為下丘腦有功能性改變。

大腦皮層高級神經活動，通過神經遞質影響下丘腦食慾中樞，在調節飢餓感和飽食方面發揮一定作用。精神因素常影響食慾，食慾中樞的功能受制於精神狀態。當精神過度緊張而腎上腺素能神經受刺激伴交感神經興奮時，食慾受抑制；

當迷走神經興奮而胰島素分泌增多時，食慾亢進。已知刺激下丘腦腹內側核促進胰島素分泌，故食慾亢進；刺激腹中核則抑制胰島素分泌而加強胰升血糖素分泌，故食慾減退。表明高級神經活動是通過植物神經影響下丘腦食慾中樞及胰島素分泌，進而產生多食肥胖或厭食消瘦。

除下丘腦因素外，體內其他內分泌激素紊亂也可引起肥胖。其中胰島素變化被公認為肥胖發病機制中最關鍵的一環，其次為腎上腺皮質激素的變化。

（一）胰島素　胰島素是胰島β細胞分泌的激素。其功能是促進肝細胞糖元合成，抑制糖異生；促進脂肪細胞攝取葡萄糖合成脂肪，抑制脂肪分解。后兩作用在肥胖症發病機制中特別重要。肥胖症者胰島素分泌特點為：①空腹基礎值高於正常或正常高水平；②口服葡萄糖耐量試驗過程中，隨血糖升高，血漿胰島素更進一步升高；③血漿胰島素高峰往往遲於血糖高峰，故在餐后3～4小時可出現低血糖反應。發現肥胖病人胰島素受體數量及親和力均降低，存在胰島素不敏感性和抵抗性。由於存在胰島素不敏感和抵抗，為滿足糖代謝需要，胰島素必須維持在高水平，而高胰島素血症對脂肪細胞和脂肪代謝來說，會使脂肪合成增加，分解減少，使肥胖進一步發展。肥胖症者體重減輕至正常后，血漿胰島素水平及胰島素受體可恢復正常，表明這種改變是繼發性的。

（二）腎上腺糖皮質激素　腎上腺糖皮質激素是腎上腺皮質束狀帶分泌的激素，在人體中主要為皮質醇。單純性肥胖者可有一定程度的腎上腺皮質功能亢進，血漿皮質醇正常或升高；而在繼發性肥胖中，柯興綜合征血漿皮質醇明顯增高。

由於血漿皮質醇增高，血糖升高，引起胰島素升高，後者導致脂肪合成過多，形成肥胖。由於軀幹及四肢脂肪組織對胰島素和皮質醇反應性不同，故呈向心性肥胖。

（三）生長激素　生長激素是垂體前葉分泌的一種蛋白質激素，具有促進蛋白質合成，動員儲存脂肪及抗胰島素作用，但在作用的初期，還表現為胰島素樣的作用。生長激素與胰島素在糖代謝的調節中存在著相互拮抗作用。如果生長激素降低，胰島素作用相對佔優勢，可使脂肪合成增多，造成肥胖。現已證實肥胖病人生長激素基礎水平降低以及精氨酸、低血糖、飢餓和體育活動等刺激條件下分泌反應也是低水平的，結果在飢餓和體育活動時大量能量就不能來自脂肪分解。如禁食2天，正常人血漿生長激素從10微克/升上升到15微克/升，而肥胖者從2微克/升升至5微克/升。這種變化會隨著肥胖消失而恢復正常。

（四）甲狀腺激素　甲狀腺激素與肥胖症的關係尚不明確。肥胖者一般不存在甲狀腺功能異常，即使肥胖者基礎代謝率可能比正常人稍低，也不代表甲狀腺功能低下。偶見兩者合併存在。

（五）性腺激素　男性激素主要為睾丸酮，90%以上由睾丸合成和分泌。在女性可由卵巢、腎上腺皮質合成和分泌少許。雌激素和孕激素，主要由卵巢合成和分泌。性激素本身並不直接作用於脂肪代謝。

女性機體脂肪量多於男性，女性機體脂肪所佔百分率明顯高於男性，皮下脂肪除個別部位外，一般比男性相應部位厚度增加一倍。在婦女妊娠期、絕經期、男性或雄性家畜去勢后均可出現肥胖。但其機制尚不清楚。有認為絕經期肥胖與垂體促性腺激素分泌過多有關。動物去勢后胰島增生肥大，胰島素分泌增多，促進脂肪合成。除少數性腺功能低下性肥胖外，一般肥胖者不存在性激素分泌紊亂。

（六）胰高血糖素　胰高血糖素由胰島α細胞分泌，其作用和胰島素相反，抑制脂肪合成。肥胖病人胰高血糖素是否有紊亂，有待研究。

（七）兒茶酚胺　兒茶酚胺是由腦、交感神經末梢、嗜鉻組織主要是腎上腺髓質生成的，能促進脂肪分解，大腦皮層通過兒茶酚胺及5羥色胺調節下丘腦功能，交感神經通過兒茶酚胺調節胰島素分泌。肥胖病人脂肪組織對兒茶酚胺類激素作用不敏感，但體重減輕后可恢復正常。

進行減重與糖尿病手術的患者需要終生隨訪：在術后的第一年裡，至少要進行4次門診隨訪，以及電話或其它方式的隨訪。隨訪的主要內容包括病人的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽，以及病人的體重、營養狀況、精神狀況等。

醫生可以掌握您的糖尿病控制情況，判斷您是否需要飲食或藥物的輔助治療，監測您是否有糖尿病相關的併發症的出現，手術后是否有改善。同時，醫生還能監測您是否出現手術併發症，有無營養物質、維生素或礦物質的缺乏，以便做出治療上的調整。若您術后出現任何不適，醫生會根據您的情況為您做出處理措施。

飲食指導：術后需要形成新的飲食習慣來促進並維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免產生不適。

低糖、低脂飲食

避免過度進食

緩慢進食，每餐大約20-30分鐘

細嚼慢咽，避免過於堅硬或大塊的食物

首先進食富含蛋白質的食物，建議為60-80克/日，避免高熱量的食物

根據手術方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據指導補充礦物質和微量元素

保證每日足量液體的攝入，建議不少於2000mL，避免碳酸飲料

研究顯示，接受減重與糖尿病手術的患者相比只進行傳統藥物治療的患者能夠完全緩解2型糖尿病患者的血糖。接受胃旁路術后2年，患者的糖尿病緩解率答75%。

糖尿病緩解定義：糖化血紅蛋白<6.5%且不服用藥物

此外，減重與糖尿病手術能顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合併症。研究顯示，減重與糖尿病手術能解決或改善糖尿病的患者比例為86%，改善高血脂的患者比例達70%或更多，解決或改善高血壓的患者比例為78.5%、還恩能夠解決睡眠呼吸暫停的患者比例為85.7%

在控制血糖的同時，接受減重與糖尿病手術還能減少糖尿病、高血壓、高血脂等併發症的藥物使用，在患者的整體健康、情感健康、身體與社交功能、痛苦緩解以及個人精力恢復等方面都有不同程度的改善。

減肥手術結束后，患者只能進食流食，直到患者的消化道全面恢復。下一步患者將轉為進食半流食或者完全無糖食品，可以是脫脂牛奶，燕麥粥，蛋白飲品或者水果果泥等。兩周后可轉為正常飲食。接受胃旁路、縮胃手術的患者必須終生服用複合維生素，堅持低脂食品，戒酒精。

進一步的中期跟蹤研究（3-8年）、長期跟蹤研究（10年）顯示，各種減肥手術的長期療效趨向於非常類似，所有患者的長期體重趨向於BMI23-25範圍內。但是胃旁路手術的過度減肥（BMI低於20），大於其它手術。縮胃手術的10年跟蹤研究尚未結束（截至到2009年12月）。

幾個最新研究都顯示減肥手術降低了患者長期死亡率，大大提高了患者及其家屬的生活質量。

瑞典的國立衛生研究院針對BMI34至38的患者接受減肥手術術后11年的跟蹤研究顯示：患者死亡率降低23.7%。（減肥手術術后死亡率5%；對照組死亡率6.3%）猶他大學的研究也顯示，減肥手術術後患者7年死亡率為：0.4%；對照組為：0.6%。其結論類似於瑞典研究。以上研究針對正常死亡死因，例如：糖尿病、心臟病、癌症等。如果結合研究對照組的意外死亡死因，例如：事故、自殺等，接受減肥手術術後患者總體死亡率降低58%。

阿根廷球星：馬拉多納，2005年在義大利bali接受了名醫謝諾的減肥治療，

首先使用胃內水球減肥15公斤，從心臟病病危狀態改善至可接受

進一步手術治療狀態，在接受了胃旁路手術后，馬拉多納成功減肥復出。此外已知接受胃旁路手術的名人還有：帕瓦羅蒂、DJ AM、Roseanne Barr、Randy Jackson、Star Jones、Sharon Osbourne、Sharon Osbourne、Anne Rice、Al Roker、Charlie Weis、Carnie Wilson。

其中美國著名橄欖球教練Charlie Weis減肥手術失敗，原因不明大出血30小時，Weis起訴了外科醫生，最終庭外和解。

由於青少年特殊的生長階段，縮胃手術、胃旁路手術不適用於青少年，除非嚴重肥胖即刻危及患者生命。青少年可以考慮接受可調節胃束帶手術。推薦給青少年的減肥手術是易於恢復的胃內水球術。

減肥手術的併發症頻發。美國醫療保險數據顯示：在2522例患者中，21.9%的患者住院期間即發現了某種併發症，在隨後的6個月內，發生併發症的幾率達到40%。在超過40歲的患者中併發症更常見。最常見的併發症列表如下：

由熟練的外科醫生實施的手術併發症幾率較低。

2型糖尿病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的2/1

BMI≥27.5kg/m²

男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推薦等級

建議年齡16-65歲

BMI在25.0-27.4kg/m²之間的患者需謹慎考慮手術

以上標準，醫生還需考慮患者代謝綜合征組份或存在合併症的情況，請詳細諮詢醫生

明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者

胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者

BMI<25kg/m²的患者不推薦手術

妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病

濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者

智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者

對手術期望值不符合實際的患者

不願承擔手術潛在併發症風險的患者

不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差的患者

全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術的患者

現代外科技術已經能夠將併發症降到最低。大眾對減重與糖尿病手術的風險存在一定的誤解，手術的風險並沒有想象中那麼高。其實，減重與糖尿病手術的死亡率被證實低於其他常見的手術，如膽囊切除術等。