隱球菌屬

近年來，隱腦的發病率呈明顯上升的趨勢，突出表現在AIDS人群中，據統計，在美國大約有5%～10%的AIDS患者發生隱腦，而在一些發展中國家,AIDS患者隱腦的發病率更高，如非洲為30%。在我國，隱腦發病以散發、非AIDS人群為主，但已有AIDS與隱球菌病伴發的報道。

隱球菌病的病原菌主要是新生隱球菌，其有3個變種，即新生變種、格特變種和上海變種，其中上海變種是我們從上海非免疫抑制病人中發現的。此外，尚有淺白隱球菌和羅倫隱球菌引起疾病的報導。應用經典的遺傳學方法與新生隱球菌毒力相關的數種表型因子已經得到鑒定:①多糖莢膜　②產黑色素　③α-接合型　④37℃條件下能生長及胞外磷脂酶等。人們已通過遺傳學和動物模型研究證實了它們對隱球菌在宿主體內生存的重要性，隨著分子生物學技術日益滲透到隱球菌研究領域，近年來與上述毒性因子相關的部分基因已得到鑒定。醫科院皮膚病研究所經體外實驗研究證實，新生隱球菌的細胞表面疏水性(CSH)、與宿主黏附性、莢膜三者之間無致病相關性，各為獨立的表面生物學特性，某些藥物如：兩性黴素B、氟康唑、植物血凝素、刀豆蛋白A、岩藻糖、巰基乙醇及胰酶均能降低CSH和黏附性。另外，我們發現HSP70亦與病原菌的致病有關。最近我們用基因晶元篩選到了若干個新生隱球菌在巨噬細胞誘導下差異表達的基因，為AKD1、CYR1等。這對新生隱球菌的致病機制研究具有重要意義。

隱球菌病的診斷目前主要依賴於痰、尿、皮損分泌物及腦脊液等標本墨汁塗片、真菌培養，隱球菌抗原檢測是隱腦的一種簡單篩選方法，其中最常採用的方法是乳膠凝集試驗，後者最大問題是存在一定的假陽性和假陰性，目前仍未得到完全解決。國內實驗室已成功建立了ABC-ELISA法、雙夾心ELISA法、免疫放射測定法檢測新生隱球菌抗原，具有高的檢測特異性和敏感性。另外我們也成功地將套式PCR技術及核糖體基因間隔區系列分析法應用到隱腦的診斷中取得了滿意的效果。

隱腦起病形式多為亞急性和慢性，少數為急性，本病預后不良，病死率高。首發癥狀均為非特異性的發熱、頭痛、頭暈、嘔吐等，文獻報道的誤診率一直很高。沒有得到及時正確診治是隱腦預后不佳的一個重要因素，減少誤診是降低隱腦病死率的一項重要措施。隱腦最常與結核性腦膜炎（結腦）相混淆，對其鑒別需要臨床醫生提高警惕，凡是擬診結腦者每次腰穿應做腦脊液墨汁塗片查找隱球菌及做真菌培養以減少隱腦的誤診。

肺隱球菌病的臨床表現及影像學特徵酷似肺部腫瘤，常可誤診和錯診。肺腫塊穿刺物病理或培養應作為肺隱球菌病診斷的金標準。

我們發現皮膚隱球菌病損害的基本特徵為傳染性軟疣樣損害，即使出現潰瘍、膿皰或乳頭瘤樣增生等，均可找到傳染性軟疣樣的基本特徵，這對臨床上的診斷與鑒別診斷有重要價值。

隱腦的治療是一個具有挑戰性的課題，因為在現有的抗真菌治療情況下，國內外文獻報告隱腦的死亡率仍高達25%～60%。我們提出隱球菌性腦膜炎的分期綜合治療方案，即分初期治療與維持治療兩個階段，同時聯合使用抗真菌劑，這樣有利於治療轉歸的判斷及調整抗真菌劑的種類和用量。初期治療一般持續8～12周，應用兩性黴素B（或兩性黴素B脂質體、氟康唑）或與5-氟胞嘧啶合用，同時鞘內注射兩性黴素B以儘快使腦脊液隱球菌培養轉陰，隨後口服氟康唑或伊曲康唑維持治療3～4個月，以完全清除隱球菌防止複發。對AIDS患者則需要1年以上或終身維持治療。近10年來我們通過分期綜合方案治療的隱腦病人救治成功率由62.5%提高到了97.5%，複發率為0。

需要指出的是，目前臨床上各家報道的治療成功率和失敗率差距甚大，筆者認為主要有以下兩方面原因：

1.定義失敗率和成功率的標準不一。例如，事實上不少患者治療后，存在臨床表現明顯好轉而腦脊液培養持續陽性的情況。此時按臨床表現或腦脊液培養標準評判顯然會出現不同的結果。

2.忽略了不同菌株間內在毒性的差異和對不同藥物敏感性的不同。Velez等發現不同新生隱球菌菌株對實驗鼠的LD50值是不同的，且菌株的體外對藥物的敏感性和體內對藥物的反應性間存在關聯。Witt等則在臨床試驗中證實了體外對藥物的敏感性可以預測治療的成功與失敗。如氟康唑MIC高的菌株用氟康唑治療其失敗率明顯要高。這也為解釋臨床對照試驗增加了困難。對皮膚隱球菌病可用伊曲康唑內服，同時外用酮康唑、聯苯苄唑製劑治療。對肺隱球菌病可用兩性黴素B、兩性黴素B脂質體、伊曲康唑、氟康唑或咪唑類藥物與特比萘芬聯用。我們強調對單純性肺隱球菌病即使採用外科手術治療，仍需進行足夠療程的抗真菌治療，以避免轉化為隱球菌性腦膜炎。

隱球菌及其他真菌耐葯菌株的日益增多，已成為真菌病治療中的一大難題。除了葡萄牙念珠菌、白吉利毛孢子菌等細胞膜上麥角固醇含量較少具有天然耐藥性外，其他所有的真菌都對兩性黴素B敏感。但即使是對這些所謂的敏感菌，兩性黴素B的治療也不一定都有效。Stevens認為真菌產生對兩性黴素B耐葯的主要原因是由於基因突變產生別的固醇代替了細胞膜上的固有的麥角固醇因而使藥物失去結合靶位而不能發揮抗菌作用。但有研究室已分離出了與麥角固醇無關的突變耐葯菌株，因此真菌對兩性黴素B耐葯的機理遠未得到明確的解釋。

近年來陸續有報道對咪唑類藥物耐葯菌株的出現，目前的研究表明與兩個機制有關：

1.真菌染色體上控制多葯傳遞外泵蛋白的基因突變使多葯傳遞外泵蛋白過度表達，該外泵蛋白在ATP酶的作用下可把藥物從細胞內泵出細胞外，降低藥物在細胞內的濃度，使得真菌產生對咪唑類藥物尤其是對氟康唑的耐藥性。

2.另一個在分子水平發現的真菌耐咪唑類藥物的機理是真菌細胞膜上藥物結合靶的改變使咪唑類藥物與真菌的結合力下降。該結合靶位是一個與細胞色素P450相關的14-去甲基羊毛甾醇（CYP51A1），CYP51A1基因的突變降低了CYP51A1蛋白與咪唑類藥物的結合力及粘附度，使得藥物不能發揮有效的作用，因而產生對咪唑類藥物的耐藥性。真菌基因發生突變的原因尚不清楚，可能與真菌外環境的誘導及濫用抗真菌藥物有關。這兩種機制可單獨起作用或共同起作用導致真菌在各種不同的水平對各種結構各異的相互沒有聯繫的抗真菌藥物產生程度不同的耐藥性。真菌基因發生突變的原因尚不清楚，可能與真菌外環境的誘導及濫用抗真菌藥物有關。

大多數隱腦患者都有免疫防禦功能損害，經抗真菌治療后較易複發。因而解決防禦功能缺陷的問題可能與抗真菌藥物治療同等重要。近年來，抗真菌治療藥物合併免疫調節劑治療已經開展。已有研究表明，真抗菌藥物如氟康唑結合應用有關抗體、細胞因子等可以提高抗真菌效能。另外，還可通過γ-干擾素及特異性白細胞介素的應用增強患者的主動免疫功能。這方面的研究目前尚處在試驗階段。

從已有資料看，一般認為，對隱腦炎有下列情況的出現可視為預后不良的徵兆:

1.精神狀態異常;

2.腦脊液中抗原滴度>1:1024;

3.腦脊液中白細胞計數280個/mm3。

隱腦是一種嚴重影響患者生命的深部真菌病，儘管目前國內該病的發病率還不高，但隨著AIDS的可能蔓延，其發病必然呈上升態勢。加強對隱腦的基礎和臨床研究，包括毒性因子及有關新葯的研究、體外葯敏試驗與體內效果相關性研究、真菌耐葯機制研究、不斷優化治療方案及併發症的治療是我們面臨的艱巨任務。