心臟驟停

● 《2005年美國心臟學會心肺復甦和心血管急救指南》中心臟驟停的常見原因總結為:①缺O2。②低鉀血症/高鉀血症及其他的電解質異常。③低溫/體溫過高。④低血容量。⑤低血糖/高血糖。⑥藥物。⑦心包填塞。⑧肺栓塞。⑨冠狀血管栓塞。⑩氣胸，哮喘。

● 心臟驟停或心源性猝死的臨床過程可分為4個時期：前驅期、發病期、心臟停搏期和死亡期。

● 1.前驅期

● 許多病人在發生心臟驟停前有數天或數周，甚至數月的前驅癥狀，如心絞痛、氣急或心悸的加重，易於疲勞及其他非特異性的主訴。這些前驅癥狀並非心源性猝死所特有，而常見於任何心臟病發作之前。有資料顯示50%的心源性猝死者在猝死前一月內曾求診過，但其主訴常不一定與心臟有關。在醫院外發生心臟驟停的存活者中，28%在心臟驟停前有心絞痛或氣急的加重。但前驅癥狀僅提示有發生心血管病的危險，而不能識別那些發生心源性猝死的亞群。

● 2.發病期

● 亦即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續心動過速，頭暈目眩等。若心臟驟停瞬間發生，事前無預兆警告，則95%為心源性，並有冠狀動脈病變。從心臟猝死者所獲得的連續心電圖記錄中可見在猝死前數小時或數分鐘內常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級為最常見。猝死於心室顫動者，常先有一陣持續的或非持續的室性心動過速。這些以心律失常發病的患者，在發病前大多清醒並在日常活動中，發病期（自發病到心臟驟停）短。心電圖異常大多為心室顫動。另有部分病人以循環衰竭發病，在心臟驟停前已處於不活動狀態，甚至已昏迷，其發病期長。在臨終心血管改變前常已有非心臟性疾病。心電圖異常以心室停搏較心室顫動多見。

● 3.心臟驟停期

● 意識完全喪失為該期的特徵。如不立即搶救，一般在數分鐘內進入死亡期。罕有自發逆轉者。

● 心臟驟停是臨床死亡的標誌，其癥狀和體征如下：①心音消失；②脈搏觸不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短暫抽搐，抽搐常為全身性，多發生於心臟停搏后10秒內，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續，呈嘆息樣，以後即停止。多發生在心臟停搏后20～30秒內；⑤昏迷，多發生於心臟停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60秒出現。但此期尚未到生物學死亡。如予及時恰當的搶救，有復甦的可能。

● 其復甦成功率取決於：①復甦開始的遲早；②心臟驟停發生的場所；③心電活動失常的類型（心室顫動、室性心動過速、心電機械分離、心室停頓）；④心臟驟停前病人的臨床情況。如心臟驟停發生在可立即進行心肺復甦的場所，則復甦成功率較高。

● 在醫院或加強監護病房可立即進行搶救的條件下，復甦的成功率主要取決於病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時性代謝紊亂，則預后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血症、糖尿病或癌症），則復甦的成功率並不比院外發生的心臟驟停的復甦成功率高。後者的成功率主要取決於心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預后最好（成功率達67%），心室顫動其次（25%），心室停頓和電機械分離的預后很差。高齡也是影響復甦成功的一個重要因素。

● 4.生物學死亡期

● 心臟驟停向生物學死亡的演進，主要取決於心臟驟停心電活動的類型和心臟復甦的及時性。心室顫動或心室停搏，如在4～6分鐘內未予心肺復甦，則預后很差。如在8分鐘內未予心肺復甦，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活。從統計資料來看，目擊者立即施行心肺復甦術和儘早除顫，是避免生物學死亡的關鍵。心臟復甦后住院期死亡的最常見原因是中樞神經系統的損傷。缺氧性腦損傷和繼發於長期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排血量占死因的30%，而由於心律失常的複發致死者僅佔10%。急性心肌梗死時併發的心臟驟停，其預后取決於為原發性抑或繼發性：前者心臟驟停發生時血液動力學並無不穩定；而後者系繼發於不穩定的血液動力學狀態。因而，原發性心臟驟停如能立即予以復甦，成功率可達100%；而繼發性心臟驟停的預后差，復甦成功率僅30%左右。

● 心電圖表現

● 1.心室顫動或撲動，約佔91%；

● 2.心電機械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20～30次/分，不產生心肌機械性收縮；

● 3.心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復律，幾乎均轉為心室靜止。

● 1.神志喪失。

● 2.頸動脈、股動脈搏動消失，心音消失。

● 3.嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復血液循環，很快就停止呼吸。

● 4.瞳孔散大，對光反射減弱以至消失。

● 1.初期與二期復甦

● （1）恢復有效血液循環 ①立即胸外心臟按壓。要點是：病人仰卧，背置地面或墊硬板，術者雙掌重疊，雙肘直，用肩部力量以掌根垂直按壓病人胸骨中、下1/3交界處，使胸骨下段下陷4cm左右，頻率70～80次/分。②心電監測，若是心室顫動，即行直流電非同步除顫。③腎上腺素：首先靜注，如來不及建立靜脈通道則可心內注射或氣管注入。④如一時難以電除顫，或電除顫一次不復律，可選用胺碘酮、利多卡因、溴苄安或普魯卡因胺靜注，藥物除顫與電除顫同時交替使用，能提高復甦成功率。⑤如心電監測時心室靜止，可加用異丙腎上腺素靜注，3分鐘后可重複。⑥如心室靜止用藥無效，儘快行胸外心臟起搏，或經靜脈心內臨時起搏。⑦復甦20分鐘仍無效，可開胸心臟按壓，並繼續用藥，直到無望。

● （2）呼吸停止時立即疏通氣道及人工呼吸 ①將病人頭後仰，抬高下頦，清除口腔異物。②緊介面對口人工呼吸，吹氣時要捏住病人鼻孔，如病人牙關緊閉，可口對鼻吹氣，使病人胸部隆起為有效，每分鐘吹氣12～16次，人工呼吸要與胸外心臟按壓以1：5或2：10交替施行。③吸氧。④15分鐘仍不恢復自主呼吸，應儘快氣管插管使用機械通氣，而不提倡用呼吸興奮劑，以免增加大腦氧耗或引起抽搐驚厥。

● （3）糾正酸中毒 過去常規早期大量使用碳酸氫鈉，而現代主張使用原則是：寧遲勿早，寧少勿多，寧欠勿過。因為心臟驟停時酸中毒的主要原因是低灌注和C02蓄積，大量靜注碳酸氫鈉反可使組織C02增加，血液過鹼，使Hb氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，抑制心肌和腦細胞功能，引起高鈉、高滲狀態，降低復甦成功率。所以當建立穩定血液循環及有效通氣之前，最好不用。

● 如果心臟驟停患者發生在院外現場，應先就地進行徒手復甦操作，並儘快設法邊急救邊護送至附近醫療單位作二期復甦。

● 2.復甦後期處理

● 心臟驟停急救

● （1）維持血液循環 心臟復甦后常有低血壓或休克，應適當補充血容量並用血管活性葯，維護血壓在正常水平。

● （2）維持有效通氣功能 繼續吸氧。如自主呼吸尚未恢復，可繼續用人工呼吸機；如自主呼吸恢復但不健全穩定，可酌用呼吸興奮劑，如尼可剎米、山梗萊鹼或回蘇靈肌注或靜滴；還要積極防治呼吸系統感染。

● （3）心電監護 發現心律失常酌情處理。

● （4）積極進行腦復甦 如心肺復甦時間較長，大腦功能會有不同程度損害，表現為意識障礙，遺留智力與活動能力障礙，甚至形成植物人，因此腦復甦是後期的重點。①如意識障礙伴發熱，應頭部冰帽降溫；如血壓穩定還可人工冬眠，常用氯丙嗪和異丙嗪靜滴或肌注。②防治腦水腫：酌用脫水劑、腎上腺糖皮質激素或白蛋白等。③改善腦細胞代謝葯：如ATP、輔酶A、腦活素、胞二磷膽鹼等。④氧自由基清除劑。⑤高壓氧艙治療。

● （5）保護腎功能 密切觀察尿量及血肌酐，防治急性腎功能衰竭。

● 3.急救措施

● 心臟驟停的搶救必須爭分奪秒，千萬不要坐等救護車到來再送醫院救治。要當機立斷採取以下急救措施進行心肺復甦。

● （1）胸外按壓一手託病人頸後向上托，另一手按住病人前額向後稍推，使下頜上翹，頭部後仰，有利於通氣。做胸外心臟按壓。讓病人背墊一塊硬板，同時做口對口人工呼吸。觀察病人的瞳孔，若瞳孔縮小（是最靈敏、最有意義的生命徵象），顏面、口唇轉紅潤，說明搶救有效。

● （2）針刺人中穴或手心的勞宮穴、足心湧泉穴，起到搶救作用。

● （3）迅速掏出咽部嘔吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎。

● （4）頭敷冰袋降溫。

● （5）急送醫院救治。

● 心臟驟停復甦成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停複發的可能性較大，對抗心律失常藥物的反應較差，死亡率較高。

● 急性心肌梗死早期的原發性心室顫動，為非血流動力學異常引起者，經及時除顫易獲復律成功。急性下壁心肌梗死併發的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合併房室或室內阻滯引起的心臟驟停，預后往往不良。

● 繼發於急性大面積心肌梗死及血流動力學異常的心臟驟停，即時死亡率達59%～89%，心臟復甦往往不易成功。即使復甦成功，亦難以維持穩定的血流動力學狀態。