龐提阿克熱

又稱軍團病（Legionnairesdisease），是嗜肺軍團桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年美國費城召開退伍軍人大會時暴發流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發熱、咳嗽和肺部炎症為主的肺炎型和以散發為主、病情較輕，僅表現為發熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎症的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiacfever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現。

龐提阿克熱桿菌(Legionellapneumophila)為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌，2～5×0.3～0.9μm，偶見絲狀體（8～20μm），無芽胞，其基因組大小為2.5×109，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多。本菌革蘭染料染色困難，Giensa染呈紅色，有些可見鞭毛，用改良Dieterle飽和銀染色法，顯示分佈在細胞內外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌，則更為特異。

本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、溫度為35℃時生長最好，而在普通培養基中不生長，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養基中生長，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長。

本菌有20餘種血清型，目前已知與人有關的至少有10餘種血清型，其中第1種第1型為主要流行株。我國可能為1種5或6型。

本菌廣布自然界，對外界環境抵抗力強，在蒸餾水中可存活2～4個月，在自來水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、鹽酸（pH1.7），2%福爾馬林、70%酒精在試管內有殺滅作用。

（一）傳染源病菌可自河水、土壤等標本中分離。尚未證明人和動物為傳染源。

（二）傳播途徑病原菌通過呼吸道傳播。已證實在開挖土壤、河渠時可有軍團病暴發流行。空調器、冷卻水及濕潤器、噴霧器內的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無關。已排除人間接觸傳播。

（三）易感人群人群普遍易感，以中老年人多見。男性多於女性。散發病例中醫院內感染佔5%，院內感染的肺炎中可佔20%以上。有慢性病患者，長期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者。應用免疫製劑者以及嗜煙酗酒者易患本病。病後6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達高峰，數月下降。龐提阿克熱有二次暴發流行報道。流行病學調查提示有隱性感染。

（四）流行特徵軍團病呈世界性分佈，已有數十個國家有本病報告，或呈散發，或呈點狀暴發流行。一年四季均可發病。但以夏秋季多見。

目前對軍團病的發病機理和病理改變方面的研究不夠深入。其發病機理主要取決於病的外部結構和宿主下呼吸道的細胞構造的互相作用關係。研究證明，軍團菌粘附在肺組織細胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纖毛，還可通過特異的粘附素（adhisins）釋放毒素物質及酶類，直接可侵入宿主肺組織細胞，並在其中定居。人肺泡巨噬細胞可能是最重要的初級細胞防禦，但血液中單核細胞和肺巨噬細胞對本菌並無作用，其原因經研究證明，與軍團菌毒素對人的吞噬細胞漿膜的去極化有關。漿膜去極化作用表現為耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基產生增加，從而損傷了吞噬細胞的殺菌機理，使該菌得以在細胞內存活。但在活化的巨噬細胞中該菌生長受到抑制。另從菌體表面微莢膜或外膜脫落下來的大分子抗原，可刺激宿主產生特異性抗體，此抗體可明顯增強其吞噬作用。同時補體系統的激活和調理素作用，有可能進一步吸引並活化巨噬細胞，從而進一步抑制該菌生長，最後消滅之。

病理改變主要在肺實質（即肺泡及終末呼吸性細支氣管），病變呈多樣性，可有小葉至大葉或多葉炎症，呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫，實變區邊緣水腫、充血與灶性出血。重症可發生肺壞死、膿腫。胸膜可見纖維素性炎症或漿液滲出。支氣管和較大細支氣管均不受累。用Dietterle鍍銀染色和直接免疫熒光檢查，均可在病灶內發現大量細菌和巨噬細胞群集。有其特異性。肺外可有骨髓、淋巴結、肝、脾、肌肉、血管和中樞神經系統等受損。鏡下病變主要見於急性瀰漫性肺泡損害與急性纖維素性化膿性肺炎兩種損害。

（一）肺炎型潛伏期一般為2～10日。前驅癥狀：乏力、頭痛、全身肌肉酸痛，於1～2日內突然發熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。病程早期即可出現多系統受累癥狀，為本病的突出特點。絕大多數患者有咳嗽，起初為乾咳，半數患者轉成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血。少數患者有胸痛，呼吸困難較為多見。肺部可聞及細濕羅音。繼之可出現明顯肺實變體征。約25%有噁心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，有的腹瀉為唯一首發癥狀。神經癥狀多見於極期，有時非常突出，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態不穩等，可有暫時性肢體軟癱，無神經系統定位體征，腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經系統癥狀多源由中毒性腦病引起。多數病例體溫於8～10日下降，肺炎等全身癥狀隨之好轉。但重症病例可發生心、肝、腎功能損害，甚至功能衰竭致死，亦可遷延併發肺膿腫等，70%患者X線胸片初次檢查僅累及單側，表現邊緣模糊圓形陰影或片狀支氣管肺炎象，后可進展為大片狀陰影，密度加深，可累及大葉、多葉或雙側，可伴少量胸腔積液。

（二）非肺炎型（龐堤阿克熱）此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5～66小時，半數為36小時左右。發冷、發熱起病，體溫一般不超過39.5℃，伴頭痛、肌痛等。呼吸道癥狀不嚴重，半數患者僅輕度乾咳及胸痛，部分咽喉干痛；X線胸片無肺炎陰影。個別可有腹瀉、清水樣便。或者失眠、眩暈、記憶力減退、意識朦朧、項強、震顫等神經系統表現。均較輕。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢復較順利。

軍團病桿菌感染的臨床診斷比較困難，僅憑其臨床表現很難與其它病原所致的腫部感染鑒別，所以必須進行血清學或病原學檢查方可確診。

（一）流行病學資料於夏秋季節、在同一建築物內或某些特定環境條件下突然發病。男性老年或中年人多見。

（二）臨床表現無特異性呈多樣性，主要分為肺炎型與非肺炎型，可有多臟器受累，不易尋找病因者，應結合流行病學資料加以診斷。

（三）實驗室檢查

1．外周血象白細胞總數升高，多在10～20×109/L之間，中性粒細胞增多，可見核左移。

2．呼吸道分泌物（痰液或氣管內吸取物）革蘭染色不能發現大量佔優勢菌群、僅見少量中性粒細胞。

3．血清學檢查（1）間接熒光抗體法：雙份血清抗體效價增高4倍以上，且達≥1：128，或者恢復期單份血清效價≥1：956者可以診斷本病，多於3周末（少數6周）血清抗體效價可達診斷標準。本法陽性率約80%左右。（2）直接熒光抗體法：由已知抗體檢測患者呼吸道分泌物的致病菌，陽性率可達50%，可做早期診斷。

4．細胞培養：痰液、氣管內吸取物、支氣管鏡洗液、胸水或肺組織勻漿接種於Mueller—Hinton培養基，加0.025%焦磷酸鐵和0.04%L—半胱氨酸，或接種於炭酵母浸液瓊脂培養基。目前認為後者陽性率可達60～70%。

此外，酶聯免疫吸附試驗檢測病人痰或尿液的嗜肺軍團桿菌抗原，亦可用作早期診斷。

（一）早期應與大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、立克次體病（如Q熱）、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致腸炎等作鑒別。

（二）後期應與慢性肺氣腫、肝腎等器質性疾病和某些神經系統感染等相鑒別。

軍團病的病死率約為15%，年齡越大，病死率越高，有基礎疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多數為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功衰竭。如能早期診斷及給予有效治療，病死率可以降低。

特效治療以紅黴素為首選藥物。每日2.0～4.0g，口服效果欠佳，應予靜脈滴注，療程3周。一般用藥后48小時內體溫下降，全身和呼吸道癥狀好轉。如療程不足2周，有複發或恢復期延長的可能。若紅黴素療效不滿意，或病情嚴重，加用利福平，每日劑量600～900mg頓服或分2次口服。青霉素類、氨基糖甙類、頭孢菌素類對本病無明顯療效。

此外，一般治療的對症治療對本病亦非常重要。維持水和電解質的平衡、呼吸衰竭時人工呼吸器的應用、休克時血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時的透析療法均為重要的治療措施。

1、http://www.china001.com/show_hdr.php?xname=PPDDMV0&dname=UFIDL31&xpos=62