支原體肺炎

● 呼吸內科

主要發病機理：肺炎支原體在發病前2～3天直至病癒數周，皆可在呼吸道分泌物中發現。它通過接觸感染，長在纖毛上皮之間，不侵入肺實質，其細胞膜上有神經氨酸受體，可吸附於宿主的呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動和破壞上皮細胞，同時產生過氧化氫進一步引起局部組織損傷。其致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關。感染后引起體液免疫，大多成年人血清中都已存在抗體，所以很少發病。

● 劇烈頑固性乾咳為本病的重要特徵，無痰或有少量黏痰或痰中帶血，一般情況好，很少出現呼吸急促及發紺。

● 臨床表現常較輕，緩慢起病，出現發熱、頭痛、乏力、陣發性刺激性咳嗽。20％可無任何癥狀。

● 2～3天後癥狀加重，可有高熱、寒戰及肌肉疼痛。

● 年幼患者可有鼻咽炎或耳鼓膜炎，伴局部皰疹出現咽痛及淋巴結腫大。少數可有皮疹或紅斑、心肌炎、心包炎、溶血性貧血、關節炎、腦膜腦炎、外周神經病等。

1.血象

白細胞總數常在正常範圍內，但偶爾亦可升高。25%患者白細胞超過10.0×10/L，少數可達（25.0～56.0）×10/L。分類以中性粒細胞或嗜酸粒細胞稍增多。血小板減少。直接庫姆斯試驗可陽性。血沉在發病初期階段可增快。

2.培養法

因肺炎支原體營養要求高，生長緩慢，需觀察10～30天或更長時間，對臨床診斷幫助不大。

3.血清學方法

（1）補體結合試驗 是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學診斷方法。

（2）間接血凝試驗 主要檢測IgM抗體。

（3）酶聯免疫吸附試驗 用於檢測IgM和IgG抗體。方法敏感、特異性高、快速、經濟，是診斷肺炎支原體感染實用可靠的手段。現已有ELISA試劑盒出售。

（4）冷凝集試驗 是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗。

4.核酸雜交試驗

用放射性同位素（32P、125I等）標記的核酸探針技術進行肺炎支原體檢測。此法雖靈敏度高且特異性較強，但要求條件也較高，需要使用同位素，故難於在臨床推廣。

5.聚合酶鏈反應（PCR）

自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標本。從綜合結果看，PCR法檢測的陽性率明顯高於培養法（靈敏度比普通培養法高10～100倍），也明顯高於血清學和探針雜交法。其特異性也較強，與其他支原體無交叉反應，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時間較短，因而採用PCR法可爭取早日確診，以指導臨床合理用藥。在中樞神經系統出現癥狀時，快速可靠的診斷更為必要。由於此法相當敏感，故實驗操作時應特別小心，避免污染。

6.肺部X線

檢查可見模糊雲霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較緻密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數為一葉受累，以下葉多見，左下最多，右下次之，側位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張，偶見胸膜炎，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周。小兒約30%伴有肺門淋巴結腫大。

● 白細胞總數和分類可不高，血沉和C反應蛋白可能升高。

● X線檢查顯示肺部多種形態的浸潤陰影，可有間質性肺炎或斑片狀融合性陰影的改變，早期可呈階段性分佈，以左肺下野多見，肺實變時於單側或雙側肺部邊緣呈現模糊斑片影和小葉中心結節，肺下野多見，也可從肺門向肺野延伸呈扇形，外緣逐漸變淺，可有少量胸腔積液。

● 醫生診斷支原體肺炎，主要依據典型臨床表現、實驗室檢查、病原學檢查及影像學檢查。

潛伏期2～3周，起病緩慢，約1/3病例無癥狀。以氣管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現，而以肺炎最重。發病初有乏力、頭痛、咽痛、發冷、發熱、肌肉酸痛、食慾減退、噁心、嘔吐等，頭痛顯著。發熱高低不一，可高達39℃。2～3天後出現明顯的呼吸道癥狀，如陣發性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時痰中帶血。發熱可持續2～3周。熱度恢復正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但無胸痛。

體檢示輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。少數病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。胸部一般無明顯異常體征，約半數可聞乾性或濕性啰音，10%～15%病例發生少量胸腔積液。

● 血白細胞總數多正常，血沉、C反應蛋白升高。

● 培養：肺炎支原體培養較困難，需特殊營養培養基，生長速度比一般細菌緩慢許多。

● DNA探針和PCR：DNA探針敏感性較低，目前已停止使用，PCR具有很高的敏感性和特異性，可能是肺炎支原體最有病前途的診斷技術。

● 血清學診斷：肺炎支原體IgM抗體陽性可作為急性感染指標，IgG抗體雙份血清4倍及以上升高用於診斷，檢測方法包括：冷凝集反應、補體結合實驗、間接熒光法、顆粒凝集法、酶免疫吸附試驗。

● X線檢查顯示肺部多種形態的浸潤陰影。

● 應與細菌性肺炎、病毒性肺炎、衣原體肺炎、軍團菌肺炎鑒別：典型者可通過發病年齡、起病急緩、痰的顏色、痰塗片、胸部X線等檢查加以初步鑒別。各型不典型肺炎的臨床鑒別較困難，最終的鑒別均需病原學檢查。

● 與嗜酸性粒細胞增多性肺浸潤鑒別：肺炎支原體肺炎患者外周血嗜酸性粒細胞數正常，而嗜酸性粒細胞增多性肺浸潤患者外周血嗜酸性粒細胞異常增加。

● 該病具有自限性，多數輕症患者不經治療可自愈。早期使用抗生素可減輕癥狀、縮短病程。

● 常用抗菌藥物有大環內酯類如羅紅黴素、阿奇黴素，喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星，四環素類如多西環素、米諾環素等。

● 咳嗽患者可用各種止咳藥物，劇烈咳嗽者可口服可待因等。

抗生素

早期使用抗生素可減輕癥狀，縮短病程。大環內酯類、四環素類、喹諾酮類抗生素均可選擇使用。但應注意兒童患者＜8歲不宜使用四環素類抗生素，＜18歲少年患者不宜使用喹諾酮類抗生素。對於混合其他細菌或病毒感染的患者，應根據社區獲得性肺炎指南選擇用藥。

糖皮質激素

普通支原體肺炎患者無需使用糖皮質激素，對於起病迅速的患者，或難治性支原體肺炎的患者，可考慮使用糖皮質激素治療，常用的藥物是甲潑尼龍。

不常規推薦用於普通支原體肺炎的治療，但如果合併神經系統病變、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等疾病，可應用丙種球蛋白進行輔助治療。

軟式支氣管鏡術：軟式支氣管鏡可通過局部沖洗呼吸道，結合異物鉗等設備，清除呼吸道分泌物。支原體肺炎患者常有呼吸道黏液阻塞，少數患者可因炎症導致支氣管狹窄，及時解除呼吸道阻塞癥狀對減輕發熱、減少併發症有重要意義。早期行軟式支氣管鏡對難治性肺炎支原體肺炎療效顯著。

● 出現肺外併發症時，可有肝功能及腎功能等相應各系統及器官功能指標異常。

● 約25％患者發生多發性皮膚黏膜損害，可有眼角膜受損致失明。

● 約7％患者伴無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經炎、脊髓炎、腦幹炎、腦神經麻痹及視神經萎縮等中樞神經系統病變。常可持續數月。

● 約5％患者可發生暫時性溶血性貧血、陣發性血紅蛋白尿、彌散性血管內凝血（DIC）及血小板減少性紫癜等。

● 約5％患者心臟受累，可出現心肌炎、心包炎、心包積液、心臟血栓及完全性房室傳導阻滯等相應表現。

● 常見非特異性關節炎、遊走性關節痛，以累及大關節為主。

● 本病通常預后良好。

● 在老年患者和已知某些慢性疾病如COPD或繼發其他細菌感染預后較差，如出現嚴重併發症可導致多器官功能衰竭而死亡。

● 家庭成員中患支原體肺炎時，應注意呼吸道隔離，避免密切接觸，對患者所用物品應消毒。

● 易感者可用大環內酯類抗生素預防。