病態竇房結綜合症

病態竇房綜合症（  ，） ：病竇綜合征，呆鈍竇房結綜合征，竇房暈厥，惰性竇房結

 ：胸

科 室：血管科，胸科

相關癥狀：頭痛，心悸，心力衰竭，心律失常，眩暈，暈厥

檢 查：動態心電圖（Holter監測），心血管疾病的超聲診斷，心音圖檢查

特發性硬化－退行性變、冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心臟病、外科手術損傷，高血壓等。

臨床表現：起病隱襲，進展緩慢，有時被偶然發現。可持久或間歇發作。出現高度竇房阻滯或竇性停搏時，可發作短陣暈厥或黑朦。偶可發生心絞痛、心力衰竭或休克等。急性下壁心肌梗塞和心肌炎，可引起暫時性竇房結功能不全，急性期過去后多消失。

檢查：（一）、心電圖（二）、竇房結功能測定

治療：1．病因治療。 2．藥物治療。 3．安裝按需型人工心臟起搏器。

老年病科

臨床表現

臨床表現輕重不一，可呈間歇發作性。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應遲鈍或易激動等，易被誤診為神經官能症，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。嚴重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發作。部分患者合併短陣室上性快速心律失常發作，又稱慢-快綜合征。快速心律失常發作時，心率可突然加速達100次/min以上，持續時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發作。嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導致血管栓塞癥狀。

本病是在持續緩慢心律的基礎上，間有短暫的竇性心律失常發作。與中青年人比較，老年患者有以下特點：①雙結病變多見，竇房結病變引起顯著的竇性心動過緩、竇房子組四及竇性靜止，在此基礎上如交界性逸搏出現較遲（≥2s）或交界性逸搏心律緩慢（<35次/min或伴房室傳導阻滯（AVB）者，說明病變累及竇房結和房室結，稱為雙結病變。老年人雙結病變明顯多於中青年人，提示老年患者病變廣泛、病情嚴重。②慢—快綜合症常見：老年患者在持續緩慢心律的基礎上，較易出現短暫的快速心律失常（室上速、房撲、房顫），說明有心房病變，如伴有房室或束支阻滯，提示整個傳導系統病變。③心、腦、腎缺血表現較突出：心律<40min，常有臟器供血不足的表現，輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力減退、反應遲鈍、重者發生阿斯綜合症。

以往認為冠心病是本病的最常見病因，近來認為老年竇房結及其周圍組織退行性病變是本病最常見原因（>50%），其次是冠心病（<25%>，其他少見原因有心肌炎、心肌病、心肌澱粉樣變及結締組織疾病等。

老年心臟傳導系統中的起搏細胞和傳導細胞。隨著增齡而衰退減少。代之以彈力。網狀和膠原纖維組織增加。以及脂肪浸潤和鈣化。其病變範圍可為傳導系統中的一部分或全部。此為老年人病竇綜合征的病理基礎。本病主要是竇房結P細胞及其周圍纖維的病變。有時更廣泛。累及心房或房室交界區。後者又稱為雙結病變。常見病因有：①冠心病：為老年人病竇綜合征最常見的病因。竇房結供血來自竇房結中心動脈。該動脈供血55%來自右冠狀動脈。45%來自左冠狀動脈迴旋支。由於竇房結只有一條動脈供血。所以當冠狀動脈粥樣硬化累及該動脈時。竇房結就會出現缺血性改變。急性心肌梗死時特別是下後壁梗死時。可有半數以上病人發生心動過緩。由慢性冠狀動脈供血不良引起者。則多表現為慢性過程。呈進行性加重。但也有研究發現伴有冠脈粥樣硬化的病竇綜合征患者竇房結動脈常無病變。病竇綜合征在臨床上證實有冠心病者不超過25%。心肌梗死時除急性下壁和側壁梗死可發生外。並不常見。而且常是暫時性的。因此提出可能還有其他更重要的因素參與了本病的發病過程。目前認為老年人最常見的基本疾病是隨年齡增長的竇房結及其鄰近組織的退行性變和硬化所致。②心肌炎和心肌病：也是我國另一個常見引起病竇的主要原因。如風濕性和病毒性心肌炎。系統性紅斑狼瘡。澱粉樣變性所致的心肌病和原發性心肌病等。③創傷。心臟手術及放射治療等損傷竇房結或影響竇房結供血時可引起竇房結功能障礙。④高血壓。甲狀腺功能亢進。肌營養不良。血色素沉著症。Friedreiech遺傳性共濟失調。先天性和風濕性心臟病。藥物中毒。電解質平衡紊亂以及一些諸如洋地黃類。β-腎上腺素能阻滯葯。鈣通道拮抗藥。抗心律失常藥物及碳酸鋰等藥物可加劇竇房結功能不全。

診斷本病應以心律失常為依據，癥狀僅做參考，中青年人常用阿托品、異丙腎上腺素試驗、食管心房調搏等檢查來確診，但老年人不宜或不遺做上述檢查，而動態心電圖基本能達到確診目的。如最慢竇性心律<40/min，最長R—R<1.6s，則可診斷。

治療應針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。合併快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發作。近來尚有用程式控制自動掃描復律器治療慢快綜合征（見人工心臟起搏器章），心動過緩時按VVI起搏，心動過速發作時則由VVI轉為VVT，發放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發作。病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常葯，強心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。心房顫動或心房撲動發作時，不宜進行電復律。本病治療困難，因為對緩慢心律缺乏有效而無副作用的藥物，使用防治快速心律失常藥物又加重心律緩慢，且快速心律轉為緩慢心律時心跳停頓時間較長。因此，治療本病應注意三點：①任何提高心律的藥物只能做急症處理，不宜久用②以癥狀作為選擇治療方案的依據，如有不明原因的黑朦、暈厥等缺血癥狀，應安裝人工心臟起搏器。老年人安裝VVI型起搏器易發生起搏綜合征，如將起搏頻率調慢，盡量保持患者自己的竇性心律、能減少其發生。③安裝起搏器前應避免使用抑制竇房結的藥物（維拉帕米、β受體阻滯劑等）。