心包剝脫術

心包剝脫術常用於治療慢性縮窄性心包炎。慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎症過程。引起心包纖維化及增厚，限制心臟的舒張活動，從而降低心臟功能。縮窄性心包炎已有顯著的臨床癥狀者，經過一段時間的治療及休息而無好轉，其自然預后多不良。大部分病人在保守治療條件下很難恢復正常活動能力。Somerville W提出：一旦出現慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征。病人在喪失一般活動能力的生存壽命大約為5～15年。當腹水等出現時，病情進展迅速，特別是兒童。有的病人最終以循環衰竭或肝腎功能不全而死亡。因此，一旦確定診斷，外科手術是根本的治療措施，切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復功能。術后心功能的恢復依賴於：①選擇適當時機手術，在纖維鈣化形成之前較易剝離，同時心肌損害也較輕；②心包剝離的範圍，是否能將雙側心室表面的增厚心包完全切除。手術宜在病情相對穩定的條件下實施。所以術前應進行充分、嚴格的內科治療。結核菌引起的縮窄性心包炎，應給予系統的抗結核藥物治療，在體溫、血沉及全身營養狀況接近正常或比較穩定后實施手術。

（1）縮窄性心包炎診斷明確，即應手術治療。

（2）病人情況較差，如進食少，腹水嚴重，肝腎功能差，血漿蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，應保守治療。病情穩定及情況好轉，擇期行心包剝脫術。

（3）病情嚴重，保守治療無明顯改善者，一些學者主張早行心包開窗術，以改善全身功能狀況，然後進行心包切除術。

（1）老年病人伴嚴重心、肺疾病，不能耐受手術者。

（2）癥狀輕微，病情無進展者。

1.全身支持療法，包括改善飲食，補充營養，低鹽及高蛋白食品，補充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。

2.除明確為非結核性縮窄性心包炎之外，應抗結核治療不少於6周，最好為3個月。

3.肝腫大、腹水和周圍水腫明顯者，酌情給予利尿製劑及補鉀，糾正水電解質平衡失調。

4.心率過快者可酌情小劑量應用洋地黃類藥物。

5.經過治療胸水及腹水量仍較多時，術前1～2日應行胸腹腔穿刺放水，腹部加壓包紮，以增加肺活量及減輕腹腔內壓力，後者有利於膈肌的呼吸運動。

手術前儘可能達到以下要求：

①循環呼吸功能明顯好轉；呼吸困難，端坐呼吸，浮腫、胸水及腹水顯著改善或減輕；

②飲食狀況有所進步；

③心率不超過120次/min，實驗室檢查基本正常，體溫正常及活動能力提高；

④每日尿量比較衡定。

常用的手術徑路有3種：①胸骨正中劈開切口；②雙側胸前橫切口；③左胸前外側切口（圖1）。

圖1 心包切除術常用的三種切口

A.左側前外切口；B.雙側胸前切口；C.胸骨正中切口

1.胸骨正中劈開切口　此種手術入路能夠充分顯示心臟前面及右側面，易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術后對呼吸功能影響小。對合併有肺內病變及呼吸功能較差的病例，多採用此切口。其缺點是，左心室膈神經后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學者認為膈神經后的心包不必切除。

2.左胸前外側切口　經第五肋間隙進胸，右側需切斷結紮胸廓內動脈並橫斷胸骨，左側達腋中線。此種切口的優點是單側開胸，對呼吸功能的影響小，病人狀態較差者可以採用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。

3.雙側胸前橫切口　此切口優點是手術野暴露良好，可兼顧心臟左右兩側，能徹底切除心包，術中有意外發生也便於處理。其缺點是切口較長，創傷較大，術后肺功能影響大。

4.經左胸前外側切口心包剝脫術　病人麻醉后取仰卧位，左肩胛下置一枕墊，左手放在壁下（圖2）。沿左側第五肋間隙，左乳腺下方，作一弧形切口。切開肌肉進胸。胸廓內動脈結紮切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開。撐開胸廓顯露胸腔。將左膈神經從心包內銳性分離，盡量多帶些脂肪及軟組織，以免傷及膈神經。在左心室部位切開心包，盡量偏後外側，選擇無鈣化區。切口下面有時可見到分層，或有心包積液。但大部分情況下，切開心包即達心肌表面。在心外膜之外找到分層，沿分層進行鈍性或銳性剝離並逐漸擴大範圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙，可先切除壁層使心臟搏動初步得到改善，再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連緻密或分層不清，應使用剪刀或刀片進行銳性分離，細緻精確地進行解剖。避免強用純器剝離，以防止心肌創傷及心肌破裂。

圖2　左前外側切口手術操作示意圖

心包剝離的順序應沿縱行切口的兩側，向右前方及左後方分離。應盡量成片切除，如發生心肌破裂，可利用已剝脫的心包修補止血。右側的心包片應分離至左側的房室溝，上界至胸腺的下方。左側的心包片上界應分離至主肺動脈干，並將其縮窄環切斷，以免引起嚴重的術后右心室壓力過高；下界應將膈肌鍵以外的增厚心包完全遊離或切除；后界儘可能將左心室表現的心包完全遊離。在分離室間溝部位時，格外注意勿損傷冠狀動脈分支，此處如有鈣化應給予留置，在其它部位繼續剝離。左心房表面的增厚心包對血流動力學影響不大，剝離時較易撕破，止血困難，不需要強行剝離。儘可能切開松解左心房與下腔靜脈附近的環形縮窄，房室溝處如存在環形縮窄應予切斷。術中應注意先完全剝脫左心室部位的心包，然後剝離右心室流出道，以防發生急性肺水腫。待心包完全剝離之後，再將心包片切除。重症病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后，心肌表面顏色較淡，剝離範圍應適可而止，心室表面及主要縮窄環解除即可。剝離完畢即可應用洋地黃製劑。手術結束時要徹底止血，心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測壓管，有利於術后病情觀察。安放兩根閉式胸腔引流管。

5.經胸骨正中切口心包剝脫術　採用氣管內插管全身麻醉。患者取仰卧位，背部肩胛骨區墊高使胸部挺出，胸骨正中劈開。如有胸骨后粘連，應邊分離粘連，邊用開胸器撐開兩側胸骨。先自心尖部位開始剝離心包。此外心包粘連輕，心包增厚不明顯，易於剝離。用刀片逐次劃開增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏鬆結締組織，為正確剝離心包的分界面。切開增厚心包后，可見跳動的心臟向外突出。分離一部分心包后，助手輕輕用鉗子提起心包片，術者以左手輕壓在心臟表面，可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏鬆時，可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離，分離時的用力部位應在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時，需用剪刀或手術刀片銳性分離。如粘連愈著十分緊密，應放棄原來的分離部位，而在其它位重新切開、分離心包，即先易后難。根據術中病人心功能狀態及心包粘連程度決定剝離範圍。一般剝離的基本範圍：應是心尖部位需完全剝脫；左側面接近左側膈神經處；房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環必須松解。剝離的順序應該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環→下腔靜脈環形束帶。

心包機化良好且非常易於剝離者，心包完全剝離最佳。如術中出現心律失常，循環不穩定或心肌顏色發白，心臟擴大，心肌收縮無力，剝離操作需適可而止，主要部位（左、右心室面及下腔靜脈縮窄環）剝脫即可。同時應用地高辛及利尿製劑，儘早完全手術，以提高手術安全性。術后必要時給多巴胺等正性肌力藥物。

1.低心排：在心包剝離過程中，由於急性心臟擴張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產生急性低心排。因此，術中應限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應用西地蘭及速尿，在強心的同時，排隊過多液體減輕心臟負擔。術后12～48h之內，應用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對藥物反應效果較差，低心排不能糾正，可使用主動脈內氣囊反搏。

2.膈神經損傷：左前外側切口在開始心包剝脫之前，應先遊離左側膈神經，儘可能隨同膈神經多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經，可造成膈肌的矛盾呼吸運動，影響氣體交換。不利於呼吸道分泌物的排出。

3.冠狀動脈損傷：在分離前室間溝部位時，要格外注意，勿損傷冠狀動脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時，可以留置不予處理，不可勉強切除。

4.心肌破裂：對於嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對於剝離界限不清，嚴重粘連時，可將增厚的心包作“井”字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬一發生心肌破裂時，術者用左手食指平壓在裂口上，利用遊離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。

1.一般處理：常規吸氧，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率及尿量變化。注意保持引流管的通暢，如滲血較多者，可適量輸血。

2.預防性應用抗生素：除常規應用抗生素外，對於結核性心包炎，術後半年至1年內正規抗結核藥物治療。

3.強心利尿：術後繼續給予利尿藥物，減輕鈉水瀦留，在充分補鉀的條件下，給予洋地黃製劑。嚴格控制液體輸入量。

1.手術死亡率　近年來有所下降，約4%。McCaughan BC報告術前病人的心功能狀態是影響手術死亡率的最重要因素。術前心功能為Ⅰ～Ⅱ級（NYHA）者手術死亡率為0；心功能Ⅲ及Ⅳ級者，手術死亡率分別為10%及46%。術前腹水，周圍水腫，心臟內壓力及低心臟指數的程度對手術死亡率有一定的影響。

2.晚期生存情況　Kirklin JW報告手術后5年及15年生存率分別為84%與59%。McCaughan BC報告5年、15年及30年生存率分別為84%、71%與52%。影響晚期生存的主要因素仍是術前心功能狀態，而與手術入路無明顯關係（圖3）。

手術后隨訪時間（年）

圖3　心包剝脫術後晚期生存率

此外，Kirklin報告，採用胸骨正中切口及左側前外側切口，再手術率僅為2%。

3.術后血流動力學變化　所有病人在安靜狀態下，心功能的各項血流動力學指標均正常。約10%～20%的病人在體力活動時，出現輕微的肺動脈壓力升高，心排量不能代償性增加。如心室表面增厚心包剝脫不全，則血流動力學不能較好地改善。McCaughan BC報告大部分病人遠期效果較好，幾乎全部病人都能達到心功Ⅰ～Ⅱ級（圖4）。

圖4　141例病人術前、術后心功能改變示意圖

李法蔭等報告縮窄性心包剝脫術132例，手術死亡率為3%。99例隨訪1～25年，平均8.2年，治癒率73%，癥狀改善者22%，無明顯改善者3%，晚期複發死亡者2%。並提出：心包切除範圍，兩側至膈神經前約1cm即可。強調早期手術，病程在1年以內者手術治癒率佔80%，病程在1年以上者治癒率僅52%，手術死亡5例中有4例病程超過1年。