小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻,是一種小兒疾病。

概述


尿路梗阻是腎功能衰竭的常見病因之一,只要及時發現,儘早解除梗阻,大多數腎功能衰竭可以好轉,泌尿系統是一個管道系統,管腔通暢才能保持泌尿系統的正常功能,管腔發生梗阻就影響尿的分泌和排出,泌尿系統內外很多病變都會引起管腔梗阻,梗阻位置可能在腎臟內、腎盂輸尿管連接部,輸尿管本身、輸尿管膀胱連接部,膀胱頸或尿道,梗阻愈接近腎臟則腎積水發生越快。

病因


(一)發病原因
以梗阻的性質而言,最重要的是機械性梗阻,但神經性功能障礙在小兒泌尿系梗阻中也是一重要因素,下面簡述引起小兒泌尿系梗阻的常見原因。
一般輸尿管口以上的梗阻稱為上尿路梗阻,而膀胱,膀胱頸部,后尿道及前尿道等部位的梗阻,稱為下尿路梗阻。
1.尿道 常見的原因有狹窄,狹窄處可在包皮口,尿道口或尿道,尿道狹窄多由創傷或炎症所引起,而先天性前,后尿道瓣膜,前尿道憩室是小兒泌尿系梗阻的重要原因,此外尚有尿道結石,盆腔及會陰部腫瘤也可引起梗阻。
2.膀胱及膀胱頸部 膀胱神經功能障礙是較常見的原因,此外膀胱畸形(膀胱憩室,重複膀胱),結石,膀胱內,外腫瘤都常引起梗阻。
3.輸尿管 狹窄的異位輸尿管口,輸尿管囊腫引起輸尿管梗阻,膀胱輸尿管反流在小兒較成人多見,而結石和盆腔腫瘤浸潤壓迫也是梗阻原因。
4.腎及腎盂 最多見的是腎盂和輸尿管連接部先天性狹窄,也可因該部瓣膜,異位血管壓迫造成梗阻,腎畸形(如蹄鐵形腎)和腎異位時尿引流不暢,結石及腫瘤也可引起梗阻。
(二)發病機制
泌尿系內外許多病變所引起的尿流梗阻最終都造成腎內壓力升高,腎盞和腎盂尿液排出障礙,尿存腎盂內停留時間延長,腎盂擴張,腎曲管內壓力逐漸升高,曲管擴張影響尿的分泌,同時壓迫附近血管引起腎實質的貧血性萎縮,由於腎盂和腎盞擴張,腎實質萎縮,腎功能障礙,稱腎積水(hydronephmsis)。
腎積水在病程進展上可分為:
①腎盂擴大,腎盂壁變薄,
②腎乳頭萎縮(此時腎盂造影表現為杯形的腎小盞逐漸變平以致終於向外層凸出),
③腎實質進行性萎縮而變薄,當腎盂為腎內型時,腎實質萎縮就出現更早和更嚴重。
泌尿系梗阻,尿從腎盂腎盞排出受阻時,部分液體可進入淋巴管和靜脈(腎盂淋巴管反流,腎盂靜脈反流),這樣就稍降低腎盂和腎小管內的壓力,仍有繼續分泌尿的能力,兩側輸尿管被阻塞時,尿毒症常在3天內發生,如梗阻在8天內消除,腎功能常仍可恢復,部分梗阻或間歇性梗阻所引起的腎積水,常可達極大容積。
泌尿系梗阻由於梗阻的部位,性質不同而後果也不同,腎,輸尿管以上梗阻(上尿路梗阻),由於梗阻部位距腎近,腎積水發展迅速,但僅患側受累,而對側腎常呈代償性肥大,故總腎功能正常,膀胱以下梗阻時,由於膀胱肌肉增厚,加強排尿力量以克服梗阻,膀胱肌束錯綜交叉,如持續時間長,則膀胱黏膜從肌肉束中凸出,形成小梁假性憩室,由於膀胱迫尿肌代償,而膀胱頸部,三角部組織肥大,突隆,如有炎症就更加重了膀胱頸部梗阻,當加強的排尿力量仍不能克服梗阻時,每次排尿後有剩餘尿,一般來說剩餘尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比,繼之腎,輸尿管積水,輸尿管壁肌肉增厚,輸尿管擴張伸長,形成曲折,粘連,固定,加重梗阻及腎積水的發展,膀胱以下泌尿系梗阻時,雖然膀胱作為緩衝地區,腎積水發展慢,雙側腎受累,總腎功能低下,綜合上述下尿路梗阻進程。

治療


(一)治療
最理想的治療是解除梗阻,改進或維持腎功能,這就需要根據梗阻的部位,性質及雙側腎的情況來決定。如腎盂輸尿管連接部狹窄,可做狹窄段切除吻合及同時做腎盂造瘺治療。如果病人因為梗阻已經引起嚴重腎損害,情況危急或是梗阻的原因不能解除,則應在梗阻之上做尿液引流,如腎造瘺,輸尿管造口和膀胱造口等。這種引流可以是暫時性的,在梗阻解除后即終止。如果梗阻無法解除,也可以是永久性的。如同時有尿路感染,則抗感染及支持治療也很重要。
1.治療原則
(1)積極治療威脅生命的併發症:當嚴重部分或完全泌尿道梗阻,併發腎盂腎炎,繼而發生革蘭陰性菌敗血症時,需做血、尿細菌培養,非腸道使用抗生素;繼發於腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死,需急診手術治療、解除梗阻,如膀胱造瘺插管或經皮腎盂切開;急、慢性腎功能衰竭高鉀血症酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時,需立即開始透析治療。
(2)解除梗阻,保護腎功能:及時採取措施降低腎內壓,防止腎功能進一步惡化。
(3)確定梗阻病因,給予特殊治療:如去除梗阻病變,重新建立泌尿道的連續性。當梗阻性病變不能去除時,進行尿流改道,如選用膀胱造瘺置管、腎臟切開術、腎盂切開術、經皮輸尿管切開術,恥骨聯合上膀胱切開術,經皮輸尿管迴腸吻合術等。
2.外科治療 手術治療梗阻病變之前,需全面評價梗阻的病因、嚴重程度和持續時間。一般說來,梗阻發生僅數周,手術治療1~4周后,腎小球濾過率可逐漸恢復。如果發生梗阻已達數月或數年,腎功能將不可逆喪失。對不同部位梗阻要採取相應措施。
(1)腎盂梗阻:有季肋部疼痛、腫塊,複發性感染及進行性腎損害等表現,需行腎盂整形術。術后腎盂外形放射學改變不明顯,但可減輕腎功能惡化和複發性感染。對於腎盂擴張,腎盂輸尿管梗阻較輕,腎功能穩定患者,一般不需要手術。
(2)腎結石:在輸尿管腎盂連接處,梗阻達數天以上的結石需手術取石。腎盂內大的鹿角樣結石,如無梗阻,可暫不手術;有梗阻者需手術取石。手術時,必須徹底清除結石,術后預防感染複發,否則結石容易複發。
(3)輸尿管梗阻:結石是成人輸尿管梗阻最常見的病因。結石直徑小於5~7mm,可在數天或數周內自發排出。直徑在7~15mm的結石,可用體外震波碎石治療。90%結石被擊碎,3個月內排出碎石。結核引起的輸尿管狹窄,腫瘤或后腹膜纖維化引起的外部壓迫,需要範圍更廣的手術治療,包括尿流改道等。膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病,患兒需儘早手術治療,糾正反流,當合併蛋白尿,腎功能不全及高血壓時,手術治療無效。成人膀胱輸尿管反流不需手術治療,只有當患者膀胱充盈或排尿時,感覺腰痛難忍時,才考慮手術治療。
(4)下尿路梗阻:有嚴重排尿困難,腎功能減退,複發性尿路感染者,可行膀胱頸或尿道梗阻手術治療。神經源性膀胱,需做尿流改道,通常選擇迴腸通道。
(5)腎切除術:用於單側梗阻的治療。單側腎切除的指征是梗阻嚴重、不可逆損害及合併反覆發作、難以治療的感染。 3.內科治療 維持水及電解質平衡慢性部分尿路梗阻,完全或嚴重部分雙側梗阻,手術后可出現梗阻后利尿,每天尿量達數升至數十升,大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失。故需增加鈉、水的攝入,並補充鉀和碳酸氫鈉。0.45%氯化鈉液是梗阻后利尿的一種較合適的補充液,梗阻后利尿必須與液體瀦留、生理性利尿及過多靜脈補液引起的醫源性利尿鑒別。
(1)尿路感染:在尿路梗阻情況下,菌尿難以或不可能清除,因而出現急性尿路感染,伴或不伴腎盂腎炎,需做細菌培養及藥物敏感試驗。根據葯敏結果,選用適當抗生素。但通常在藥物敏感試驗出結果之前,就應選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進行治療,療程要長,通常3~4周。梗阻性腎病患者,做泌尿道器械檢查前1h和檢查後幾小時,給予腸道外抗生素,可降低感染髮生率。數月、數年長療程預防性使用抗生素,可降低慢性梗阻和(或)感染性結石患者的感染複發。
(2)高血壓:與梗阻性腎病相關的高血壓需用抗高血壓藥物治療,如鈣拮抗藥或血管緊張素轉換酶抑製劑,如藥物不能控制高血壓,手術糾正單側梗阻可降低血壓。
(3)腎功能衰竭:尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時,需行透析治療。梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植,但手術前通常作雙腎切除,以去除感染灶。
(4)長期隨訪:慢性梗阻或手術治療后的梗阻患者需要長期隨訪,包括臨床評價,尿液分析,清潔中段尿細菌培養,腎功能測定和定期放射性檢查評價。
(二)預后
預后與梗阻的部位,梗阻的病因及發生速度的不同有關。如能及時順利解除梗阻則預后良好,如梗阻不能通過內、外科學治療而解除,常須長期引流。