小兒尿路梗阻
小兒尿路梗阻
小兒尿路梗阻，是一種小兒疾病。
尿路梗阻是腎功能衰竭的常見病因之一，只要及時發現，儘早解除梗阻，大多數腎功能衰竭可以好轉，泌尿系統是一個管道系統，管腔通暢才能保持泌尿系統的正常功能，管腔發生梗阻就影響尿的分泌和排出，泌尿系統內外很多病變都會引起管腔梗阻，梗阻位置可能在腎臟內、腎盂輸尿管連接部，輸尿管本身、輸尿管膀胱連接部，膀胱頸或尿道，梗阻愈接近腎臟則腎積水發生越快。
(一)發病原因
以梗阻的性質而言，最重要的是機械性梗阻，但神經性功能障礙在小兒泌尿系梗阻中也是一重要因素，下面簡述引起小兒泌尿系梗阻的常見原因。
一般輸尿管口以上的梗阻稱為上尿路梗阻，而膀胱，膀胱頸部，后尿道及前尿道等部位的梗阻，稱為下尿路梗阻。
1.尿道 常見的原因有狹窄，狹窄處可在包皮口，尿道口或尿道，尿道狹窄多由創傷或炎症所引起，而先天性前，后尿道瓣膜，前尿道憩室是小兒泌尿系梗阻的重要原因，此外尚有尿道結石，盆腔及會陰部腫瘤也可引起梗阻。
4.腎及腎盂 最多見的是腎盂和輸尿管連接部先天性狹窄，也可因該部瓣膜，異位血管壓迫造成梗阻，腎畸形(如蹄鐵形腎)和腎異位時尿引流不暢，結石及腫瘤也可引起梗阻。
(二)發病機制
泌尿系內外許多病變所引起的尿流梗阻最終都造成腎內壓力升高，腎盞和腎盂尿液排出障礙，尿存腎盂內停留時間延長，腎盂擴張，腎曲管內壓力逐漸升高，曲管擴張影響尿的分泌，同時壓迫附近血管引起腎實質的貧血性萎縮，由於腎盂和腎盞擴張，腎實質萎縮，腎功能障礙，稱腎積水(hydronephmsis)。
腎積水在病程進展上可分為：
①腎盂擴大，腎盂壁變薄，
②腎乳頭萎縮(此時腎盂造影表現為杯形的腎小盞逐漸變平以致終於向外層凸出)，
③腎實質進行性萎縮而變薄，當腎盂為腎內型時，腎實質萎縮就出現更早和更嚴重。
泌尿系梗阻，尿從腎盂腎盞排出受阻時，部分液體可進入淋巴管和靜脈(腎盂淋巴管反流，腎盂靜脈反流)，這樣就稍降低腎盂和腎小管內的壓力，仍有繼續分泌尿的能力，兩側輸尿管被阻塞時，尿毒症常在3天內發生，如梗阻在8天內消除，腎功能常仍可恢復，部分梗阻或間歇性梗阻所引起的腎積水，常可達極大容積。
泌尿系梗阻由於梗阻的部位，性質不同而後果也不同，腎，輸尿管以上梗阻(上尿路梗阻)，由於梗阻部位距腎近，腎積水發展迅速，但僅患側受累，而對側腎常呈代償性肥大，故總腎功能正常，膀胱以下梗阻時，由於膀胱肌肉增厚，加強排尿力量以克服梗阻，膀胱肌束錯綜交叉，如持續時間長，則膀胱黏膜從肌肉束中凸出，形成小梁假性憩室，由於膀胱迫尿肌代償，而膀胱頸部，三角部組織肥大，突隆，如有炎症就更加重了膀胱頸部梗阻，當加強的排尿力量仍不能克服梗阻時，每次排尿後有剩餘尿，一般來說剩餘尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比，繼之腎，輸尿管積水，輸尿管壁肌肉增厚，輸尿管擴張伸長，形成曲折，粘連，固定，加重梗阻及腎積水的發展，膀胱以下泌尿系梗阻時，雖然膀胱作為緩衝地區，腎積水發展慢，雙側腎受累，總腎功能低下，綜合上述下尿路梗阻進程。
(一)治療
最理想的治療是解除梗阻，改進或維持腎功能，這就需要根據梗阻的部位，性質及雙側腎的情況來決定。如腎盂輸尿管連接部狹窄，可做狹窄段切除吻合及同時做腎盂造瘺治療。如果病人因為梗阻已經引起嚴重腎損害，情況危急或是梗阻的原因不能解除，則應在梗阻之上做尿液引流，如腎造瘺，輸尿管造口和膀胱造口等。這種引流可以是暫時性的，在梗阻解除后即終止。如果梗阻無法解除，也可以是永久性的。如同時有尿路感染，則抗感染及支持治療也很重要。
1.治療原則
(1)積極治療威脅生命的併發症：當嚴重部分或完全泌尿道梗阻，併發腎盂腎炎，繼而發生革蘭陰性菌敗血症時，需做血、尿細菌培養，非腸道使用抗生素；繼發於腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死，需急診手術治療、解除梗阻，如膀胱造瘺插管或經皮腎盂切開；急、慢性腎功能衰竭伴高鉀血症、酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時，需立即開始透析治療。
(2)解除梗阻，保護腎功能：及時採取措施降低腎內壓，防止腎功能進一步惡化。
(3)確定梗阻病因，給予特殊治療：如去除梗阻病變，重新建立泌尿道的連續性。當梗阻性病變不能去除時，進行尿流改道，如選用膀胱造瘺置管、腎臟切開術、腎盂切開術、經皮輸尿管切開術，恥骨聯合上膀胱切開術，經皮輸尿管迴腸吻合術等。
2.外科治療 手術治療梗阻病變之前，需全面評價梗阻的病因、嚴重程度和持續時間。一般說來，梗阻發生僅數周，手術治療1～4周后，腎小球濾過率可逐漸恢復。如果發生梗阻已達數月或數年，腎功能將不可逆喪失。對不同部位梗阻要採取相應措施。
(1)腎盂梗阻：有季肋部疼痛、腫塊，複發性感染及進行性腎損害等表現，需行腎盂整形術。術后腎盂外形放射學改變不明顯，但可減輕腎功能惡化和複發性感染。對於腎盂擴張，腎盂輸尿管梗阻較輕，腎功能穩定患者，一般不需要手術。
(2)腎結石：在輸尿管腎盂連接處，梗阻達數天以上的結石需手術取石。腎盂內大的鹿角樣結石，如無梗阻，可暫不手術；有梗阻者需手術取石。手術時，必須徹底清除結石，術后預防感染複發，否則結石容易複發。
(3)輸尿管梗阻：結石是成人輸尿管梗阻最常見的病因。結石直徑小於5～7mm，可在數天或數周內自發排出。直徑在7～15mm的結石，可用體外震波碎石治療。90%結石被擊碎，3個月內排出碎石。結核引起的輸尿管狹窄，腫瘤或后腹膜纖維化引起的外部壓迫，需要範圍更廣的手術治療，包括尿流改道等。膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病，患兒需儘早手術治療，糾正反流，當合併蛋白尿，腎功能不全及高血壓時，手術治療無效。成人膀胱輸尿管反流不需手術治療，只有當患者膀胱充盈或排尿時，感覺腰痛難忍時，才考慮手術治療。
(4)下尿路梗阻：有嚴重排尿困難，腎功能減退，複發性尿路感染者，可行膀胱頸或尿道梗阻手術治療。神經源性膀胱，需做尿流改道，通常選擇迴腸通道。
(5)腎切除術：用於單側梗阻的治療。單側腎切除的指征是梗阻嚴重、不可逆損害及合併反覆發作、難以治療的感染。 3.內科治療 維持水及電解質平衡慢性部分尿路梗阻，完全或嚴重部分雙側梗阻，手術后可出現梗阻后利尿，每天尿量達數升至數十升，大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失。故需增加鈉、水的攝入，並補充鉀和碳酸氫鈉。0.45%氯化鈉液是梗阻后利尿的一種較合適的補充液，梗阻后利尿必須與液體瀦留、生理性利尿及過多靜脈補液引起的醫源性利尿鑒別。
(1)尿路感染：在尿路梗阻情況下，菌尿難以或不可能清除，因而出現急性尿路感染，伴或不伴腎盂腎炎，需做細菌培養及藥物敏感試驗。根據葯敏結果，選用適當抗生素。但通常在藥物敏感試驗出結果之前，就應選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進行治療，療程要長，通常3～4周。梗阻性腎病患者，做泌尿道器械檢查前1h和檢查後幾小時，給予腸道外抗生素，可降低感染髮生率。數月、數年長療程預防性使用抗生素，可降低慢性梗阻和(或)感染性結石患者的感染複發。
(2)高血壓：與梗阻性腎病相關的高血壓需用抗高血壓藥物治療，如鈣拮抗藥或血管緊張素轉換酶抑製劑，如藥物不能控制高血壓，手術糾正單側梗阻可降低血壓。
(3)腎功能衰竭：尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時，需行透析治療。梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植，但手術前通常作雙腎切除，以去除感染灶。
(4)長期隨訪：慢性梗阻或手術治療后的梗阻患者需要長期隨訪，包括臨床評價，尿液分析，清潔中段尿細菌培養，腎功能測定和定期放射性檢查評價。
(二)預后
預后與梗阻的部位，梗阻的病因及發生速度的不同有關。如能及時順利解除梗阻則預后良好，如梗阻不能通過內、外科學治療而解除，常須長期引流。