頜面損傷

1.血循環豐富：受傷后出血較多，容易形成血腫；組織水腫反應快而重，如口底、舌根、下頜下等部位損傷，可因水腫、血腫壓迫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息。另一方面，由於血運豐富，組織抗感染與再生能力較強，創口易於癒合。

2.頜面部損傷是常伴牙損傷：被擊碎的牙還可向鄰近組織內飛濺，造成“二次彈片傷”，並可將牙附著的結石和細菌等帶入深部組織，引起窗口感染。頜骨骨折線上的齲壞牙有時可導致骨斷端感染，影響骨折癒合。另一方面，牙列的移位或咬合關係錯亂是診斷頜骨骨折的最重要體征之一。在治療牙及牙槽骨或頜骨骨折時，常需利用牙或牙列作結紮固定的基牙，是頜骨牽引固定的重要基礎。

3.易併發顱腦損傷：包括腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫和顱底骨折等，其主要臨床特徵是傷後有昏迷史。顱底骨折時可伴有腦脊液從鼻孔或外耳道流出。

4.有時伴有頸部傷：頜面部下連頸部，為大血管和頸椎所在。下頜骨損傷容易併發頸部傷，要注意有無頸部血腫、頸椎損傷或高位截癱。頸部鈍器傷及頸部大血管時，有時可能在晚期形成頸動脈瘤、假性動脈瘤和動、靜脈瘺。

5.易發生窒息：損傷時可因組織移位、腫脹及舌後墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發生窒息。

6.影響進食和口腔衛生：損傷后或由於治療需要作頜間牽引時可能會影響張口、咀嚼、語言或吞咽功能，妨礙正常進食。

7.易發生感染：口腔頜面部竇腔多，有口腔、鼻腔、鼻竇及眼眶等。這些竇腔內存在著大量的細菌如與創口相同，則易發生感染。

8.可伴有其他解剖結構的損傷：口腔頜面部有唾液腺、面神經及三叉神經分佈，如腮腺受損，可引發涎瘺；如損傷面神經，可發生面癱；而三叉神經損傷時則可在相應分佈區域出現麻木感。

9.面部畸形：頜面部受損傷后，常有不同程度的面部畸形，從而加重傷員思想和心理上的負擔。

1.防治窒息

2.止血抗休克

3.伴發顱腦損傷的急救

4.防治感染

5.包紮和後送

1.骨折段移位 影響下頜骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折段是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等。常因不同部位骨折、不同方向的肌肉牽拉而出現不同情況的骨折段移位。

2.咬合錯亂

3.骨折段異常動度

4.下唇麻木

5.張口受限

6.牙齦撕裂

1.骨折線 上頜骨與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，骨折線易發生在骨縫和薄弱的骨壁處，臨床上最常見的是橫 斷形骨折分離性骨折。Le Fort按骨折線的高低位置將其分為三型。

型骨折I：又稱上頜骨低位骨折或水平骨折。骨折線從梨狀孔水平，牙槽突上方向兩側水平延伸到上頜翼突縫。

型骨折II：又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。骨折線自鼻額縫向兩側橫過鼻樑、眶內側壁、眶底和眶上頜縫，再 沿上頜骨側壁至翼突。有時可波及篩竇達顱前窩，出現腦脊液鼻漏。

型骨折III：又稱上頜骨高位骨折或顱面分離骨折。骨折線自鼻額縫向兩側橫過鼻樑、眶部，經顴額縫向後達翼突，形成顱面分離，常導致面中部拉長和凹陷，此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現耳、鼻出血或腦脊液漏。

2.骨折段移位 一般常出現後下方移位。

3.咬合關係錯亂。

4.眶及眶周變化 眶及眶周常伴有組織內出血、水腫，形成特有的“眼鏡癥狀”，常表現為眶周瘀斑，上、下瞼及球結膜下出血，或有眼球移位而出現復視。

5.顱腦損傷。

頜骨骨折后，主要是複位與固定。頜骨骨折複位的重要標誌是恢復上下頜牙齒的正常咬合關係，即牙齒的廣泛接觸關係。否則將影響骨折癒合后咀嚼功能的恢復。常用的複位方法有三種：

1．手法複位：在頜骨骨折早期，骨折段比較活動，可用手將移位的骨折段恢復到正常位置。

2．牽引複位：頜骨骨折后，經過較長時間（上頜骨三周以上，下頜骨四周以上），骨折處已有部分纖維組織癒合，手法複位不成功，可採用牽引複位法。下頜骨骨折多用頜間牽引，就是在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然後在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引，使之逐漸恢復正常的咬合關係。上頜骨骨折后，如骨折段向後移位，可在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部製作帶有金屬支架的石膏帽，在牙弓夾板與金屬支架之間作彈性牽引，使上頜骨骨折段向前複位。需要較大牽引力時，也可作卧式重力性牽引。

3．切開複位：切開複位的適應證較寬。骨折段移位較久，已有纖維性癒合或骨性錯位癒合，手法和牽引都不能複位時，則應施行手術切開複位。將骨折斷端間錯位癒合中所形成的纖維組織切除或鑿除骨痂，重新離斷，使頜骨恢復正常的位置。手法複位困難的或複位后不穩定的新鮮骨折或開放性骨折，一般均採用手術切開複位。

頜骨骨折複位后的固定是治療中的重要環節。常用的固定方法有單頜牙弓夾板固定法、頜間固定法、頜間結紮固定法、小鋼板（miniplate）或微型鋼板（microplate）固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法等。

1．單頜牙弓夾板固定法：是用直徑2毫米的鋁絲或成品帶鉤牙弓夾板，按牙弓形態成形，然後用較細的金屬結紮絲穿過牙間隙，將牙弓夾板結紮在骨折線兩側的部分或全部牙齒上，以固定骨折段。這種方法適用於無明顯移位的骨折，如下頜骨頦部正中線性骨折、局限性牙槽突骨折。

2．頜間固定：常用的方法是在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然後用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關係的位置上。此法穩妥可靠，適用於多種下頜骨骨折，優點是能使頜骨在良好的位置上癒合，有利於恢復功能，缺點是傷員不能張口進食，也不易保持口腔清潔衛生，應加強護理。

3．骨間結紮固定：手術切開複位的病例，可在骨折兩斷端鑽孔，然後穿過不鏽鋼絲作結紮固定。這也是一種可靠的固定方法。小兒頜骨骨折和無牙頜骨骨折，也可用此法固定。

4．小鋼板或微型鋼板固定：在手法切開複位的基礎上，將適當長度和適合形態小鋼板或微型鋼板跨置於骨折兩斷端的骨面上，用特製的螺釘穿骨皮質固定鋼板，達到固定骨折的目的。小鋼板一般用於下頜骨，微型鋼板適用於上頜骨。

5．顱頜固定法：上頜骨橫斷骨折，不能單純依靠下頜骨進行固定，可利用顱骨進行固定，否則面中部易發生拉長變形。固定方法是先在上頜牙齒安置牙弓夾板，然後用不鏽鋼絲一端結紮在後牙區牙弓夾板上，另一端經口腔內穿出顴頰部軟組織，懸吊在石膏帽的支架上。同時加有頜間固定。

頜骨骨折固定的時間，可根據病人的傷情、年齡、全身情況等決定。一般是上頜骨3~4周，下頜骨4~8周。可採用動、靜結合的方法，縮短頜間固定時間。方法是，固定2~3周后，在進食時取下橡皮皮圈，允許適當的活動。採用小鋼板或微型鋼板堅強內固定后可以適當提前進行功能訓練，促進骨折癒合。

成熟的骨組織替代不成熟骨質、牙槽突功能性改建。

顴骨和顴弓是面部比較突出的部分，易受撞擊而發生骨折。顴骨與上頜骨、額骨、蝶骨和顳骨相關結，其中與上頜骨的聯結面最大，故顴骨骨折常伴發上頜骨骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構成顴弓，較細窄，更易發生骨折。

1.診斷顴骨顴弓骨折可根據損傷史、臨床特點和X線攝片檢查而明確診斷。

觸診骨折局部可有壓痛，塌陷移位，顴額縫、顴上頜縫骨連接處以及眶下緣均可能有台階形成。如自口內沿前庭溝向後上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、喙突之間的空隙是否變小。這些均有助於顴骨骨折的診斷。

X線攝片檢查常取鼻頦位和顴弓位。在鼻頦位X線片中不僅可見到顴骨和顴弓的骨折情況，而且還可觀察眼眶、上頜竇及眶下孔等結構有無異常。顴弓位則可清楚顯示顴弓骨折及移位情況。

一般可分為顴骨骨折顴弓骨折顴骨顴弓聯合骨折及顴上頜骨複雜骨折等而顴弓骨折又可分為雙線型及三線型骨折Knight和North提出6型分類法：

①無移位骨折。

②顴弓骨折。

③顴骨體骨折向內下移位不伴有轉位。

④內轉位顴骨體骨折左側逆時針向右側順時針向或向中線旋轉X線片表現眶下緣向下顴額突向內側移位。

⑤外轉位顴骨體骨折左側順時針向右側逆時針向或遠離中線旋轉X線片表現眶下緣向上顴額突向外側移位。

⑥複雜性骨折。

一般認為②⑤型骨折複位后穩定不需固定;③④⑥型骨折複位后不穩定需固定。

最常見的癥狀是局部疼痛，鼻出血，鼻樑上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。數小時后鼻部軟組織腫脹，擤鼻后可出現皮下氣腫，觸之有捻發感，畸形則被掩蓋，但觸痛明顯。鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側鼻腔。若粘膜下出現血腫，則鼻中隔向一側或兩側膨隆。如繼發感染，則引起鼻中隔膿腫，軟骨壞死可致鞍鼻畸形。

1.移位和畸形 鼻骨骨折的類型取決於暴力的性質、方向和大小。如打擊力來自側方，可發生一側鼻骨骨折並向鼻腔內移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側鼻骨連同鼻中隔同時骨折，使整個鼻骨向對側移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊於鼻根部，則可發生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內移位。同時可併發鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時，可發生粉碎性骨折及無塌陷移位，出現鞍鼻畸形。

2.鼻出血 鼻腔粘膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而發生出血。

3.鼻呼吸障礙 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現鼻呼吸障礙。

4.眼瞼部瘀斑 鼻骨骨折后可因組織內出血滲至雙側眼瞼及結合膜下而出現瘀斑。

5.腦脊液外漢 當鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時，可發生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以後則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。

止血、清創縫合及預防感染等與一般外傷相同。

1、骨折複位 應儘早進行，以免日後錯位癒合，複位困難。先將患側鼻腔上部表面麻醉，用複位器伸入鼻骨下陷處，置於鼻骨之下向上抬，此時常可聽到鼻骨複位時所出現的“咔嚓聲”。複位器械端伸入鼻腔的深度不應超過兩側內眥連線，以免損傷篩板，如有鼻中隔軟骨脫位，應同步複位。複位后鼻腔內需加填塞，以便起到支撐和止血作用。然後服用止痛劑，並預防感染。

2、鼻中隔血腫和膿腫的處理 血腫內的血塊很難吸收，需早期手術清除，以免發生軟骨壞死。切口要夠大，可做L形切口，徹底引流，術后鼻腔填塞，以防複發，並用消炎藥控制感染。