異戊酸血症

Tanaka及其同事於1966年報告首例異戊酸血症，是應用氣相色譜-質譜聯用技術診斷的第一種遺傳性有機酸病。迄今已報道60餘例。異戊酸血症因患者體內異戊酸濃度升高而得名。正常血漿異戊酸濃度低於10μM，異戊酸血症病人血漿異戊酸濃度可為正常或有10倍增高（10～450μM），但在急性發作期濃度高於正常的100～400倍（600～5000μM）。異戊酸血症具有“汗腳”氣味，在緩解期一般不明顯，但在急性發作期十分顯著。尿中異戊酸濃度明顯低於血漿，排泄量為8～300μmol/d（正常低於2μmol/d）。

異戊酸血症的病因為異戊醯輔酶A脫氫酶缺乏，導致異戊醯輔酶A及其代謝產物積聚。患者成纖維細胞線粒體中酶活性約為正常的0%～43%，殘餘酶活性與臨床嚴重程度並不相關。異戊酸血症屬常染色體隱性遺傳，異戊醯輔酶A脫氫酶的基因定位於人染色體15q14～q 15。同一家族中可有急性新生兒期發病者或慢性間歇型患者，提示臨床表型不一，部分是由非遺傳因素所致。

已報道有兩種不同的臨床類型，約半數病人表現為急性嚴重的新生兒期疾病，而另一半病例表現為慢性間歇性發作。體外酶學檢測均為相同的生化缺陷，即異戊醯輔酶A脫氫酶活性缺乏。

急性型嬰兒在出生時正常，數天內（通常3～4天，但可早至生后第一天或遲至第14天）出現拒奶、嘔吐，繼而表現為脫水、倦怠和嗜睡。多有體溫低下、震顫或顫搐、驚厥。常伴有因異戊酸增高引起的難聞的"汗腳"氣味。代謝性酸中毒伴輕至中度酮尿，乳酸血症，顯著高氨血症（200～1200μM），以及低鈣血症均較常見。典型病程為迅速出現青紫，繼而昏迷、死亡。死亡原因可能是嚴重代謝性酸中毒、腦水腫、出血或繼發性感染。已報道的急性型病例半數以上已死亡。隨著診斷技術的提高和治療手段改善，如甘氨酸和肉鹼的使用等，預后好轉。如病人在新生兒期存活，隨後病程可轉為慢性間歇型，其後發育可能正常。

慢性間歇型患者第一次臨床發作通常在一歲以內，一般在上呼吸道感染或高蛋白飲食后發生。反覆發作的癥狀包括嘔吐、嗜睡，進展為昏迷。有酸中毒伴酮尿，以及特殊的"汗腳"氣味等。限制蛋白質攝人和輸注葡萄糖可緩解癥狀。其它伴隨癥狀包括腹瀉、血小板減少、中性白細胞減少和全血細胞減少，部分病例有脫髮、高血糖。許多有機酸尿症病例可伴有高血糖症，且同一病例在不同次數發作時可有或無高血糖，可能與疾病本身性質無關，而是由於應激性激素反應所致。本型在嬰兒期發作最為頻繁，隨年齡增長感染機會減低、蛋白質攝入減少而發作減少。多數慢性間歇型病例精神運動發育正常，但部分病例可有輕度甚或重度智能落後。許多病人對高蛋白食物產生自然厭惡。目前已能在第一次發作時進行生化診斷，早期診斷結合限制蛋白質攝人，以及使用甘氨酸和肉鹼等，使患者正常發育的可能性大大提高。

由於異戊酸血症的臨床表現為許多有機酸尿症共有，其診斷有賴於有機酸分析。急性發作期的"汗腳"氣味可能提示本病，但戊二酸尿症Ⅱ型因體內有丁酸、異丁酸、2-甲基丁酸和異戊酸積聚亦可有類似氣味，需進行鑒別診斷。在緩解期通常沒有氣味，且發作時亦並非總能嗅到。新生兒或年長嬰兒同時出現多種癥狀如拒奶、嘔吐、嗜睡、昏迷、代謝性酸中毒、酮症、高氨血症、低鈣血症、血小板減少、中性白細胞較少和全血細胞減少等，均應考慮到本病。血漿揮發性短鏈酸分析顯示異戊酸增高而無其他短鏈酸增高應考慮異戊酸血症診斷，但檢測比較困難，且不能診斷其他有機酸尿症。由於異戊酸血症患者均有尿中異戊醯甘氨酸增高，故通常採用尿非揮發性有機酸分析進行診斷及與其他有機酸尿症鑒別診斷。典型異戊酸血症患者急性期的尿有機酸譜為異戊醯甘氨酸極度增高，伴有顯著3-羥基異戊酸增高，和其他代謝物如4-羥基異戊酸、甲基琥珀酸、3-羥基異庚酸、異戊醯谷氨酸、異戊醯葡萄糖醛酸、異戊醯丙氨酸和異戊醯肌氨酸明顯增高。此外，非特異性乳酸、3-羥基丁酸和乙醯乙酸顯著增高較為常見。在緩解期具有診斷意義的唯一有機酸增高為異戊醯甘氨酸。

高場質子磁共振（NMR）可直接檢測小量尿樣中的異戊醯甘氨酸，是一種頗有應用前景的快速診斷有機酸尿症的新方法。NMR對異戊酸血症的診斷尤有價值，因為異戊酸血症（無論病人是處於急性期或緩解期）是出現尿異戊醯甘氨酸極度增高的唯一疾病。

尿中肉鹼酯分析可作為異戊酸血症的輔助診斷，醯基輔酶A類產物與相應醯基肉鹼處於平衡狀態，經尿中排泄。緩解期異戊酸血症病人尿中可檢出少量異戊醯肉鹼。口服L-肉鹼l00mg/kg可使異戊醯肉鹼排泄量增加至3200mmol/mole肌酐，提示服用肉鹼可增加用醯基肉鹼測定診斷異戊酸血症的可靠性。

異戊酸血症的生化診斷可用氚釋放法或熒光法測定成纖維細胞中異戊醯輔酶A脫氫酶活性證實，但方法較為困難。用熒光法測定異戊醯輔酶A脫氫酶活性、或培養羊水細胞中[1-14C]異戊酸大分子標記、或用穩定性同位素稀釋法測定羊水中異戊醯甘氨酸含量可對異戊酸血症進行產前診斷。

本病給予低蛋白或低亮氨酸飲食及三種支鏈氨基酸飲食效果較好。口服甘氨酸 2SOmgi (kg " d)可以預防併發症，但需注意高甘氨酸血症所致的神經毒性反應。也可口服L-肉毒鹼。