耐藥性結核病

英國大詩人濟慈在1819年寫了一首詩：“年紀輕輕的，就長得臉色蒼白，瘦骨嶙峋，不久歸道山……”。兩年後，他死於肺結核，時年才26歲，那首詩就是他自己的寫照。濟慈生存的年代，正是肺結核最猖獗的時代，是當時病死原因的禍首。為此，濟慈稱結核病為：“人類死亡的隊長。”

1944年，自鏈黴素投入商業應用后，人類對肺結核不再恐怖。20世紀80年代，甚至有科學家樂觀地預言，2000年人類會消滅肺結核。然而，由於濫用抗生素或者病人服用藥的療程不足，使普通肺結核產生了“變種”—耐藥性肺結核，即對至少兩種一線藥物（異煙肼及利福平）耐葯，甚至已產生了耐多葯結核（MDR-TB）和極端耐藥性結核（XDR-TB）。美國CDC其他新的研究首次報告了廣泛耐藥性結核的情況－－或者說是至少對兩種主要的一線藥物耐葯的結核病，還包括對6種二線藥物中的三種及三種以上藥物耐葯的結核病。從2000年到2004年，通過全球實驗室網路對隔離的結核病人進行問卷篩查，發現廣泛多葯耐藥性結核占所有肺結核患者的比例是2%。在該調查的5年期間，多葯耐藥性結核的發病率從2000年的5%上升到2004年的6.5%（不包括韓國）。在工業化國家，多葯耐藥性肺結核中廣泛耐藥性肺結核的比例從2000年的3%上升到2004年的11%。

醫學界對極端耐藥性結核（XDR-TB）的定義是：既為耐多藥性結核（MDR-TB），又同時對任何1種氟喹諾酮類藥物，以及抗結核病治療中使用的3種注射用二線藥物中的至少1種耐葯（卡那黴素、丁胺卡那黴素和捲曲黴素）。2006年3月，世界衛生組織的超國家參考圖書館（SupranationalReferenceLibrary）公布了一項針對1.8萬結核患者進行的研究，結果顯示，耐多藥性結核患者佔了患者總數的五分之一。在這些患者中，有10%為極端耐藥性結核患者，他們均表現出對6種二線治療藥物中的至少3種耐葯。

特別是隨著人口的增長、世界範圍內的旅行和人口流動的增加，耐藥性肺結核病例更趨上升態勢，每年約增加30萬新病例。世界衛生組織防治結核病幹事長拉維格利奧尼博士曾指出，如果情況得不到改善，“更多抗藥性更強的新型病菌將使今後的防治越來越難，直至最後結核病再次成為不治之症。”

在我國，據2000年衛生部的一項調查顯示，中國有500多萬肺結核病人。有40%的病人已產生耐藥性，其中5%～15%的病人“耐多葯”。就普通肺結核來看，全國病況與城鄉差別、東西部差別有密切聯繫。農村人口得肺結核的情況比城市嚴重，大約是城市的1倍；由於這種病與貧窮相關，故西部省份又比東部省份嚴重。

但是，現在中國的肺結核病有一種新的趨勢：隨著人口的流動，中國城市的肺結核病越來越嚴重；同時，因為貧苦地區很多病人不看病，反而不容易產生耐葯問題，城市人口有錢買葯，耐葯問題反而更嚴重。

作為世界上22個受肺結核困擾的國家之一，“有40%的中國人攜帶肺結核菌”，世界衛生組織肺結核協調員錢秉中說，這一數字意味著有5億多中國人攜帶肺結核菌——儘管攜帶病菌並非意味著生病，但這個數字應該引起各界的重視。

抗結核化學藥物治療對結核的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊癒。傳統的休息和營養起著輔助作用。

治療原則：對活動性肺結核必須堅持早期、聯合、規則、足量、全程的用藥原則。

常用抗結核藥物

異煙肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、鏈黴素（S，SM）、吡嗪醯胺（Z，PZA）、乙胺丁醇（E，EMB）、對氨基水楊酸（P，PAS）、卡那黴素（K，KM）、氨硫脲（T，TB1）、捲曲黴素（CP，CPM）、紫黴素（VM）、乙硫異煙胺（1314Th）和丙硫異煙胺（1321Th）、利福定（RFD）、利福噴丁（DL，473）和氨紗黴素（LM，427）。

短程化療

聯用INH、RFP等2個以上殺菌葯，具有較強殺菌和滅菌效果，療程6——9個月，INH、RFP、PZA和SM為短程化療的主葯。

對症治療

高熱時可用物理降溫；止咳、化痰；小量咯血，如痰中帶血無需特殊處理，必要時可用小量鎮靜劑，止咳劑，但年老體弱、肺功能不全者慎用鎮咳葯，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發生窒息；；不規則的輕微胸痛無需治療。胸痛明顯時可適當應用鎮痛葯。

手術治療

已較少使用。手術指征為：厚壁空洞化療長期不閉，仍然排菌者；直徑>3cm的結核球與肺癌鑒別困難者；繼發支氣管擴張長期排菌或咯血者；結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核者。

手術禁忌症有：支氣管粘膜活動性結核病變，且不在切除範圍之內者；全身情況差或心、肺、肝、腎有明顯功能不全者；對側肺內病變不穩定者。

一、培養良好的衛生習慣。

結核病患者咳嗽時應該以手帕掩口，最好將痰液吐在紙上然後燒掉，痰杯應浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，約兩小時即可滅菌。結核菌對濕熱的抵抗力最差，煮沸15分鐘即可殺滅。患者的衣服，手帕、被單等經煮沸后在洗滌。主要應該防止痰液污染，日常消毒採用70%的酒精最為有效，結核菌接觸15-30秒后即被殺死。牛奶必須經過低溫滅菌才可引用。

二、定期的肺部健康檢查。

定期的肺部健康檢查可以發現早期病例，以便及時治療，防止播散。健康檢查應結合當地的結核病疫情1-2年進行一次。在農村還應根據個人病史、痰液檢查情況及自覺體征等配合肺部檢查，以便及時發現，儘早治療。

三、卡介苗接種。

卡介苗是牛型結核菌在特種（含牛膽汁）培養基中多代移種后，成對人體無害而能產生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種，一般均在接種前做結素試驗，陰性反應者才接種。但過敏反應對身體並無多大影響，在結核病感染率很低的地區，可以免做結核菌素試驗而直接接種卡介苗。接種6-8周后結素試驗抗體轉陽性，則表示人體已經產生免疫力；如試驗仍為陰性，則表示接種沒有成功，需要再次接種。

為大幅度降低全球結核病負擔，實現聯合國千年發展目標（MDG），世界衛生組織和全球遏制結核病夥伴（STOPTB）在總結分析多年來實施現代結核病控制策略（DOTS）的成功經驗和發現的新的問題，提出了新的遏制結核病控制策略。其主要內容包括：（1）提高DOTS擴展和DOTS實施質量；（2）積極應對結核病與艾滋病雙重感染（TB/HIV）、多耐葯結核病（MDR-TB）和其他挑戰；（3）致力於醫療衛生體系的改革；（4）吸納所有的衛生服務提供者和動員病人和社區的力量參與結核病控制工作；（5）積極動員病人和社區的力量；（6）積極促進結核病控制工作的科學研究。

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