新生兒缺血缺氧性腦病

圍產期窒息是本症的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內窒息引起者佔50%；娩出過程中窒息佔40%；先天疾病所致者佔10%。

（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。

（二）胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結構異常等。

（三）胎兒因素：宮內發育遲緩、早產兒、過期產、先天畸形等。

（四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結或繞頸等。

（五）分娩過程因素：如滯產、急產、胎位異常，手術 或應用麻醉藥等。

（六）新生兒疾病：如反覆呼吸暫停、RDS、心動過緩、重症心力衰竭、休克及紅細胞增多症等。

病理生理和病理解剖學變化

（一）腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環供應，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：

1. 能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5-10倍，引起代謝性酸中毒。

2. 通氣功能障礙：CO2貯留，使Paco2升高，產生呼吸性酸中毒。

3．由於無氧代謝腦內ATP的產生明顯減少，一方面能量來源不足，腦內的氧化代謝過程受到損害，大量神經元壞死。另方面使鈉泵運轉障礙，腦細胞內氯化鈉增高，引起細胞內水腫。

4．腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，並引起血管通透性增高產生血管源性腦水腫，進一步造成腦缺血，繼之發生腦壞死。

（二）神經病理特徵與神經系統後遺症的關係：

其病理基礎是缺氧性腦病。基本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質軟化。目前認為有五種基本類型的病理改變：

1．腦水腫：ATP減少所引起的細胞內水腫及血管通透性增加的細胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血）。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。

2．選擇性神經元壞死：大腦及小腦皮層的神經元壞死，導致腦回萎縮，膠質纖維增生。此型腦損傷常見的後遺症為運動障礙、智力缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。

3．基底神經節大理石樣變性：基底節和丘腦出現大理石樣花紋。鏡檢神經元大量脫失、神經膠質增生，並有髓鞘過度形成。臨床上表現錐體外系功能失調，手足徐動與此有關。為缺氧性腦損傷。

4．大腦矢狀旁區神經元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區出現缺血性腦梗塞，該區域相當於肩和骨盆的中樞神經投影區。臨床上出現肩及髂關節無力，也可有皮質盲。多見於足月兒。

5．腦室周圍白質轉化：這種缺血性損傷在早產兒多。病變位於側腦室周圍的深部白質區軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。

（一）多為足月適於胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘

臨床診斷依據：

（一）具有明顯的圍產期窒息史。見於生后12小時或24小時內出現異常神經癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。

（二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。

根據病情不同分輕、中、重三度：

（一）輕度：過度覺醒狀態、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。

（二）中度：抑制狀態、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。

（三）重度：昏迷狀態、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數小時至12小時出現驚厥且呈持續狀態，或為去大腦僵直狀態。

（一）顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值

1．普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

2．腦室周圍高回聲區，多見於側腦室外角的後方，提示可能有腦室周圍白質軟化。

3．散在高回聲區，由廣泛散布的腦實質缺血所致。

4．局限性高回聲區，表明某一主要腦血管分佈的區域有缺血性損害。

（二）CT所見：多有腦萎縮表現

1．輕度：散在、局灶低密度分佈2個腦葉。

2．中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。

3．重度：瀰漫性低密度影、灰質白質界限喪失，但基底節、小腦尚有正常密度，側腦室狹窄受壓。

中重度常伴有蜘網膜下腔充血、腦室內出血或腦實質出血。

（三）腦幹聽覺誘發電位（BAEP）：需動態觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續偏低提示神經系統損害。

（四）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。

本病應和化膿性腦膜炎等疾病相鑒別：

癥狀：1 突然高熱畏寒劇烈頭痛伴噴射性嘔吐乳幼兒可有交替出現的煩躁與嗜睡雙目凝視；尖聲哭叫拒乳易驚等嚴重者迅速進入昏迷狀態

2 中毒面容皮膚瘀點頸項強直病理反射陽性嬰兒囟門飽滿隆起角弓反張如伴有脫水的嬰兒則無此表現

3 各種急性化膿性腦膜炎的特點：

(1)流腦：多於2～4月份發病以學齡前兒童多見早期即可出現皮膚瘀點或瘀斑其直徑多在2毫米以上病後3～5天常有口周與前鼻孔周圍的單純皰疹

(2)肺炎球菌性腦膜炎：發病季節多以春秋為主多見於2歲以內幼兒或50歲以上成人常伴有肺炎或中耳炎

(3)流行性感冒桿菌性腦膜炎：多見於2歲以內的幼兒起病較上述兩型稍緩早期上呼吸道癥狀較明顯

(4)金黃色葡萄球菌性腦膜炎：常伴有皮膚化膿性感染如膿皮病毛囊炎等部分病例於疾病早期可見有猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹

(5)綠膿桿菌性腦膜炎：多見於顱腦外傷的病例亦可因腰椎穿刺或腰麻時消毒不嚴而污染所致病程發展較緩

4.實驗室檢查：(1)腦脊液：腦脊液壓力明顯升高外觀混濁呈米湯樣細胞數增至1000/立方毫米以上以中性多核細胞為主蛋白增高潘氏試驗陽性糖和氯化物減少塗片或培養能找到相應的致病菌肺炎雙球菌腦膜炎在晚期病例可表現為蛋白細胞分離現象

(2)血培養：有病原菌生成

(3)血常規：白細胞明顯增多以中性多核細胞為主但金黃色葡萄球菌性腦膜炎時白細胞總數可正常或稍低有明顯核左移現象並有中毒顆粒出現

(4)皮膚瘀點塗片：流腦患者做此項檢查可找到腦膜炎雙球菌5.免疫試驗：對流免疫電泳乳酸凝集試驗及協同凝集試驗對流腦的快速診斷陽性率均在80%以上；間接血凝血凝抑制試驗熒光抗體染色放射免疫測定等均有助於快速診斷。

常合併吸入性肺炎，常併發顱內出血、腦水腫、腦實質壞死及腦積水。HIE的近期不良預后是早期新生兒死亡，遠期不良預后多為腦神經損害的後遺症。在存活病例中缺氧缺血越嚴重，腦病癥狀持續時間越長者，越容易發生後遺症，且後遺症越重。後遺症常見的有發育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癲癇、耳聾、視力障礙等。

治療的目的在於儘可能改善已經受損害神經元的代謝功能；維持體內環境的穩定；同時應予以控制驚厥減輕腦水腫改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。

(一)一般治療：①糾正低氧血症和高碳酸血症必要時使用人工呼吸器②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg靜脈滴注③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴⑤血鈣低於1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg輸液速度在4ml/kg/h以內

(二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉首次劑量給15-20mg/kg如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次間隔5-10分鐘總負荷重為25-30mg/kg第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)最好能監測血葯濃度驚厥停止后一周停用如驚厥頻繁發作可加用安定或水化氯醛。

(三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg速尿1mg/kg靜注4-6小時后重複應用連用2-3次后若顱壓仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注間歇4-6小時力爭在48-72小時內使顱壓明顯下降

(四)中樞神經系統興奮葯等：可用細胞色素C三磷酸脲苷輔酶A等每日靜脈滴注直至癥狀明顯好轉；也可使用胞二磷膽鹼100-125mg/日稀釋后靜點生后第2日開始每日一次靜滴；腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴均可改善腦組織代謝治療必須持續至癥狀完全消失中度HIE應治療10-14日重度HIE應治療14-21日或更長治療開始得愈早愈好一般應在生后24小時內即開始治療盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷七預后導致不良預后的一些因素有：①重度HIE;②出現腦幹癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發作藥物不能控制者治療一周后癥狀仍未消失者④治療二周後腦電圖仍有中度以上改變⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內出血腦實質有大面積缺氧缺血性改變尤其在1-2周后出現囊腔空洞者。