白血病

● 1.病毒因素

● RNA病毒在鼠、貓、雞和牛等動物的致白血病作用已經肯定，這類病毒所致的白血病多屬於T細胞型。

● 2.化學因素

● 一些化學物質有致白血病的作用。接觸苯及其衍生物的人群白血病發生率高於一般人群。亦有亞硝胺類物質、保泰松及其衍生物、氯黴素等誘發白血病的報道。某些抗腫瘤細胞毒藥物，如氮芥、環磷醯胺、甲基苄肼、VP16、VM26等都有致白血病作用。

● 3.放射因素

● 有證據顯示，各種電離輻射可以引起人類白血病。白血病的發生取決於人體吸收輻射的劑量，整個身體或部分軀體受到中等劑量或大劑量輻射后都可誘發白血病。小劑量輻射能否引起白血病仍不確定。經常接觸放射線物質（如鈷-60）者白血病發病率明顯增加。大劑量放射線診斷和治療可使白血病發生率增高。

● 4.遺傳因素

● 有染色體畸變的人群白血病發病率高於正常人。

● 反覆發熱

● 牙齦或鼻出血

● 皮膚瘀斑

● 月經增多

● 面色蒼白

● 頭昏乏力

● 淋巴結腫大

● 肝脾腫大

● 腹脹、食慾減退

● 骨骼關節疼痛

● 牙齦腫脹增生

兒童及青少年急性白血病多起病急驟。常見的首發癥狀包括發熱、進行性貧血、顯著的出血傾向或骨關節疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進展。此外，少數患者可以抽搐、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱等為首發癥狀。

1.發熱

是白血病最常見的癥狀之一，表現為不同程度的發熱和熱型。發熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周感染最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，嚴重者可發生敗血症、膿毒血症等。發熱也可以是急性白血病本身的癥狀，而不伴有任何感染跡象。

2.感染

病原體以細菌多見，疾病後期，由於長期粒細胞低於正常和廣譜抗生素的使用，真菌感染的可能性逐漸增加。病毒感染雖少見但兇險，須加以注意。

3.出血

出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可有視網膜、耳內出血和顱內、消化道、呼吸道等內臟大出血。女性月經過多也較常見，可以是首發癥狀。

4.貧血

早期即可出現，少數病例可在確診前數月或數年先出現骨髓增生異常綜合征（MDS），以後再發展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。貧血可見於各類型的白血病，老年病人更多見。

5.骨和關節疼痛

骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛，可為肢體或背部瀰漫性疼痛，亦可局限於關節痛，常導致行動困難。逾1/3患者有胸骨壓痛，此征有助於本病診斷。

6.肝脾和淋巴結腫大

以輕、中度肝脾腫大為多見。ALL比AML肝脾腫大的發生率高，慢性比急性白血病脾臟腫大更為常見，程度也更明顯。淋巴結腫大ALL也比AML多見，可累及淺表或深部如縱隔、腸系膜、腹膜后等淋巴結。

7.中樞神經系統白血病（CNSL）

CNSL系急性白血病嚴重併發症，常見於ALL和AML中的M4和M5，但其他類型也可見到。由於常用化療藥物難以透過血腦屏障，因此成為現代急性白血病治療的盲點和難點。浸潤部位多發生在蛛網膜、硬腦膜，其次為腦實質、脈絡膜或顱神經。重症者有頭痛、嘔吐、項強、視乳頭水腫，甚至抽搐、昏迷等顱內壓增高的典型表現，可類似顱內出血，輕者僅訴輕微頭痛、頭暈。顱神經（第VI、Ⅶ對顱神經為主）受累可出現視力障礙和面癱等。

8.其他組織和器官浸潤

ALL皮膚浸潤比AML少見，但睾丸浸潤較多見。睾丸白血病也常出現在緩解期ALL，表現為單或雙側睾丸的無痛性腫大，質地堅硬無觸痛，是僅次於CNSL的白血病髓外複發根源。白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，並表現相應臟器的功能障礙。

9.慢性粒細胞白血病的癥狀

起病緩慢，早期常無自覺癥狀，多因健康檢查或因其他疾病就醫時才發現血象異常或脾腫大而確診。隨著病情發展，可出現乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等陳代謝亢進的表現。由於脾腫大而感左上腹墜脹、食后飽脹等癥狀。檢查時最為突出的是脾腫大，往往就醫時已達臍平面。病情可穩定1～4年，之後進入加速期，迅速出現貧血及更多癥狀，然後很快進入急變期，可以急變為AML或者ALL，臨床表現與急性白血病完全一樣，治療效果和預后則比原發性急性白血病更差，通常迅速死亡。

● 確診白血病，除體格檢查外，需要進行血常規+異常白細胞、骨髓穿刺檢查。

● 體格檢查

● ● 可了解身體基本情況，是否存在肝脾淋巴結腫大、胸骨壓痛、皮膚黏膜蒼白、出血等。

● 血常規+異常白細胞

● ● 血常規中白細胞多表現為升高，也可正常或減低，血紅蛋白及血小板多數下降，也可正常（多見於慢性白血病），進一步分類多可見異常白細胞。

● 骨髓穿刺檢查

● ● 細胞形態學表現為白細胞停滯在某一階段，急性白血病以幼稚細胞為主，慢性白血病以較成熟細胞為主，正常造血細胞增生常受抑制。除此之外，還需要進行流式細胞學、染色體、融合基因等檢查。

● 骨髓活檢

● ● 作為骨髓穿刺的補充，多用於慢性白血病。

● 通過病史詢問和體格檢查確定是否有肝脾、淋巴結腫大、骨痛、貧血、出血、發熱等表現。

● 血常規檢查：確認白細胞、紅細胞、血小板計數是否異常，有無異常白細胞。

● 骨髓檢查：根據骨穿結果診斷及分類，比較多見的類型有急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病，慢性髓系白血病和慢性淋巴細胞白血病等。此外，還有一些少見類型的白血病，如毛細胞白血病和漿細胞白血病等。

● 白血病需要與類白血病反應、骨髓增生異常綜合征、傳染性單核細胞增多症、骨髓纖維化等疾病鑒別。

● 由於白血病分型和預後分層複雜，因此沒有千篇一律的治療方法，需要結合細緻的分型和預後分層制定治療方案。目前主要有下列幾類治療方法：化學治療﹑放射治療﹑靶向治療、免疫治療、幹細胞移植等。通過合理的綜合性治療，白血病預后得到極大的改善，相當多的患者可以獲得治癒或者長期穩定，白血病是“不治之症”的時代過去了。

● 1.AML治療（非M3）

● 通常需要首先進行聯合化療，即所謂“誘導化療”，常用DA（3+7）方案。誘導治療后，如果獲得緩解，進一步可以根據預後分層安排繼續強化鞏固化療或者進入幹細胞移植程序。鞏固治療后，目前通常不進行維持治療，可以停葯觀察，定期隨診。

● 2.M3治療

● 由於靶向治療和誘導凋亡治療的成功，PML-RARα陽性急性早幼粒細胞白血病（M3）成為整個AML中預后最好的類型。越來越多的研究顯示，全反式維甲酸聯合砷劑治療可以治癒絕大多數M3患者。治療需要嚴格按照療程進行，後期維持治療的長短則主要依據融合基因殘留情況決定。

● 3.ALL治療

● 通常先進行誘導化療，成人與兒童常用方案有差異，但是近年來研究認為，採用兒童方案治療成人患者結果可能優於傳統成人方案。緩解后需要堅持鞏固和維持治療。高危患者有條件可以做幹細胞移植。合併Ph1染色體陽性的患者推薦聯合酪氨酸激酶抑製劑進行治療。

● 4.慢性粒細胞白血病治療

● 慢性期首選酪氨酸激酶抑製劑（如伊馬替尼）治療，建議儘早且足量治療，延遲使用和使用不規範容易導致耐葯。因此，如果決定使用伊馬替尼，首先不要拖延，其次一定要堅持長期服用（接近終生），而且服用期間千萬不要擅自減量或者停服，否則容易導致耐葯。加速期、急變期通常需要先進行靶向治療（伊馬替尼加量或者使用二代藥物），然後選擇機會儘早安排異體移植。

● 5.慢性淋巴細胞治療

● 早期無癥狀患者通常無需治療，晚期則可選用多種化療方案，例如留可然單葯治療，氟達拉濱、環磷醯胺聯合美羅華等化療。新葯苯達莫司汀、抗CD52單抗等也有效。近年來發現BCR通路抑製劑的靶向治療可能有顯著效果。有條件的難治患者可以考慮異體移植治療。

● 6.中樞神經系統白血病的治療

● 雖然ALL、AML中的M4、M5等類型常見合併CNSL，但是其他急性白血病也都可以出現。由於常用藥物難以透過血腦屏障，因此這些患者通常需要做腰穿鞘注預防和治療CNSL。部分難治性患者可能需要進行全顱腦脊髓放療。

● 7.幹細胞移植

● 除了少數特殊患者可能會從自體移植中受益，絕大多數白血病患者應該做異體移植。隨著移植技術的進步，供者選擇、移植風險及遠期預后等方面都已經有顯著進步，因此，異體移植目前是各種中高危白血病重要的根治性手段。

● 8.新的治療方法展望

● 雖然移植可以獲得較好的生存效果，但是移植物抗宿主病等併發症可能嚴重影響患者的生活質量。因此，選擇性免疫治療和各種分子靶向治療是將來治癒白血病的希望，例如腫瘤疫苗、細胞治療、細胞信號通路調節劑等。

● 血細胞異常的糾正

● ● 成分輸血

● ● 去除過高的白細胞

● 控制感染

● ● 抗生素使用

● ● 抗病毒或抗真菌藥物

● 預防腫瘤溶解綜合征

● ● 水化鹼化

● ● 降尿酸

● 營養支持

● 多使用聯合化療。

● 是根治急性白血病的重要手段。

● 如放療等。

● 患者可因嚴重感染、重要臟器出血、中樞神經系統或其它臟器浸潤、全身衰竭死亡。急性白血病如不治療，生存期一般約3個月左右，慢性白血病起病隱匿，慢性髓系白血病如不治療，可進展為加速期、急變期。

● 隨著新葯和新技術的出現，白血病的治療效果已明顯改善，部分白血病可達到臨床治癒並長期生存。

● 因確切病因和發病機制不甚清楚，目前已知可預防的因素有電離輻射、化學致癌物等。