婦女更年期

圍絕經期綜合征出現的根本的原因是由於生理性或病理性或手術而引起的卵巢功能衰竭。卵巢功能一旦衰竭或被切除和破壞，卵巢分泌的雌激素就會減少。女性全身有400多種雌激素受體，分佈在幾乎女性全身所有的組織和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦雌激素減少，就會引發器官和組織的退行性變化，出現一系列的癥狀。

1.神經遞質

下丘腦神經遞質阿片肽（EOP）、腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）等與潮熱的發生有明顯的相關性。5羥色胺（5-HT）對內分泌、心血管、情感和性生活等均有調節功能。

2.遺傳因素

孿生姐妹圍絕經期綜合征開始時間完全相同，癥狀和持續時間也極相近。個體人格特徵、神經類型、文化水平、職業、社會人際、家庭背景等與圍絕經期綜合徵發病及癥狀嚴重程度有關。提示本病的發生可能與高級神經活動有關。

圍絕經期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。多發生於45～55歲，大多數婦女可出現輕重不等的癥狀，有人在絕經過渡期癥狀已開始出現，持續到絕經后2～3年，少數人可持續到絕經后5～10年癥狀才有所減輕或消失。人工絕經者往往在手術后2周即可出現圍絕經期綜合征，術后2個月達高峰，可持續2年之久。

1.月經改變

月經周期改變是圍絕經期出現最早的臨床癥狀，分為3種類型：

（1）月經周期延長，經量減少，最後絕經。

（2）月經周期不規則，經期延長，經量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷，然後逐漸減少而停止。

（3）月經突然停止，較少見。由於卵巢無排卵，雌激素水平波動，易發生子宮內膜癌。對於異常出血者，應行診斷性刮宮，排除惡變。

2.血管舒縮癥狀

臨床表現為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩定的表現，是圍絕經期綜合征最突出的特徵性癥狀。潮熱起自前胸，湧向頭頸部，然後波及全身，少數婦女僅局限在頭、頸和乳房。在潮紅的區域患者感到灼熱，皮膚髮紅，緊接著爆發性出汗。持續數秒至數分鐘不等，發作頻率每天數次至30～50次。夜間或應激狀態易促發。此種血管功能不穩定可歷時1年，有時長達5年或更長。

1.促卵泡生成激素（FSH）升高。

2.雌二醇（E2）與孕酮水平下降。

3.促黃體生成或激素（LH）絕經期可無變化，絕經后可升高。

4.分段診刮及子宮內膜病理檢查：除外子宮內膜腫瘤。

5.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內膜厚度。

6.測定骨密度等，了解有無骨質疏鬆。

1.病史

依據臨床表現及絕經前後時間。

2.體格檢查

包括全身檢查和婦科檢查。對複診3個月未行婦科檢查者，必須進行複查。

3.實驗室檢查

激素水平的測定。

婦女在圍絕經期容易發生高血壓、冠心病、腫瘤等，必須除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器質性病變，還應與神經衰弱、甲亢等鑒別。

1.自主神經系統功能紊亂伴有神經心理癥狀的症候群

精神神經癥狀：臨床特徵為圍絕經期首次發病，多伴有性功能衰退，可有2種類型：興奮型；抑鬱型。

2.泌尿生殖道癥狀

可出現外陰及陰道萎縮；膀胱及尿道的癥狀；子宮脫垂及陰道壁膨出。

3.心血管癥狀

（1）部分患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶。

（2）少數患者出現輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發性發作，血壓升高時出現頭昏、頭痛、胸悶、心悸。

4.骨質疏鬆

婦女從圍絕經期開始，骨質吸收速度大於骨質生成，促使骨質丟失而骨質疏鬆。

1.精神心理治療

心理治療是圍絕經期綜合征治療的重要組成部分，可輔助使用自主神經功能調節藥物，如谷維素、地西泮（安定）有助於調節自主神經功能。還可以服用維生素B6、複合維生素B、維生素E及維生素A等。給病人精神鼓勵，解除疑慮，建立信心，促使健康的恢復，建議病人採取以下措施延緩心理衰老。

（1）科學地安排生活 保持生活規律化，堅持力所能及的體育鍛煉，少食動物脂肪，多吃蔬菜水果，避免飲食無節，忌煙酒。為預防骨質疏鬆，圍絕經期和絕經後婦女應堅持體育鍛煉，增加日晒時間，攝入足量蛋白質和含鈣食物。

（2）堅持力所能及的體力勞動和腦力勞動 堅持勞動可以防止肌肉、組織、關節發生“廢用性萎縮”現象。不間斷地學習和思考，學習科學文化新知識，使心胸開闊，防止大腦發生“廢用性萎縮”。

（3）充實生活內容 如旅遊、烹飪、種花、編織、跳舞等，以獲得集體生活的友愛，精神上有所寄託。

（4）注意性格的陶冶 更年期易出現急躁、焦慮、抑鬱、好激動等情緒，要善於克制，並培養開朗、樂觀的性格，善用寬容和忍耐對待不稱心的人和事，以保持心情舒暢及心理、精神上的平靜狀態，有利於順利渡過圍絕經期。

2.激素替代療法（HRT）

圍絕經期綜合征主要是卵巢功能衰退，雌激素減少引起，HRT是為解決這一問題而採取的臨床醫療措施，科學、合理、規範的用藥並定期監測，HRT的有益作用將超過其潛在的害處。

（1）HRT臨床應用指南 根據2003年中華醫學會婦產科分會絕經學組對圍絕經期和絕經後婦女治療原則執行。

（2）藥物種類和製劑 ①雌激素 天然甾體類雌激素製劑如雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素、雌三醇、雌酮；部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚；合成雌激素如尼爾雌醇。②孕激素 對抗雌激素促進子宮內膜生長的作用。有3類：19-去甲基睾酮衍生物（如炔諾酮）、17-羥孕酮衍生物（如甲羥孕酮）、天然孕酮（如微粉化黃體酮）。③雌、孕、雄激素復方藥物 替勃龍進入體內的分解產物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內膜增生。

（3）用藥途徑 有口服給葯、陰道給葯、皮膚給葯，可依據病情及病人意願選用。

（4）常用方案 ①連續序貫法 以28天為一個療程周期，雌激素不間斷應用，孕激素於周期第15～28天應用。周期之間不間斷。本方案適用於絕經3～5年內的婦女。②周期序貫法 以28天為一個治療周期，第1～21天每天給予雌激素，第11～21天內給予孕激素，第22～28天停葯。孕激素用藥結束后，可發生撤藥性出血。本方案適用於圍絕經期及卵巢早衰的婦女。③連續聯合治療 雌激素和孕激素均每天給予，發生撤藥性出血的幾率低。適用於絕經多年的婦女。④單一雌激素治療 適用於子宮切除術后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女。⑤單一孕激素治療 適用於絕經過渡期或絕經后圍絕經期癥狀嚴重且有雌激素禁忌證的婦女。⑥加用雄激素治療 HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性慾的作用。

（5）HRT的最佳劑量 為臨床效應的最低有效量，能達到治療目的，阻止子宮內膜增生，血中E2含量為絕經前卵泡早期水平。

（6）用藥時間 ①短期用藥 持續HRT5年以內，稱為短期用藥。主要目的是緩解圍絕經期癥狀，通常1個月內起效，4個月達到穩定緩解。②長期用藥 用於防治骨質疏鬆，至少持續3～5年以上。

（7）副作用及危險性 子宮出血、性激素副作用、孕激素的副作用、子宮內膜癌、乳腺癌。

3.防治骨質疏鬆可選用以下非激素類藥物

（1）鈣劑 作為各種藥物治療的輔助或基礎用藥。絕經後婦女的適當鈣攝入量為1000mg/d～1500mg/d，65歲以後應為1500mg/d。補鈣方法首先是飲食補充，不能補足的部分以鈣劑補充，臨床應用的鈣劑有碳酸鈣、磷酸鈣、氯酸鈣、枸櫞酸鈣等製劑。

（2）維生素D 適用於圍絕經期婦女缺少戶外活動者，每天口服400～500U，與鈣劑合用有利於鈣的完全吸收。

（3）降鈣素 是作用很強的骨吸收抑製劑，用於骨質疏鬆症。有效製劑為鮭降鈣素。

（4）雙膦酸鹽類 可抑制破骨細胞，有較強的抗骨吸收作用，用於骨質疏鬆症。常用氨基雙膦酸鹽。

由於性腺的功能從成熟到衰退的轉變是逐漸發生的, 因此, 很難肯定更年期是什麼時候開始的, 但卵巢的內分泌激素減少到一定程度, 女性就不再行經。女性在絕經之前常常有月經不規律的表現, 現在認為40 歲以後自然停經1 年, 就是自然絕經。除了因一些疾病的需要而施行手術或放射治療終止卵巢功能以外, 一般在絕經之前就有了更年期的變化; 絕經之後, 一些更年期的癥狀還可能持續一段時間, 這樣, 從臨床上就很難準確掌握具體絕經的時間, 因此, 只能從一個人的絕經年齡來估算她的更年期開始時間。嚴格地說, 每個人的更年期開始時間都可因地域、氣候、種族、經濟、營養、初潮年齡、婚姻、分娩以及避孕方法的不同而稍有不同。另一方面, 從西方歷史上一些記載可以看到, 女性絕經的年齡雖然略有推遲, 但改變不是特別的大。我國曾在1980 年調查29 個省市13 萬多名女性, 自然絕經的年齡是在42～58 歲之間, 平均49 .5 歲, 有個別的早到39 歲, 晚到60 歲。早或更早絕經的年齡都應引起注意, 直到查明無其他異常為止。實際上95% 的女性絕經是在50 歲前後; 農村女性平均比城市的提前2 年。

根據對醫務人員及教師、紡織女工、農民3 組女性的調查研究顯示, 各約2 000 人抽樣調查的結果表明, 自然絕經的平均年齡為49+3.7 歲, 在40 歲以下的只佔3.1% ,55 歲以上的佔1.1%。分析影響絕經年齡的因素有: 初潮年齡的早晚, 母親絕經年齡, 是否受孕生育, 農村與城市, 文化及工作性質等。發生更年期癥狀的比例不隨絕經年齡的不同而變化, 有人絕經較早沒有不適; 有人出現了不適癥狀相當一個時期后才完全絕經。根據生理指標的測定，更年期大約在絕經前10 年開始, 即40 歲左右; 絕經后約10 年時間卵巢功能才完全消失, 進入老年期。

更年期是婦女從性成熟期逐漸進入老年的過渡時期，包括絕經前期、絕經期、絕經後期。絕經前期一般始於45歲左右，但因個體差異也可提前或推后。這段時間生殖系統的最大變化有4個方面：

1、絕經前期：卵巢功能開始衰退，性激素、孕激素分泌從總體水平上開始減少。在此期的早期，卵巢尚有卵泡發育，但發育不成熟，沒有排卵，每月還來月經，但受精懷孕是不可能的了，卵巢開始萎縮變小，功能進行性下降。

2、月經改變：此期因卵巢無排卵而導致月經不調、紊亂，主要表現為經期長短不一，經量多少不等，可淋瀝不斷到流血不止。月經周期不定，有時可有較短時間的閉經，到此期的後期，經量漸漸減少，月經稀少，直至停經。

3、絕經期：即為月經停止，一般發生在45~52歲之間，由於勞動和營養條件的改善我國婦女有向後推移的趨勢。一般年齡超過45歲，停經已達1年以上，則以最後一次月經期為絕經期。此外，月經在40歲以前停止者成為早期絕經；延遲到55歲以後才停經者稱為晚發絕經。

4、絕經後期：指絕經期以後的一段時間，大約6~8年，此期卵巢功能更加衰弱，直到接近消失。絕經后卵巢的卵泡不再發育，以後卵泡逐漸減少，卵巢也變小。

“潮紅潮熱”是更年期女性最常見的變化。每次發作時胸部、頸部、面部突然有一陣熱浪向上擴展的感覺，同時在這些部位出現瀰漫性或片塊發紅髮赤，有時還伴有出汗。出汗帶走了熱量，故汗后皮膚血管收縮，這些部位又可出現蒼白和畏冷的感覺。“潮紅潮熱”的發作，個人之間差異很大，有的只是偶然發生，時間短暫；有的每次發作時間也較長。一般發作時間多在下午、黃昏或夜間，且往往出現在熱量增加的情況下，如活動后、午餐后，或穿衣蓋被過多時等。

“更年期高血壓”即更年期婦女血壓長升高，但它不同於一般高血壓，它具有兩個特點：一是主要是收縮壓升高，並且被動明顯，血壓發生波動時常伴有“潮紅潮熱”；二是給予雌激素配以小量的鎮靜葯，可以很快將血壓降下來。更年期婦女還常常自己感到心慌、心跳、心前區痙攣等不適。

婦女更年期潮紅、潮熱、陣汗潮紅、潮熱、陣汗，是更年期女性普遍而典型的癥狀，發病率大約為85%~90%，持續1~5年，有10%~20%的女性可以在後半生持續出現以上癥狀，發病初期，患者常常突然感到面部、頸部、胸部紅熱、潮紅，繼而出汗，持續時間短者數秒，長者10餘次或者更多；每次間隔40~50分鐘或數小時不等。開始時一般在夜間睡眠或早上剛醒時發作，嚴重時任何時間都可能發作；發作時大汗淋漓，其汗量之多可以濕透襯衣。有些人在潮熱時還伴有頭暈、耳鳴、胸悶等癥狀。還有些女性不出汗，而是上身發熱、臉紅。這是由於更年期女性雌激素水平降低，低溫調節中樞失去雌激素的支持，植物神經紊亂，致使血管舒縮功能失調，造成上半身血管擴張，體溫升高；下半身血管收縮，體溫降低。所以大部分女性上半身出汗，下半身不出汗或少汗。

雖然絕經是更年期的明確標誌, 但它只是更年期中的一個時期, 並不包括更年期的全部過程。絕經之前已存在卵巢逐步衰退的階段, 據調查, 時間為2～4 年, 但在不同的人中, 長短有別, 稱為絕經前期。絕經之後卵巢功能更為低下, 但不一定完全消失, 一般也要經歷2～3 年, 甚至更長。更年期是絕經前期、經絕和絕經後期的總和, 有人稱為“圍絕經期”, 可以短至2～3 年或長達8～12年。更年期究竟從什麼時候開始, 在多數女性的記憶中是模糊的，調查時多數只能說出何時絕經, 往往不記得何時開始有不適, 何時癥狀消失了。

未絕經不等於未進入更年期。有的學者提出, 為了預防更年期的癥狀被忽略, 以免到了不易處理的地步才求醫, 醫務人員和婦女保健工作者有必要為40 歲以後的女性進行宣教和諮詢, 普及更年期的自我保護知識, 使她們掌握何時求治。要建立一些普查門診或專業機構, 為40 歲后女性及早診治更年期綜合征。