布魯氏桿菌病

1814年Burnet首先描述“地中海弛張熱”，並與瘧疾作了鑒別。1860年Marston對本病作了系統描述，且把傷寒與地中海弛張熱區別開。1886年英國軍醫Bruce在馬爾他島從死於“馬爾他熱”的士兵脾臟中分離出“布魯氏菌”，首次明確了該病的病原體。1897年Hughes根據本病的熱型特徵，建議稱“波浪熱”。後來，為紀念Bruce，學者們建議將該病取名為“布魯氏菌病”。1897年Wright與其同事發現病人血清與布魯氏菌的培養物可發生凝集反應，稱為Wright凝集反應，從而建立了迄今仍用的血清學診斷方法。我國古代醫籍中對本病雖有描述，但直到1905年Boone於重新對本病作正式報道。本病流行於世界各地，據調查全世界160個國家中有123個國家有布魯氏菌病發生。我國多見於內蒙、東北，西北等牧區。解放前在牧區常有流行，在北方農區也有散發。解放后國家成立了專門防治機構，發病率也逐年下降。

該菌傳代培養后漸呈短小桿狀，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜。1985年WHO布魯氏菌病專家季員會把布魯氏菌屬分為6個種19個生物型，即羊種（生物型1～3），牛種（生物型1～7.9）。豬種（生物型1～5）及綿羊型副睾種，沙林鼠種，犬種（各1個生物型）。我國已分離到15個生物型，即羊種（1～3型），牛種（1～7.9型），豬種（1.3型），綿羊副睾種和犬種各1個型。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強。多種生物型的產生可能與病原菌為適應不同宿主而發生遺傳變異有關。

病菌自皮膚或粘膜侵入人體，隨淋巴液達淋巴結，被吞噬細胞吞噬。如吞噬細胞未能將菌殺滅，則細菌在胞內生長繁殖，形成局部原發病灶。此階段有人稱為淋巴源性遷徙階段，相當於潛伏期。細菌在吞噬細胞內大量繁殖導致吞噬細胞破裂，隨之大量細菌進入淋巴液和血循環形成菌血症。在血液里細菌又被血流中的吞噬細胞吞噬，並隨血流帶至全身，在肝、脾、淋巴結、骨髓等處的單核—吞噬細胞系統內繁殖，形成多發性病灶。當病灶內釋放出來的細菌，超過了吞噬細胞的吞噬能力時，則在細胞外血流中生長、繁殖，臨床呈現明顯的敗血症。在機體各因素的作用下，有些遭破壞死亡，釋放出內毒素及菌體其它成份，造成臨床上不僅有菌血症、敗血症，而且還有毒血症的表現。內毒素在致病理損傷，臨床癥狀方面目前認為起著重要作用。機體免疫功能正常，通過細胞免疫及體液免疫清除病菌而獲痊癒。如果免疫功能不健全。或感染的菌量大、毒力強，則部分細菌逃脫免疫，又可被吞噬細胞吞噬帶入各組織器官形成新感染灶，有人稱為多發性病灶階段。經一定時期后，感染灶的細菌生長繁殖再次入血，導致疾病複發。組織病理損傷廣泛。臨床表現也就多樣化。如此反覆成為慢性感染。

1985年WHO布魯氏菌病專家季員會把布魯氏菌屬分為6個種19個生物型，即羊種（生物型1～3），牛種（生物型1～7.9）。豬種（生物型1～5）及綿羊型副睾種，沙林鼠種，犬種（各1個生物型）。我國已分離到15個生物型，即羊種（1～3型），牛種（1～7.9型），豬種（1.3型），綿羊副睾種和犬種各1個型。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強。布氏桿菌病系地方病，較少見，多發生在東北和西北牧區，以牛型、羊型及豬型布氏桿菌通過直接接觸破潰皮膚、黏膜或攝入被污染的食物傳播給人。主要為3類人群感染，即在農牧區有病畜接觸史人員；飲用過未經消毒滅菌乳品人群；與含菌培養標本接觸的實驗室工作人員。上述人群占感染者絕大多數，近年來城市發病率有所增高，也有因涮牛羊肉這一感染途徑而致病的報道。該病的流行病學已經從一個主要是職業相關性疾病變成一個主要由食物引起的疾病。根據不同的傳染源和不同型的菌種，國際上將布氏桿菌分為6個型：主要為羊型，牛型和豬型，綿羊付睾型，森林屬型和犬型。在我國流行的主要是羊型，次為牛型，少數為豬型。羊為主要的傳染源，分佈最廣，與人接觸最多，菌種毒力強，臨床上癥狀重，易流行。細菌對光、熱及化學藥劑如3%的漂白粉及來蘇水都很敏感，數分鐘至20分鐘即可殺死。但在乾燥土壤中可存活數月，在乳製品，皮毛或水中可生存數周至數月。

疾病癥狀

患者常呈弛張型低熱、乏力、盜汗、食欲不振、貧血，有些病例還出現肺部、胃腸道、皮下組織、睾丸、附睾、卵巢、膽囊、腎及腦部感染。可以伴有肝脾淋巴結腫大，多發性、遊走性全身肌肉和大關節痛，以後表現為骨骼受累，其中脊柱受累最常見，尤其是腰椎。受侵部位出現持續性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，伴肌肉痙攣，脊柱活動受限，常處於固定姿勢，有時局部淋巴結破潰后，出現腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變在脊柱不同部位表現相應神經根放射痛或脊髓受壓癥狀。易誤診為化膿性脊柱炎、脊柱結核或椎間盤突出症。實驗室檢查：病原體分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性，可以幫助確診及鑒別診斷。

併發症

布氏桿菌病最嚴重的併發症為腦膜炎和心肌炎，雖然發病率低，但卻十分危險，故在治療布氏桿菌病的同時，應注意併發症的發現和治療，可以適當延長治療時間。

輔助檢查

（一）實驗室檢查

1．血象 白細胞半數正常或輕度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，分類可達60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

2．細菌學檢查 患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。

3．免疫學檢查

（1）血清凝集試驗（Wright試驗）試管法較靈敏。患者多在第二周出現陽性反應，1：100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素；某些傳染病的假陽性率可達30%以上，如兔熱病該凝集效價升高；注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性；接種布魯氏菌活菌苗者，凝集效價也增高。診斷時要注意分析。另外由於抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高則可出現患者血清低稀釋度為陰性，高稀釋度反為陽性的所謂前帶現象。因此做該實驗時應增大患者血清稀釋範圍。

（2）補體結合試驗補體結合抗體主要為IgG，出現較遲，持續較久，一般1：16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。

（3）抗人球蛋白試驗（Coombs’test）用於測定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應，使凝集試驗呈假陰性。Coombs試驗是使不完全抗體與不可見抗原結合的複合物通過抗人球蛋白血清結合成塊，直接可見。故凝集試驗陰性者可作此檢查。1：160以上為陽性。

（4）酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 1：320為陽性。此法比凝集法敏感100倍，特異性也好。

（5）皮膚試驗為細胞介導的遲髮型變態反應，一般發生在起病20天以後。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內試驗，陰性有助於除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性，所以對無癥狀的陽性者可視為本病病人。

（6）其它實驗檢查 瓊脂擴散，對流電泳、被動血凝試驗，放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應用。

（二）影像學檢查

1、X線表現

（1）椎體炎：邊緣型骨質破壞最常見，病灶呈多灶性或跳躍性，多侵害1～2個椎體上緣，少數為多個椎體。早期表現小骨質稀疏灶，數周后出現骨質缺損病灶，較大的病灶呈“島嶼狀”。病灶呈軟組織密度未見死骨，病灶邊緣清晰銳利，呈不規則蟲蝕狀破壞或刀鋸樣外觀，後期硬化，增生形成骨刺，呈鳥嘴狀向外或鄰近椎體緣伸展，形成骨橋。椎體中心亦可被侵犯，通常椎體中心病灶迅速硬化，不形成深部骨質破壞缺損，以後逐漸被新生骨代替，無椎體壓縮徵象。

（2）椎間小關節炎：多發生於鄰近病變椎體，關節面破壞不規則，關節間隙進行性變窄，以致於消失，也可表現為繼發性增生性關節炎，產生骨性強直，數個關節同時受侵。

（3）韌帶鈣化：以下腰椎多見，表現為自下而上逐漸發展的前後縱韌帶呈索條狀鈣化影。

（4）椎間盤炎：早期特徵為椎間隙狹窄，密度增高，上下椎體面及椎體緣不規則，有骨質破壞傾向，後期椎體緣骨質硬化增生，附近韌帶鈣化。

2、CT表現

（1）骨改變：骨破壞灶多為2～5 mm直徑的多發、類圓形低密度灶，周邊有明顯的增生硬化帶。多分佈在椎體邊緣，少數見於椎體中心，椎小關節亦見類似改變。新生骨中又見新破壞灶，鄰近椎體密度普遍增高，無死骨及椎弓根破壞。

（2）椎間盤改變：椎體破壞均伴有相鄰的椎間隙狹窄，椎間盤破壞，CT表現為等密度影，骨關節面增生硬化。

（3）椎旁軟組織腫塊：椎旁軟組織影與椎體破壞區相連，形態不規則，界限清楚，推壓鄰近的腰大肌。

（4）腰大肌膿腫：少數患者椎體破壞平面的兩側腰大肌增寬，其內有膿腫形成。

（5）骨膜改變：椎體骨膜肥厚，由中間向兩側膨出，使椎體呈斑駁狀不均勻密度增高，梭狀變形，椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成“唇狀”骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶構成“花邊椎”之特徵性表現，但鈣化的骨膜和椎體間仍清晰可辨。相鄰椎體骨贅連結形成椎體側方融合。有時橫突的骨膜表現為橫突頂部帽狀增厚。

（6）韌帶改變：主要表現在前縱韌帶和棘間韌帶鈣化。

3、徠MRI表現

除CT表現特徵外，可以早期發現骨和周圍累及的軟組織有信號異常，在T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。炎性病變顯示為壁厚、不規則強化，與周圍正常組織界限不清。

鑒別診斷

布氏桿菌性脊柱炎、脊柱結核、化膿性脊柱炎三者的臨床表現均有發熱、乏力、持續性腰痛、下背痛及放射性疼痛等。影像學表現有椎體骨質破壞、早期椎體骨質疏鬆，後期硬化、增生，椎間隙變窄等相似之處，故容易發生誤診，現將三者區別如下：

1、病因

（1 ）布氏桿菌病多發生於農牧區有病畜接觸者，或與含菌標本接觸的實驗室工作人員，以及飲用未經消毒滅菌達標的乳品或食用未熟的牛、羊肉的人群。該病最易侵犯脊柱，其流行病學已經從一個主要是職業相關疾病變成主要由食物引起的疾病。

（2）脊柱結核多由身體其他部位的結核感染所致，是一種慢性炎症病變，無明顯流行病學特點。臨床表現為全身慢性中毒癥狀：低熱、乏力、盜汗等。

（3）化膿性脊柱炎多由金黃色葡萄球菌或大腸桿菌感染引起，國外有學者認為其有四種不同的臨床表現：①髖關節綜合征：髖部急性疼痛，屈曲收縮；②腹部綜合征：表現如急性闌尾炎；③腦膜綜合征：表現如急性化膿性或結核性腦膜炎；④背痛綜合征：可為急性或漸進性。

2、影像學表現

（1）布氏桿菌性脊柱炎在X 線攝影上表現為骨質破壞，關節間隙變窄，椎體骨質增生、硬化，少見椎旁囊腫，以下腰椎多見。CT 可顯示小的、多發的骨質破壞灶，破壞邊緣見骨的不同程度增生硬化，死骨少見。MRI 可早期發現骨周圍軟組織和骨髓內炎性的改變，在T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。炎性病變顯示為壁厚、不規則強化，與周圍正常組織界限不清，此點與脊柱結核膿腫壁薄、與周圍組織界限清晰相鑒別。布氏桿菌性脊柱炎形成的膿腫主要位於受累椎間盤的周圍，不發生流注，椎體破壞輕。此點可以與脊柱結核鑒別。

（2）脊柱結核的X 線表現為椎體骨質破壞，椎間隙變窄，成角畸形及寒性膿腫形成，以胸椎下段及腰椎上段多見，常累及相連的2~3 個椎體，病變以溶骨性破壞為主，骨增生硬化則不顯著。CT 平掃顯示椎體松質骨破壞，骨皮質失去完整性，可見死骨和輕微骨增生和塌陷，早期椎間盤相對完整，后發生破壞，間隙變窄，膿腫呈單房或多房。脊柱結核脊椎炎形成的膿腫最大，可以發生遠距離流注，椎體破壞最重。此點可以與其他兩種鑒別。

（3）化膿性脊柱炎椎體病變可發生在椎體邊緣或中心部，起初為溶骨性破壞，進展迅速，繼而出現骨硬化增生，這一點可與脊柱結核相鑒別。脊柱結核以破壞為主，一般要在半年後才出現骨增生硬化。化膿性脊柱炎一般很少引起椎體塌陷，但累及附件的機會較多。CT 可顯示椎體骨質破壞、死骨形成及因水腫和炎性滲出所造成的低密度椎旁軟組織腫塊及其中的氣體，對比增強可見炎性腫塊強化。MRI 可在明顯的骨質破壞之前發現脊髓和椎間盤的炎性病變，是早期診斷的重要方法。椎間盤感染在T2 加權像上呈不規則高信號，失去其正常結構。化膿性脊柱炎在三種疾病中形成的膿腫最小，破壞最輕，大多數僅僅患者遠期僅僅表現為椎間隙狹窄。此點在與脊柱結核鑒別上有價值。

3、臨床表現

（1）布氏桿菌性脊柱炎的臨床發熱，可以表現為弛張熱。疼痛劇烈，僅僅限於受累的腰部周圍。疼痛的嚴重程度，介於其他兩種脊椎炎之間。多數發生於腰椎，沒有脊髓損傷癥狀。穿刺獲得的膿液表現為粉紅色、洗肉水樣。血常規檢查常常介入正常和異常之間。

（2 ）脊柱結核性脊椎炎常表現為低熱，疼痛可以很劇烈，多數相對比較輕，疼痛的嚴重程度低於其他兩種疾病。腰椎發生率最高，可以發生於全身脊柱。20%左右的患者可以表現出脊髓壓迫癥狀。穿刺獲得的膿液表現為淡黃色、淡黃色、米湯樣。血常規可以正常。

（3）化膿性脊柱炎的急性期表現極度高熱，可以達到40度以上。疼痛劇烈，嚴重時靠近床位的步伐、接觸床位的動作都可以引起劇烈的抽搐。疼痛是三種脊椎炎中最嚴重的。多數發生於腰椎，沒有脊髓損傷癥狀。膿液表現為稀薄的、粘稠的膿性液體。血常規嚴重異常。

布氏桿菌性脊柱炎、脊柱結核、化膿性脊柱炎在病因、臨床表現及影像學方面有其特徵性表現，也有許多相似之處，臨床診斷需結合病史、臨床表現、流行病學特點及影像學特徵綜合判斷，確診需要依靠病理學和血清學培養診斷。

布氏桿菌脊柱炎主要採用藥物治療，少數在藥物控制下行手術治療或者微創手術治療。

非手術治療

（1）基礎治療和對症治療

①休息。急性期發熱患者應卧床休息，除上廁所外，一般不宜下床活動；間歇期可在室內活動，也不宜過多。②飲食。應增加營養，給高熱量、多維生素、易消化的食物，並給足夠水分及電解質。③出汗要及時擦乾，避免風吹。每日溫水擦浴並更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫，持續不退者也可用退熱劑;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫護人員應安慰病人，做好患者思想工作，以樹立信心。

（2）抗生素治療原則，依葯敏結果選擇長期、足量、聯合、多途徑給葯的抗生素。之前根據WHO第六次聯合公報所制定的原則，用四環素+鏈黴素；或依據這一方案的同類藥物替換治療；目前較理想的方案為：①一線用藥：口服強力黴素45 d，肌內注射鏈黴素14 d，或慶大黴素7 d取代鏈黴素，②二線用藥：口服強力黴素+利福平45 d本組應用此方案，一般2個療程，每次間隔7 d，注意複查肝腎功能，每一療程8周，同時加服SMZ/TMP並靜脈滴注對椎間盤組織穿透力較強的青霉素類抗生素，直到布氏桿菌凝集試驗陰性后再繼續應用2周。（3）中醫中藥：選擇祛風勝濕、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通絡的中藥配合西藥治療。

手術治療

（1）經藥物治療一個療程癥狀不見好轉，具有下列指征應手術治療：

①椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎間盤破壞；③脊柱不穩定；④脊髓或神經根受壓；⑤伴有其他細菌混合感染者。

（2）手術方式依脊柱結核病灶清除術方法，實施布氏桿菌性脊椎炎病灶清除術，手術途徑則視病灶部位而定。

（3）手術內容包括：清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤及破壞的軟骨面，解除脊髓或神經根受壓原因，穩定脊柱結構。

（4）術中病灶清除后投放敏感抗生素。

（5）術后的藥物治療與局部制動仍不容忽視。

微創治療

具備微創脊柱結核治療經驗的醫生，可以選擇微創治療脊柱結核的方法治療該疾病

（1）適應症選擇：①單純藥物治療，臨床癥狀無效，疼痛不緩解；②椎間盤周圍出現了膿腫。

（2）微創的方法：CT引導下病灶內穿刺、置管、引流、灌注沖洗。

（3）微創合併內固定的方法：對於單純微創治療后，脊柱不穩定的患者，可以施行經皮椎弓根釘內固定方法治療。

本病雖病程漫長，但按正規治療，治療效果較理想，罕有致死者。

急性期應卧床休息，多飲水，進易消化飲食，保證熱量，對有高燒、頭疼等癥狀時，及時對症處理，及時、規範服用藥物，樹立戰勝疾病的信心。

在我國推廣以“檢疫、免疫、捕殺病畜”的綜合性防治措施，同時針對疾病流行的三個環節採取相應措施，已使人間發病率由1980年的0.07/10萬下降到1989年的0.03/10萬。

1、管理傳染源

對牧場、乳廠和屠宰場的牲畜定期衛生檢查。檢出的病畜，及時隔離治療，必要時宰殺之。病畜的流產物及死畜必需深埋。對其污染的環境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其製品必需煮沸消毒。皮毛消毒后還應放置三個月以上，方准其運出疫區。

2、切斷傳播途徑

加強對畜產品的衛生監督，禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。對與牲畜或畜產品接觸密切者，要進行宣傳教育，做好個人防護。

3、保護易感人群及健康家畜

除注意防護外，重要措施是進行菌苗免疫。

藥物治療為最主要的治療方法，微創治療可以彌補內科治療時間久，控制癥狀慢的問題。布氏桿菌脊柱炎的病變不嚴重，嚴重者按照化膿性脊椎炎和脊柱結核微創的方法多可以治癒。特別是結合了經皮內固定技術，除非不開展微創技術著，幾乎不需要開放手術的方法。