肝瘟

慢性病毒性肝炎與肝瘟關係初探

病毒性肝炎是嚴重影響我國人民健康的傳染病，尤其以慢性病毒性肝炎為甚。慢性病毒性肝炎包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，迄今為止仍無理性的治療方法，是近年來中醫臨床研究的熱點。西醫對乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的認識不過幾十年的歷史，古代中醫文獻中當然更無“病毒性肝炎”這一病名。病毒性肝炎是一種歷史悠久的疾病，中西醫的古代文獻中均有相關記載，但從病原學的角度進行系統研究的歷史較短。根據本病的臨床表現，相當於中醫學的“黃疸”、“鼓脹”等病。由於缺乏明確的相對應的中醫病名，使中醫學研究中對古代文獻的挖掘整理面臨很大的困難。中醫界對本病的病因病機及治法治則的認識存在很大的分歧，長期無法統一。近年來有學者提出將中醫學的肝瘟作為病毒性肝炎的中醫病名，並提出了濕熱疫毒是肝瘟的主要病因。這種提法目前在中醫肝病界有很大的影響，取得了很多學者的認同，筆者認為有必要對慢性病毒性肝炎與肝瘟的關係進行商榷。

1、肝瘟的病名考證

肝瘟作為病名，見於清代陳夢雷編著的《古今圖書集成醫部全錄卷三百瘟疫門》。內容及其簡短，列“肝瘟方（元參、細辛、石膏、梔子、黃芩、升麻、芒硝、竹葉、車前草）……治肝臟溫病，陽明毒，先寒后熱，頸筋攣牽，面目赤黃，身重直強”。古代文獻中僅此一條，有肝瘟病名。且與病毒性肝炎表現不相類似。從本條簡短的記載，可以看出，肝瘟病有兩個突出的表現，即“頸筋攣牽”和“身重直強”相當於中醫學“痙病”的表現，再分析“陽明毒，先寒后熱”更加明確明確其為中醫“痙病”。溫病，提示其為急性溫熱性外感病，說其病位在肝臟，是中醫學的肝臟，因為肝主筋，《內經》雲“諸風掉眩，皆屬於肝”。綜合分析，本段記載從中醫學角度應該屬於痙病，如果從西醫學角度分析，則相當於急性中樞神經系統感染如腦炎等病出現的抽搐癥狀。至於“面目赤黃”，說明病人有黃疸癥狀，而黃疸可出現於多種急性感染性疾病，並非僅限於病毒性肝炎。所列肝瘟方雖也可以用於治療病毒性肝炎，但從上下文來看，應以清陽明及肝經熱毒為主。再者，傳統中醫學一直認為黃疸的病位在脾胃而不在肝，故雖然有“肝”字、“瘟”字、“黃”字，但與病毒性肝炎黃疸型完全不同，因為病毒性肝炎不會出現抽搐癥狀。況且，古代中醫學文獻中，類似病毒性肝炎黃疸型的論述都在“黃疸病”中，故本條不以黃疸為主可想而知。綜上所述，肝瘟與病毒性肝炎的關係可謂風馬牛不相及，病毒性肝炎的中醫病名絕對不能統一為肝瘟。

2、病毒性肝炎與瘟疫的關係

病毒性肝炎的傳染性及傳染途徑、發病機理等問題現代醫學的認識已經非常清楚。但本病病因是否屬於中醫學的濕熱疫毒則非常值得商榷。傳統中醫學只能認識到某些疾病具有傳染性的現象並對部分疾病的傳染規律有所認識，但由於當時的科技水平的限制，無法對其病原學及傳播途徑等進行深入的認識。於是將某些具有傳染性的疾病稱之為瘟疫。明代吳又可提出瘟疫的病因不是六淫而是癘氣，並且已經認識到各種傳染病的病原及傳播途徑等有所不同。但仍然由於科技水平的限制，中醫學無法找到針對特殊病原的治療藥物。所以，吳又可以後的溫病學派雖然提出了衛氣營血辨證、三焦辨證等新的治療體系，但並未朝著西醫病原學治療的方向發展。而古代溫病學派治療的病種以急性呼吸道、消化道傳染病為主，因此中醫學瘟疫的概念主要指急性呼吸道、消化道傳染病，其病因病機從中醫學角度多屬於溫熱。瘟疫的病因不同於一般的外感六淫，而又不能完全認識了解，就命名為毒或熱毒。

病毒性肝炎是具有傳染性的疾病，符合 《內經》所說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀類似”的特點，可歸於中醫學的疫病範疇。乙肝病毒或丙肝病毒感染是慢性病毒性肝炎的根本病因，而肝炎病毒不屬於傳統的外感六淫、內傷七情，用一般的中醫病因無法解釋，可歸於中醫學毒的範疇。疫者役也，但歸入疫病只能說明本病的傳染性特點，對治療無指導性意義。而毒邪的概念只能概括六淫、七情不能包括的病因，不能說明其陰陽屬性也無從指導尋求對抗性藥物。如果僅據此就將本病進一步引申為熱毒，並進而作為清熱解毒治療的理論依據，則十分牽強附會，並容易把中醫藥治療本病的研究導入嚴重的誤區。綜上所述，病毒性肝炎可歸於中醫學的疫毒，但不同於傳統意義上的“疫”和“毒”，中醫疫毒概念對本病的治療無明顯指導意義。

3慢性病毒性肝炎與肝瘟

病毒性肝炎臨床可分為急性病毒性肝炎和慢性病毒性肝炎，急性者一般預后較好，且隨著疫苗接種及預防知識的普及和衛生條件地改善，發病率也有明顯降低趨勢。急性病毒性肝炎臨床辨證屬濕熱者較多，中西醫治療均較容易。明代張景岳就曾提出，此種“治本無難也”。

臨床治療的難點是慢性病毒性肝炎，包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，完全不同於中醫學一般意義上的瘟疫病。首先，本病為慢性病，即使不經治療，其自然史一般可達數年到數十年，而中醫學的瘟疫都是指急性傳染病。其次，本病從中醫學辨證屬濕熱證者較少，其病情演變也並不符合濕熱疫毒。

目前，中醫藥治療慢性病毒性肝炎的研究主要的研究方向可以分為兩個：一個是辨病論治的研究方向，即針對慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎作為獨立的疾病，探索一種根本性的治療藥物或方法。

從中藥中如果能夠開發出根治慢性病毒性肝炎的特效藥，即能根除乙肝病毒或丙肝病毒的特效藥是一個當然是我們都希望的。但前提是循著什麼樣的思路研究。目前，很多人試圖從中藥中篩選抗病毒藥物。如果沒有前期肯定的療效作為前提，沒有充分的中醫基礎理論作為指導，從浩如煙海的中藥中去尋找，則如同大海撈針。目前，基礎研究表明能夠抑制乙肝病毒的中藥有數十種之多，研究較多的有苦味葉下珠、苦參等。臨床抗病毒療效不明顯，無法與西藥抗病毒藥相媲美，且並無優勢可言。中藥抗病毒藥的開發目前已進入嚴重的誤區，首先篩選的前提並非是臨床確有療效，其次目標集中在苦寒類清熱解毒藥範圍。其理論基礎無非是把肝炎病毒想當然地認為是熱毒，這是缺乏理論依據的。明代吳又可的 《瘟疫論》創立了癘氣學說，認識到了傳染病的病因是病原微生物，但由於其無法與傳統的中醫理論相對接，而當時的科技條件也無法對病原微生物進行進一步的深入認識，而只能是一種天才的想象。吳又可雖然提出了治療的探詢針對每一種病原微生物的對抗性治療藥物，但中醫學的治療只能是按照四診八綱進行辨證求因，然後再按照四氣五味，君臣佐使組織復方治療。吳又可的瘟疫論如果按照其理想發展的話，就是西醫的傳染病學和微生物學。由於其不能與中醫學理論相對接，導致其沒有發展下去。戴天章、楊栗山、余師愚等瘟疫學家雖對吳又可《溫疫論》都作了闡述和發展，但他們著重在病機、診斷、辨證、治療方面進行了繼承和發揮，而沒有在病原體上沿著吳氏的思路深究下去，其“疫氣”學說被改頭換面，復歸於“六淫”病因，成為“火”邪的一種類型，如余霖言“疫既曰毒，其為火也明矣。……以是知火者，疹之根，疹者，火之苗”。

從吳又可的“癘氣”、“雜氣”到余霖將雜氣統歸於熱毒，是瘟疫學向溫病學的蛻變，對於指導溫病的治療有一定的指導意義，並催生了一系列行之有效的清熱解毒類方劑，對於治療在當時發病率較高的急性溫熱性傳染病，即溫病產生了很多積極的作用。但當時後世很多知其然不知其所以然者，將溫病瘟疫混為一談，並導致長期的寒溫大爭論。

隨著西醫傳染病學和微生物學的發展，隨著抗生素的問世和不斷升級，以及疫苗接種的普及，傳統的常見傳染病發病率不斷下降，傳染病的疾病譜發生了很大的變化。目前，發病率高，病死率高，治療難度大的傳染病是慢性病毒性肝炎、艾滋病等慢性病毒感染性疾病。與中醫學傳統意義上的瘟疫或溫病完全不同。將慢性病毒性肝炎歸入瘟疫如果僅為說明其具有傳染性對指導治療無任何實際意義，將其病因進一步引申為熱毒，則屬錯上加錯。根據中醫學陰陽五行的理論，熱毒致病應來勢兇猛，進展迅速，甚則應有斑疹、出血癥狀。然而，濕熱疫毒之說，流行甚廣，至令人深信不疑，而臨床治療獲效者甚少。故肝瘟的提法缺乏臨床指導意義，更對臨床指導中醫治療有很多的誤導作用，古代文獻中記載肝瘟的內容極少，故不利於相關文獻的整理。

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