老年尿路感染

(一)自身免疫能力減退

1、全身因素

防禦功能逐漸衰弱：正常人的尿路對外來細菌等的入侵有較好的防禦能力。尿液流出可把病菌;中出體外：尿液中一些高濃度物質如尿素，以及尿路中的酸性環境等均有抑制細菌生長的功能。對於老年人來說，尿路的防禦機制發生了變化：

①隨著年齡增大，膀胱收縮無力，排尿反射逐漸減弱，排尿后膀胱內仍有較多尿液，甚至出現尿瀦留。

②60歲以上的男性常伴有前列腺增生或肥大，老年女性易得膀胱頸梗阻，加之老年人易患尿路結石等病，這些均可導致排尿不暢，有時還需要導尿，由此增加尿路感染的機會。有人統計，青年人導一次尿感染率只有1%，而老年人導一次尿可高達5%—10%。

③老年人的腎臟和泌尿道發生退行性病變，局部粘膜抵抗力低下。

④老年人免疫功能下降，對各種細菌的抵抗力也隨之下降。由於上述變化，老年人患了尿路感染，就不易治癒或反覆發作。

2.急性發作治療不徹底

老年人由於抵抗力較弱，需要有足量敏感的抗生素來治療。但不少老年患者常常由於醫療費用、就診不方便等因素，而不能完成全療程，或不能按醫生要求到醫院隨訪，以致造成治療不徹底。

(二)誘發因素增多

1、全身因素

老年人常患有糖尿病，慢性腎功能不全，腦血管意外、骨折、腫瘤、外傷以及其他慢性疾病，經常長期卧床及使用激素和免疫抑製劑等，都可以使尿路感染的機會增多。

2、局部因素

老年患者因為前列腺疾病、膀胱腫瘤、泌尿繫結石、膀胱頸硬化以及女性子宮脫垂等因素均使膀胱輸尿管排出不暢，尿反流增加，加上排尿功能紊亂而易泌尿系感染。細菌在引流不暢的的膀胱尿液中增殖極快，其中慢性細菌性前列腺炎為老年黏性複發性泌尿系感染的最常見原因。

3、醫源性因素

老年人因為前列腺增生，腦血管意外及泌尿系腫瘤等疾病需要進行多種尿道操作，如導尿、尿道手術、膀胱鏡檢查，尤其是留置導尿管和膀胱造瘺術后更容易造成局部損傷和病菌的侵入，使老年人醫院內獲得性泌尿系感染的機率明顯增高，老年人其他系統感染因長期相對大劑量的使用廣譜抗生素使部分患者可發生泌尿系的黴菌感染。

(三)常見致病菌各有不同

泌尿系感染多是由需氧菌所引起，厭氧菌僅出現無直腸膀胱瘺或其他泌尿道和腸道異常溝通的病人。年輕人特別是女性的泌尿系感染的最常見的致病菌為大腸桿菌、老年人泌尿系感染大腸桿菌所佔的比例明顯。而變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、腸球菌以及其他革蘭陽性菌、黴菌、衣原體的感染率也逐漸增高，這是由於老年人的泌尿系感染多為慢性、反覆發作及院內或社區內獲得性感染所致，由於抗生素的廣泛使用，耐葯菌所致的尿路感染也在不斷增多。

(一)尿道刺激癥狀不典型

除急性下泌尿系感染患者外，老年人泌尿系感染患者大多數沒有單行的尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀，所以僅憑泌尿道刺激癥狀很難及時發現老年人尿道感染。無泌尿系感染的老年人也可出現尿頻、尿失禁等癥狀，而診斷為泌尿系感染的老年患者中只有約1/3左右有較典型的急性尿道刺激癥狀。

(二)無癥狀和非特異性癥狀增多

無癥狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發燒等癥狀，血液檢查白細胞升高也不明顯，但尿液標本有105/ml的菌落。這一方面是由於老年人機體免疫能力低下，對感染的反應差，另一方面多是由於老年人經常存在多種疾病，其他疾病的癥狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。

(三)反覆發作膿、菌尿檢出率低

老年人由於泌尿道的局部及全身的免疫能力減退，老年男性存在不同成為的排尿不暢，這些都使老年人的泌尿系感染多有反覆發作。膿尿有助於尿路感染的診斷，但由於易致白細胞解體的低滲尿和分解尿素成為氨的變形桿菌和葡萄球菌所致泌尿系感染在老年人多見，使膿尿、菌尿檢查率低。尿液中的細菌能將硝酸鹽轉變成亞硝酸鹽，測定尿中的亞硝酸鹽可提供一種快速的半定量細菌檢測方法。該實驗具有很高的敏感性和特異性，缺點是無法確定細菌的種類。

老年人尿路感染的診斷主要基於病史和尿液化驗結果。但老年人的尿液化驗結果往往和癥狀不一致，綜合分析判斷才能不至於誤診漏診，對於反覆發作的泌尿系感染則要查明有無原發疾病的存在。

老年人由於泌尿道炎性細胞非特異性滲出增多，使得判斷標準也不相同，年輕人尿沉渣白細胞>4個/高倍視野即有病理意義，而老年人則要求>20個/高倍視野才有病理意義。老年男性中段尿培養菌落數≥103/ml，而對於女性以105/ml的標準更嚴格.

尿感應與下述疾病鑒別。

1.發熱性疾病 當急性尿感以發熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時，易與發熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血症、傷寒等，約佔誤診病例的40%。但如能詳細詢問病史，注意尿感的局部癥狀，並作尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。

2.腹部器官炎症 有些病例可無尿感的局部癥狀，而表現為腹痛、噁心、嘔吐、發熱、白細胞數增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過詳細詢問病史，及時作尿常規和尿細菌學檢查，則可鑒別。

3.尿道綜合征 又稱無菌性尿頻、排尿不適綜合征。Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區疼痛者，可分為兩組。約70%的患者有膿尿和細菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者;而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合征是指僅有尿頻、排尿不適的癥狀，而無細菌尿的患者。據我們的經驗，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫生誤診為尿感，而長期服用抗菌藥物。尿道綜合征患者，在確實排除尿路的結核菌、真菌和厭氧菌感染后，下一步就應確定有無尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細胞，在服用四環素7～10天後，癥狀會消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見於中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現更為突出，常有長期使用抗生素而無效病史。其病因尚不明了，有人認為可能與尿路局部刺激或過敏有關，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等;亦有人認為可能是尿路動力學功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調;還有人認為某些下尿路的非感染性非特異性炎症疾病也可引起。唯據我們的有限經驗，這些患者中大部分是由焦慮性神經官能症引起，他們多有明顯的心理因素，當注意力分散時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用地西泮有一定療效。

4.腎結核　有些尿感以血尿為主要表現，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結核。但腎結核膀胱刺激征每更突出;晨尿結核菌培養可陽性，而普通細菌培養陰性;尿沉渣可找到抗酸桿菌;靜脈腎盂造影可發現腎結核X線征;部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病灶以及抗結核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結核常可與普通尿感並存。因此，如患者經積極抗菌治療后，仍有尿頻、排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核存在的可能性，宜作相應檢查。

5.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，後者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎小球腎炎繼發泌尿道感染時，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。

6.前列腺炎 50歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導尿管、接受膀胱鏡檢等情形時易患此病。常表現為尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進行檢查，可見白細胞數>10個/HP，前列腺B超有助於鑒別診斷。

7.小管間質性腎炎 各種小管間質性腎炎，如反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(藥物相關的急性小管間質性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬於無菌性膿尿，細菌培養陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10餘例由吸毒相關性系統感染所引起的急性感染性小管間質性腎炎。

8.高鈣尿症 高鈣尿症可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無膿尿，細菌培養陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。

9.血尿 各種原因引起大量血尿時，可引起尿頻、尿急、尿痛，但尿中白細胞顯著少於紅細胞，進一步檢查常能發現引起血尿的原發疾病。