金水六君煎

《景岳全書》卷五十一。

當歸6克 熟地9～15克 陳皮4.5克 半夏6克 茯苓6克 炙甘草3克

用水400毫升，加生薑3～7片，煎至280或320毫升，空腹時溫服。

養陰化痰。

肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，喘逆多痰。痰帶鹹味，或咽干口燥，自覺口咸，舌質紅，苔白滑或薄膩。

如大便不實而多濕者，去當歸，加山藥；如痰盛氣滯，胸脅不快者，加白芥子2.1～2.8克；如陰寒盛而嗽不愈者，加細辛1.5～2.1克；如兼表邪寒熱者，加柴胡3～6克。

1.支氣管哮喘：吳某某，男，74歲，門診病歷208108，1963年10月30日就診。主訴：西醫診斷為支氣管哮喘已三年。一年來經中西醫診治，服小青龍湯，麻黃素，氨茶鹼等藥物，仍無著效。來門診時，咳嗽氣喘，呻吟不已。自訴胸痞不舒，咯痰不爽，頗有氣機欲窒之狀。診其脈來細弱而虛，兩尺略帶澀象，舌苔微白而膩，中見光剝，渴喜熱飲，食不知味，高年脾弱失運，下元失納，積痰隨氣而升，擬金水六君煎等意，固腎降逆為治。方用姜半夏、杏仁各二錢，茯苓、熟地各三錢，當歸、陳皮、炙草各一錢，別直參、五味子五分，白芥子八分，胡桃四錢。服二劑複診，咳嗽已減，氣促漸平，胸痞見舒，精神轉爽。原方加附子一錢，別直易潞參，囑服二劑，后經訪問，基本恢復健康。

2.浸潤型肺結核、肺氣腫：鄭某某，男，58歲，幹部。1982年2月8日初診。患者形容消瘦，咳嗽胸悶，氣急喘促，反覆發作多年。近二年來癥狀明顯加重，發作時喘息抬肩不得卧，咽喉痕癢，喉間漉漉有聲，胸悶氣促，自覺有氣從下而上，直竄喉間，且咳嗽頻頻，嘔吐清涎，甚則喘時面紅耳赤，眼淚鼻涕不止，胃納呆。X線胸透：1.右側浸潤型肺結核；2.肺氣腫。舌紅，苔膩，脈弦細。中醫辨證：虛喘（腎虛作喘，兼有痰濕）。治以補虛納氣，兼化濕除痰。方用金水六君煎加減。處方：熟地、栝樓皮各15g，當歸、杏仁、茯苓、法半夏、橘紅、五味子、葶藶子各10g，苡仁24g、白蔻仁6g，生谷芽30g。12日複診，服三劑症減。照方六劑，諸症大減，因要返汕，擬上方加減，由患者帶處方回汕常服。后詢其親屬，謂回汕后病情穩定，無火發作。

3.肺原性心臟病，慢性支氣管炎：朱某某，男，68歲，退休幹部。住院號01294。患者因胸悶氣急，動則氣喘十餘年，近半個月來加劇，於1982年12月21日入院。入院時症見形體消瘦，面色微紅，語聲低頓短促，胸悶氣急，呼吸氣促，動則氣喘，口乾口具不多飲，夜間尤甚，喉間有痰，粘稠難咯，晨起則咯出白色粘稠痰液數口，間有腰痠腿軟，每遇寒冷天氣易受風寒而上症益甚。曾先後多次治療未見效。

X線胸透：

1.肺原性心臟病；

2.慢性支氣管炎。

舌黯紅，苔黃膩而干，脈弦細而代，證屬喘證（虛實交錯，本虛標實）。治以宣肺平喘，理氣化痰，補虛納氣。用銀芩瀉白散加減。共服八劑后，喘證稍減，痰易咯出，能起床步行至廁所解二便，亦不須停頓休息。此時痰濁阻塞肺絡的癥狀緩解，而上氣不接下氣等腎不納氣的癥狀突出，乃即轉用金水六君煎加減以治本。

處方：當歸、熟地、茯苓、法半夏、橘紅、杏仁、五味子、款冬花、紫菀各10g，甘草6g。服至1983年2月9日共40劑，病情好轉出院。

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變通金水六君煎

老年性慢性支氣管炎(以下簡稱老慢支)，是呼吸系統最常見的疾病，反覆發作的“老慢支”發展下去，勢必引 起“老慢支”——肺氣腫——肺源性心臟病，這死亡的三部曲。如何在“老慢支”階段，用有效的醫療手段扭轉或截斷它的惡化發展，醫療界作了很大的努力。本人通過數十年的臨床實踐，探索重用熟地黃治療“老慢支”，療效頗為滿意。因不揣簡陋，就正於中西醫結合的專家和同道。

“老慢支”臨床最常見的三大症壯：咳嗽、痰飲，喘。中醫認為這些症壯的病因病機與肺、脾、腎三臟關係最為密切。“咳為氣逆，嗽為有痰，內傷外感之因甚多。確不離於肺臟為患也”(《臨症指南醫案第94頁》)痰之生，由於脾氣不足，不能致精於肺，而淤以成者也。治痰宜先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣”(《證治準繩》)故有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”說。又“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”(《類證治裁》)“老慢支”的痰、喘、嗽，治療雖有肺、脾方面的側重，然窮病必及於腎，或肺腎陰虧，或脾腎陽虛，或腎陰不足，或命火衰微，終不離乎治腎。因此，對於頑固的反覆發作的“老慢支，重用熟地，生精補血峻補腎陰，確為澆水灌根，治病求本之之道。”“老慢支”若偏腎陰虧或臨床陰陽失衡不顯著者，則以變通金水六君煎為主方，若腎陽虛者則以陽和湯為主方，關鍵在於大劑熟地行霸道以求速功。

一、變通金水六君煎

金水六君煎為明張景岳所創，謂治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年高陰虛，氣血不足，外感風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等症，景岳又稱“金水六君煎治虛痰之喘。”“外感之嗽，凡屬陰虛血少，或腎氣不足，水泛為痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之，足稱神劑，”(《景岳全書》“雜證謨”)此方對於以痰、嗽、喘為主症的“老慢支”確有效果，本人改變熟地的劑量。改名為“變通金水六君煎”，療效更為顯著。

例一，一八十老嫗，咳嗽氣逆，痰多喉鳴，聲如曳鋸，動則氣促加劇，兩腳痿軟，行走乏力，食欲不振，苔膩口乾，脈滑大，重按尺弱。證屬腎虛痰嗽，投變通金水六君煎加味：熟地25克、當歸12克、制半夏12克、茯苓12克、陳皮9克、甘草6克、蘇子6克、白芥子6克、炒萊菔子12克、生薑10克。

服三劑，納增嗽止，不再複診。

[按]患婦年邁陰虛。精血不足，偶受風寒外邪，則肺失清肅。氣逆咳嗽，腎虛水失所制，上泛為痰，金水六君煎確是的證。此方為局方二陳湯合當歸、熟地。考二陳湯為治一切痰飲為病的通劑。去穢濁以利水濕，合大劑熟地峻補真陰，其要有二，一者“陰葯非重量則倉卒間無能生血補血。”(《岳美中醫案集》第66頁)，二者制二陳辛燥，當歸辛溫，變方劑以補腎為主，“久病入絡”(葉天士)，故合當歸以入血絡。熟地滋陰，陰本主靜，無力自動，須憑藉陽葯 當歸，半夏之屬以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。現代醫學認為“老慢支”有微循環障礙，改善血供，能使機體獲得氧氣和營養，可有效地緩解或改變“老慢支”的臨床症壯。因其氣逆痰多，食納不馨。故加三子養親湯順其降逆，化痰消食。祛邪倚二陳。扶正靠歸地，標本兼顧，虛實並用，切合病機，宜其有效。

二、陽和湯加減

陽和成湯加味治療“老慢 支”，近代中醫泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏謂：“我常用外科的陽和湯治療頑固的痰飲咳嗽，效果勝於小青龍湯。理由很簡單。小青龍湯是治療風寒引起的痰飲咳喘，陽和湯卻與痰飲的發病原因和病理相吻合，且能結合到痰多的證壯”(《謙齋醫學講稿》第231頁)這裡所指的痰飲咳喘證，實則包括了大部分腎陽虛的“老慢支”患者。本人認為陽和湯治療痰飲咳喘效果滿意，除秦氏列舉上述二點原因外，最重要的一點在於方中以大劑量的熟地為君。故有此奇效。

[例二]某男，56歲，咳喘十餘年，遇寒則發，以冬為甚，原為一年一發，愈發愈頻，甚者一月數發。此次發作已逾月余，經多種抗生素與止咳平喘藥物治療，效果不明顯，證見咳痰稀白，量多。動輒喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼瞼浮腫，小便頻清，舌淡邊暗，脈遲弱，宿有慢支，肺氣腫病史。治宜溫陽補腎，化痰 平喘，宗陽和湯加味：炙麻黃5克、大熟地30克、鹿角膠10克、乾薑5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克，白芥子10克，杏仁10克，炙蘇子10克，三劑。

葯后咳嗽均減，夜能平卧，胃納不馨，合四君子加味，續服五劑而愈。

[按]陽和湯為清王緒洪《外科證治全生集》所創，原“主骨槽風流注、陰疽、脫骨疽、鶴膝風、乳癌、結核、石疽、貼骨疽及漫腫無頭平塌白陷一切陰凝等症”。

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金水六君煎應用芻議

張芙蓉 山西省大同市第二人民醫（037005）

周益新 山西省大同市基建職工醫院（037006）

金水六君煎出自《景岳全書·卷五一·新方八陣·和陣》，組成為：當歸二錢，熟地三、五錢，陳皮一錢半，半夏二錢，茯苓二錢，炙甘草一錢。水二鍾，生薑三、五、七片，煎七、八分，食遠溫服。“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛、血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證，神效。”

本方的特點是以為歸地滋陰血，二陳化痰濕，組方似乎矛盾，養陰之葯易阻氣滯痰，而化痰之劑又溫燥傷陰，因之陳修園《景岳新方貶》，訾其立方雜亂，謂“景岳取熟地寒潤，當歸辛潤，加此二味，自注為肺腎虛寒之劑。不知肺寒非乾薑、細辛、五味子合用不可，腎寒非乾薑、附子重用不可。若用當歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎牆之見，雜湊成方，方下張大其說以欺人。”人們惑於其說，致使本方應用不廣。但本方在臨床中只要用之得當，卻常有神奇之功，值得研究。如裘沛然先生在《壺天散墨》中論及，嘗治“一個寓居嘉定縣裡張姓的男性病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程已歷半年，備嘗中西藥物都沒見效。”“病人主訴胸脘窒悶異常，腹脹不思進食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質清稀而粘，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘急不平。患者面容憔悴，精神萎頓，舌上滿布膩厚白苔，脈象沉緩。前醫診斷都認為是土阜濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機壅滯，影響脾運之證。”“然而，通陽運脾、溫肺肅降、理氣祛痰，燥濕暢中之劑，愈進而病癒劇，病者已經失去了治療的信心，而我對這個病也何嘗有治癒把握，由於他遠道而來，為勉處一方：熟地用四十五克，當歸三十克，半夏、茯苓各十二克，陳皮、甘草各九克，本方僅服三劑，胸悶已覺漸寬，頗思進食。服七劑后，咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。后仍照原方續進七服，……纏綿痼疾，半月盡除。”裘老對此不禁感慨以系之，深感醫理深奧莫測，此事難知。可見景岳稱此方“足為神劑，”“具有神效”，決非炫己欺世。筆者受此啟發，多年來在讀書與臨證中，勤加研習，廣為驗證，對其應用，漸有所悟，稍有體會。

考《景岳全書》中金水六君煎可廣泛用咳嗽、喘促、痰飲、聲喑、傷風、頭痛、嘔吐、噯氣、反胃、嘈雜、虛損、肺脹、厥逆、非風等病症，論其病機，無非兩個方面，一是肺腎陰虛，血氣不足，痰濕內阻，一為腎氣不足，水泛為痰，總屬本虛標實，既有臟氣虛損，又有痰濁外邪侵犯者，施用本方方為適宜。正如《景岳全書·卷十九·雜證謨·咳嗽》中言：“外感之嗽，凡屬陰虛少血，或脾肺虛寒之輩，則最易感邪，但察其脈體稍弱，胸膈無滯，或腎氣不足，水泛為痰，或心嘈嘔惡，飢不欲食，或年老中衰，血氣漸弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之。足稱神劑。”辨析病機，當以臨床癥狀為依據，所謂辨證求因，審因論治。事實上，本方所主之證，是屬腎的精氣不足，兼有痰濕內阻。腎精中寓有元陰元陽，即腎中陰陽俱不足，氣陰兩虛，痰濕內阻。然尚未發展為明顯的陰虛生熱或陽虛生寒現象。若偏肺腎陰虛、痰濕內阻者，舌多質紅苔薄或光，脈右寸滑大，兩尺虛弱或沉細；偏腎虛水泛者，與脾虛痰阻證相近，其不同點在於脈象，脾虛痰阻者，脈大而無力，間有不大者，亦不微細，或浮而濡軟；腎虛水泛者，脈必細小而沉，尤以兩尺為甚。此為辨證要點，亦為應用本方不易掌握之難點。故景岳強調“但察其脈體稍弱”，大有深意。

使用本方，辨證除掌握“脈沉細”外，尚有“痰咸”一證。《王孟英醫案》載：“張與之令堂久患痰嗽礙卧，素不投補藥。孟英偶持其脈曰：‘非補不可！’予大劑熟地葯，一飲而睡。與之曰‘吾母有十七載不能服熟地矣，君何所見而重用頗投。’孟英曰：‘脈細痰咸，陰虛水泛，非此不為功。以前服之增病者，想必雜以參術之助氣。昔人云勿執一葯以論方，故處方者，貴於用藥能恰當病情而取捨得宜也。’”王氏在用熟地等葯治陰虛水泛的痰嗽時，補充證實一個獨特的癥狀，為“脈細痰咸”，完善了應用金水六君煎的辨證指征。再閱《程門雪醫案》，治—陸姓男子，“痰有鹹味而粘厚，苔白膩。治以金水六君煎為主，補腎健脾而化痰”。其中熟地重用至八錢，五劑痰中鹹味已瘥，取得很好的效果。可見金水六君煎證之辨證要點為痰有鹹味，脈象沉細。筆者在臨證中以此詳為辨析，謹察病機，處用該方，絲毫不爽。

至於金水六君煎主治之機理為何呢？景岳認為“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”（《景岳全書·卷三十一·雜證謨·痰飲》）“若外感風寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血氣不足，痰有不活，氣有不充，則托逆無力，邪不易解。”（《景岳全書·卷十一·雜證謨·傷風》）故在治療上創補氣滋陰、金水互生、燥濕祛痰、虛實同治的金水六君煎。有的醫家由於對本方中當歸、熟地缺乏全面了解，棄良方而不用，殊為可惜。事實上熟地、當歸不僅能填精補血、滋腎壯水，而且能補益元氣。景岳尤其對熟地的應用有獨特的認識，非他醫所能逮，他認為熟地黃“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經”。“陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制;陽虛而真氣散失者, 舍熟地何以歸原”。“而今人有畏其滯膩者，則崔氏何以用腎氣丸而治痰浮。”（《景岳全書·卷四十八·本草正·上·隰草部》）。景岳之觀點，或許與我們一般中醫藥理論相左，然確有療效，不得不引起我們反思，誠如《醫學衷中參西錄》中所說：“其立言誠有偏處。然當日必用之屢次見效，而後筆之於書。”“馮氏所著本草，謂熟地能大補腎中元氣，此亦確論。凡下焦虛損，大便滑瀉，服他葯不效者，單服熟地即可止瀉。然須日用四五兩，煎濃湯服之亦不作悶（熟地少用則作悶，多用轉不悶），少用則無效。至陳修園一概抹倒，直視熟地為不可用，豈能知熟地哉。”