金水六君煎

一道中藥湯劑

金水六君煎是一道中藥湯劑,由當歸、熟地、陳皮、半夏等組成,可治療肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛,血氣不足,外受風寒等癥狀。

藥方來源


《景岳全書》卷五十一。

處方組成


當歸6克 熟地9~15克 陳皮4.5克 半夏6克 茯苓6克 炙甘草3克

用法用量


用水400毫升,加生薑3~7片,煎至280或320毫升,空腹時溫服。

主要功用


養陰化痰。

主治癥狀


肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛,血氣不足,外受風寒,咳嗽嘔惡,喘逆多痰。痰帶鹹味,或咽干口燥,自覺口咸,舌質紅,苔白滑或薄膩。

處方加減


如大便不實而多濕者,去當歸,加山藥;如痰盛氣滯,胸脅不快者,加白芥子2.1~2.8克;如陰寒盛而嗽不愈者,加細辛1.5~2.1克;如兼表邪寒熱者,加柴胡3~6克。

臨床應用


1.支氣管哮喘:吳某某,男,74歲,門診病歷208108,1963年10月30日就診。主訴:西醫診斷為支氣管哮喘已三年。一年來經中西醫診治,服小青龍湯麻黃素氨茶鹼等藥物,仍無著效。來門診時,咳嗽氣喘,呻吟不已。自訴胸痞不舒,咯痰不爽,頗有氣機欲窒之狀。診其脈來細弱而虛,兩尺略帶澀象,舌苔微白而膩,中見光剝,渴喜熱飲,食不知味,高年脾弱失運,下元失納,積痰隨氣而升,擬金水六君煎等意,固腎降逆為治。方用姜半夏、杏仁各二錢,茯苓、熟地各三錢,當歸、陳皮、炙草各一錢,別直參、五味子五分,白芥子八分,胡桃四錢。服二劑複診,咳嗽已減,氣促漸平,胸痞見舒,精神轉爽。原方加附子一錢,別直易潞參,囑服二劑,后經訪問,基本恢復健康。
2.浸潤型肺結核、肺氣腫:鄭某某,男,58歲,幹部。1982年2月8日初診。患者形容消瘦,咳嗽胸悶,氣急喘促,反覆發作多年。近二年來癥狀明顯加重,發作時喘息抬肩不得卧,咽喉痕癢,喉間漉漉有聲,胸悶氣促,自覺有氣從下而上,直竄喉間,且咳嗽頻頻,嘔吐清涎,甚則喘時面紅耳赤,眼淚鼻涕不止,胃納呆。X線胸透:1.右側浸潤型肺結核;2.肺氣腫。舌紅,苔膩脈弦細。中醫辨證:虛喘(腎虛作喘,兼有痰濕)。治以補虛納氣,兼化濕除痰。方用金水六君煎加減。處方:熟地、栝樓皮各15g,當歸、杏仁、茯苓、法半夏橘紅、五味子、葶藶子各10g,苡仁24g、白蔻仁6g,生谷芽30g。12日複診,服三劑症減。照方六劑,諸症大減,因要返汕,擬上方加減,由患者帶處方回汕常服。后詢其親屬,謂回汕后病情穩定,無火發作。
3.肺原性心臟病,慢性支氣管炎:朱某某,男,68歲,退休幹部。住院號01294。患者因胸悶氣急,動則氣喘十餘年,近半個月來加劇,於1982年12月21日入院。入院時症見形體消瘦,面色微紅,語聲低頓短促,胸悶氣急,呼吸氣促,動則氣喘,口乾口具不多飲,夜間尤甚,喉間有痰,粘稠難咯,晨起則咯出白色粘稠痰液數口,間有腰痠腿軟,每遇寒冷天氣易受風寒而上症益甚。曾先後多次治療未見效。
X線胸透:
1.肺原性心臟病;
2.慢性支氣管炎。
舌黯紅,苔黃膩而干,脈弦細而代,證屬喘證(虛實交錯,本虛標實)。治以宣肺平喘,理氣化痰,補虛納氣。用銀芩瀉白散加減。共服八劑后,喘證稍減,痰易咯出,能起床步行至廁所解二便,亦不須停頓休息。此時痰濁阻塞肺絡的癥狀緩解,而上氣不接下氣等腎不納氣的癥狀突出,乃即轉用金水六君煎加減以治本。
處方:當歸、熟地、茯苓、法半夏、橘紅、杏仁、五味子、款冬花紫菀各10g,甘草6g。服至1983年2月9日共40劑,病情好轉出院。
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變通金水六君煎
老年性慢性支氣管炎(以下簡稱老慢支),是呼吸系統最常見的疾病,反覆發作的“老慢支”發展下去,勢必引 起“老慢支”——肺氣腫——肺源性心臟病,這死亡的三部曲。如何在“老慢支”階段,用有效的醫療手段扭轉或截斷它的惡化發展,醫療界作了很大的努力。本人通過數十年的臨床實踐,探索重用熟地黃治療“老慢支”,療效頗為滿意。因不揣簡陋,就正於中西醫結合的專家和同道。
“老慢支”臨床最常見的三大症壯:咳嗽、痰飲,喘。中醫認為這些症壯的病因病機與肺、脾、腎三臟關係最為密切。“咳為氣逆,嗽為有痰,內傷外感之因甚多。確不離於肺臟為患也”(《臨症指南醫案第94頁》)痰之生,由於脾氣不足,不能致精於肺,而淤以成者也。治痰宜先補脾,脾復健運之常,而痰自化矣”(《證治準繩》)故有“肺為貯痰之器,脾為生痰之源”說。又“喘由外感者治肺,由內傷者治腎”(《類證治裁》)“老慢支”的痰、喘、嗽,治療雖有肺、脾方面的側重,然窮病必及於腎,或肺腎陰虧,或脾腎陽虛,或腎陰不足,或命火衰微,終不離乎治腎。因此,對於頑固的反覆發作的“老慢支,重用熟地,生精補血峻補腎陰,確為澆水灌根,治病求本之之道。”“老慢支”若偏腎陰虧或臨床陰陽失衡不顯著者,則以變通金水六君煎為主方,若腎陽虛者則以陽和湯為主方,關鍵在於大劑熟地行霸道以求速功。
一、變通金水六君煎
金水六君煎為明張景岳所創,謂治“肺腎虛寒,水泛為痰,或年高陰虛,氣血不足,外感風寒,咳嗽嘔惡,多痰喘急等症,景岳又稱“金水六君煎治虛痰之喘。”“外感之嗽,凡屬陰虛血少,或腎氣不足,水泛為痰,而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加減主之,足稱神劑,”(《景岳全書》“雜證謨”)此方對於以痰、嗽、喘為主症的“老慢支”確有效果,本人改變熟地的劑量。改名為“變通金水六君煎”,療效更為顯著。
例一,一八十老嫗,咳嗽氣逆,痰多喉鳴,聲如曳鋸,動則氣促加劇,兩腳痿軟,行走乏力,食欲不振,苔膩口乾,脈滑大,重按尺弱。證屬腎虛痰嗽,投變通金水六君煎加味:熟地25克、當歸12克、制半夏12克、茯苓12克、陳皮9克、甘草6克、蘇子6克、白芥子6克、炒萊菔子12克、生薑10克。
服三劑,納增嗽止,不再複診。
[按]患婦年邁陰虛。精血不足,偶受風寒外邪,則肺失清肅。氣逆咳嗽,腎虛水失所制,上泛為痰,金水六君煎確是的證。此方為局方二陳湯合當歸、熟地。考二陳湯為治一切痰飲為病的通劑。去穢濁以利水濕,合大劑熟地峻補真陰,其要有二,一者“陰葯非重量則倉卒間無能生血補血。”(《岳美中醫案集》第66頁),二者制二陳辛燥,當歸辛溫,變方劑以補腎為主,“久病入絡”(葉天士),故合當歸以入血絡。熟地滋陰,陰本主靜,無力自動,須憑藉陽葯 當歸,半夏之屬以推之激之,是以痰可蠲,嗽可愈,喘可止。現代醫學認為“老慢支”有微循環障礙,改善血供,能使機體獲得氧氣和營養,可有效地緩解或改變“老慢支”的臨床症壯。因其氣逆痰多,食納不馨。故加三子養親湯順其降逆,化痰消食。祛邪倚二陳。扶正靠歸地,標本兼顧,虛實並用,切合病機,宜其有效。
二、陽和湯加減
陽和成湯加味治療“老慢 支”,近代中醫泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏謂:“我常用外科的陽和湯治療頑固的痰飲咳嗽,效果勝於小青龍湯。理由很簡單。小青龍湯是治療風寒引起的痰飲咳喘,陽和湯卻與痰飲的發病原因和病理相吻合,且能結合到痰多的證壯”(《謙齋醫學講稿》第231頁)這裡所指的痰飲咳喘證,實則包括了大部分腎陽虛的“老慢支”患者。本人認為陽和湯治療痰飲咳喘效果滿意,除秦氏列舉上述二點原因外,最重要的一點在於方中以大劑量的熟地為君。故有此奇效。
[例二]某男,56歲,咳喘十餘年,遇寒則發,以冬為甚,原為一年一發,愈發愈頻,甚者一月數發。此次發作已逾月余,經多種抗生素與止咳平喘藥物治療,效果不明顯,證見咳痰稀白,量多。動輒喘咳不止,不能平卧,畏寒祛冷,眼瞼浮腫,小便頻清,舌淡邊暗,脈遲弱,宿有慢支,肺氣腫病史。治宜溫陽補腎,化痰 平喘,宗陽和湯加味:炙麻黃5克、大熟地30克、鹿角膠10克、乾薑5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克,白芥子10克,杏仁10克,炙蘇子10克,三劑。
葯后咳嗽均減,夜能平卧,胃納不馨,合四君子加味,續服五劑而愈。
[按]陽和湯為清王緒洪《外科證治全生集》所創,原“主骨槽風流注、陰疽、脫骨疽、鶴膝風、乳癌、結核、石疽、貼骨疽及漫腫無頭平塌白陷一切陰凝等症”。
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金水六君煎應用芻議
張芙蓉 山西省大同市第二人民醫(037005)
周益新 山西省大同市基建職工醫院(037006)
金水六君煎出自《景岳全書·卷五一·新方八陣·和陣》,組成為:當歸二錢,熟地三、五錢,陳皮一錢半,半夏二錢,茯苓二錢,炙甘草一錢。水二鍾,生薑三、五、七片,煎七、八分,食遠溫服。“治肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛、血氣不足,外受風寒,咳嗽嘔惡,多痰喘息等證,神效。”
本方的特點是以為歸地滋陰血,二陳化痰濕,組方似乎矛盾,養陰之葯易阻氣滯痰,而化痰之劑又溫燥傷陰,因之陳修園《景岳新方貶》,訾其立方雜亂,謂“景岳取熟地寒潤,當歸辛潤,加此二味,自注為肺腎虛寒之劑。不知肺寒非乾薑、細辛、五味子合用不可,腎寒非乾薑、附子重用不可。若用當歸、熟地之寒濕助其水飲,則陰霾四布,水勢上凌,而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣,若冰炭之反,景岳以騎牆之見,雜湊成方,方下張大其說以欺人。”人們惑於其說,致使本方應用不廣。但本方在臨床中只要用之得當,卻常有神奇之功,值得研究。如裘沛然先生在《壺天散墨》中論及,嘗治“一個寓居嘉定縣裡張姓的男性病人,患咳嗽痰喘甚劇,病程已歷半年,備嘗中西藥物都沒見效。”“病人主訴胸脘窒悶異常,腹脹不思進食,咳嗽頻作,咯痰難出,痰質清稀而粘,唾出稍多則脘悶較舒,氣逆喘急不平。患者面容憔悴,精神萎頓,舌上滿布膩厚白苔,脈象沉緩。前醫診斷都認為是土阜濕盛,釀痰阻肺,肺失肅降,氣機壅滯,影響脾運之證。”“然而,通陽運脾、溫肺肅降、理氣祛痰,燥濕暢中之劑,愈進而病癒劇,病者已經失去了治療的信心,而我對這個病也何嘗有治癒把握,由於他遠道而來,為勉處一方:熟地用四十五克,當歸三十克,半夏、茯苓各十二克,陳皮、甘草各九克,本方僅服三劑,胸悶已覺漸寬,頗思進食。服七劑后,咳減喘輕,胃納大香,痰化而痞脹竟消。后仍照原方續進七服,……纏綿痼疾,半月盡除。”裘老對此不禁感慨以系之,深感醫理深奧莫測,此事難知。可見景岳稱此方“足為神劑,”“具有神效”,決非炫己欺世。筆者受此啟發,多年來在讀書與臨證中,勤加研習,廣為驗證,對其應用,漸有所悟,稍有體會。
考《景岳全書》中金水六君煎可廣泛用咳嗽、喘促、痰飲、聲喑、傷風、頭痛、嘔吐、噯氣、反胃、嘈雜、虛損、肺脹厥逆、非風等病症,論其病機,無非兩個方面,一是肺腎陰虛,血氣不足,痰濕內阻,一為腎氣不足,水泛為痰,總屬本虛標實,既有臟氣虛損,又有痰濁外邪侵犯者,施用本方方為適宜。正如《景岳全書·卷十九·雜證謨·咳嗽》中言:“外感之嗽,凡屬陰虛少血,或脾肺虛寒之輩,則最易感邪,但察其脈體稍弱,胸膈無滯,或腎氣不足,水泛為痰,或心嘈嘔惡,飢不欲食,或年老中衰,血氣漸弱而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加減主之。足稱神劑。”辨析病機,當以臨床癥狀為依據,所謂辨證求因,審因論治。事實上,本方所主之證,是屬腎的精氣不足,兼有痰濕內阻。腎精中寓有元陰元陽,即腎中陰陽俱不足,氣陰兩虛,痰濕內阻。然尚未發展為明顯的陰虛生熱或陽虛生寒現象。若偏肺腎陰虛、痰濕內阻者,舌多質紅苔薄或光,脈右寸滑大,兩尺虛弱或沉細;偏腎虛水泛者,與脾虛痰阻證相近,其不同點在於脈象,脾虛痰阻者,脈大而無力,間有不大者,亦不微細,或浮而濡軟;腎虛水泛者,脈必細小而沉,尤以兩尺為甚。此為辨證要點,亦為應用本方不易掌握之難點。故景岳強調“但察其脈體稍弱”,大有深意。
使用本方,辨證除掌握“脈沉細”外,尚有“痰咸”一證。《王孟英醫案》載:“張與之令堂久患痰嗽礙卧,素不投補藥。孟英偶持其脈曰:‘非補不可!’予大劑熟地葯,一飲而睡。與之曰‘吾母有十七載不能服熟地矣,君何所見而重用頗投。’孟英曰:‘脈細痰咸,陰虛水泛,非此不為功。以前服之增病者,想必雜以參術之助氣。昔人云勿執一葯以論方,故處方者,貴於用藥能恰當病情而取捨得宜也。’”王氏在用熟地等葯治陰虛水泛的痰嗽時,補充證實一個獨特的癥狀,為“脈細痰咸”,完善了應用金水六君煎的辨證指征。再閱《程門雪醫案》,治—陸姓男子,“痰有鹹味而粘厚,苔白膩。治以金水六君煎為主,補腎健脾而化痰”。其中熟地重用至八錢,五劑痰中鹹味已瘥,取得很好的效果。可見金水六君煎證之辨證要點為痰有鹹味,脈象沉細。筆者在臨證中以此詳為辨析,謹察病機,處用該方,絲毫不爽。
至於金水六君煎主治之機理為何呢?景岳認為“痰涎本皆血氣,若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血氣即成痰涎。”(《景岳全書·卷三十一·雜證謨·痰飲》)“若外感風寒,咳嗽多痰,喘急而陰虛血氣不足,痰有不活,氣有不充,則托逆無力,邪不易解。”(《景岳全書·卷十一·雜證謨·傷風》)故在治療上創補氣滋陰、金水互生、燥濕祛痰、虛實同治的金水六君煎。有的醫家由於對本方中當歸、熟地缺乏全面了解,棄良方而不用,殊為可惜。事實上熟地、當歸不僅能填精補血、滋腎壯水,而且能補益元氣。景岳尤其對熟地的應用有獨特的認識,非他醫所能逮,他認為熟地黃“大補血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰,專補腎中元氣,兼療藏血之經”。“陰虛而水邪泛濫者,舍熟地何以自制;陽虛而真氣散失者, 舍熟地何以歸原”。“而今人有畏其滯膩者,則崔氏何以用腎氣丸而治痰浮。”(《景岳全書·卷四十八·本草正·上·隰草部》)。景岳之觀點,或許與我們一般中醫藥理論相左,然確有療效,不得不引起我們反思,誠如《醫學衷中參西錄》中所說:“其立言誠有偏處。然當日必用之屢次見效,而後筆之於書。”“馮氏所著本草,謂熟地能大補腎中元氣,此亦確論。凡下焦虛損,大便滑瀉,服他葯不效者,單服熟地即可止瀉。然須日用四五兩,煎濃湯服之亦不作悶(熟地少用則作悶,多用轉不悶),少用則無效。至陳修園一概抹倒,直視熟地為不可用,豈能知熟地哉。”