羊水栓塞
嚴重分娩期併發症
羊水栓塞，是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環，引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或猝死的嚴重分娩期併發症。發病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由於污染羊水中的有形物質（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質進入母體血液循環引起。近年研究認為，羊水栓塞主要是過敏反應，是羊水進入母體循環后，引起母體對胎兒抗原產生的一系列過敏反應，故建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”。
● 產科、ICU
● 羊水栓塞的病因與羊水進入母體循環有關是學者們的共識，但是對致病機制的看法則有不同。
● 子宮血竇開放：分娩過程中各種原因導致宮頸或宮體損傷，造成羊水通過損傷的血管或胎盤后血竇進入母體血液循環。
● 胎膜破裂：多數羊水栓塞發生在胎膜破裂后，羊水可通過子宮蛻膜或宮頸管破損的小血管處進入母體血液循環中。
● 高齡、生產次數多、胎死宮內、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝和子宮收縮過強等為加重或誘發因素，有此情況的產婦為高發人群。
● 母血中查見胎兒成分，對未查見胎兒成分的稱為“羊水栓塞樣綜合征”，也應按羊水栓塞積極處理，發病時間可在孕期、產時和產後。上述的典型癥狀未必所有患者均有，因此，對表現寒戰、胸悶、微咳或嗆咳的呼吸困難、面色蒼白、出血而血不凝的患者，應高度警惕羊水栓塞的發生。
● 羊水栓塞多發生於第1產程末、第2產程宮縮較強時，亦可發生於胎兒分娩出后短時間內。可出現心肺功能衰竭和休克、DIC及腎功能衰竭的表現。
● 血塗片檢查：直接取患者肘靜脈血或經中心靜脈壓監測的導管取血3～5ml，放於試管內，離心后取上清液顯微鏡下觀察，若看到脂肪球、上皮細胞、黏液、毳毛等胎兒成分即可診斷，本法操作簡單，陽性率高。
● DIC檢查：包括血常規、凝血功能、血塗片等檢查。
● 屍檢：主要臟器肺、心、腦、腎和子宮可以見到羊水物質，尤以肺、腎血管多見。
● 拒絕或無條件屍檢時，應立即抽取右心血查找羊水物質。
● 醫生主要根據臨床表現和檢查檢驗結果診斷本病。
胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在催產素靜滴引產或在中孕鉗挾等情況下，產婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。
羊水栓塞發病迅猛，常來不及做許多實驗室檢查患者已經死亡，因此早期診斷極其重要。多數病例在發病時常 首先出現一些前驅癥狀，如寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等症。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復，如羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。
1.呼吸循環衰竭
根據病情分為暴髮型和緩慢型兩種。暴髮型為前驅癥狀之後，很快出現呼吸困難、發紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環系統癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產後出現流血不止、血液不凝時才被診斷。
2.全身出血傾向
部分羊水栓塞患者經搶救渡過了呼吸循環衰竭時期，繼而出現DIC，表現為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環系統的癥狀，起病即以產後不易控制的陰道流血為主要表現，容易被誤認為子宮收縮乏力引起產後出血。
3.多系統臟器損傷
● 胸片可能無異常表現，70％的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現為雙側瀰漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分佈，肺部輕度擴大。心影可能會增大。
● 血氧飽和度突然下降。
● 凝血功能的檢查
● ● 血小板＜100×10⁹/L或進行性下降；
● ● 纖維蛋白原＜1.5g/L；
● ● 凝血酶原時間＞15s或超過對照組3s以上；
● ● 魚精蛋白副凝(三P)試驗陽性；
● ● 試管法凝血時間＞30分鐘(正常8～12分鐘)；
● ● 血塗片可見破碎的紅細胞。
● 以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以＞16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5mL置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0 g/L。
● 主要是通過母體血液中查找羊水有形成份的檢測，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自於胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液作為診斷標準。
● 羊水栓塞需要與下列疾病相鑒別。
● 心力衰竭：心源性的心力衰竭多有基礎疾病，比如高血壓，冠心病，心律失常等，而羊水栓塞也可以引起心功能衰竭，但是是伴有低血壓和低氧血症，表現為意識喪失，突發血氧飽和度下降等，且羊水栓塞常發生在分娩期，而心力衰竭很少發生在分娩期。
● 肺栓塞：肺栓塞也表現為突發性呼吸衰竭，肺底部濕羅音等，有的表現為猝死。多發生在術后，而羊水栓塞發生在分娩期，大部分還有其他癥狀，比如寒戰，嗆咳，心慌等，或者凝血功能障礙，子宮出血，腎衰等。
● 產後出血：產後出血的原因很多，最常見的是宮縮不良或者產道裂傷引起，出血量不超過2000ml時，患者多可通過代償作用緩解癥狀，血壓下降不明顯，但是羊水栓塞也可以以產後出血為主要表現，但是病情重，容易併發DIC等。
● 糾正缺氧：面罩給氧，嚴重發紺時應氣管插管正壓給氧以保證有效的氧供給，改善組織缺血缺氧。
● 抗過敏：氫化可的松或地塞米松，酌情重複給葯。
● 抗休克：注意補充血容量和糾正酸中毒。
● DIC治療：肝素有抗凝作用，羊水栓塞可早期應用。微量肝素治療安全、有效阻斷DIC的發展，但是今年對甘肅的應用也有爭議，注意根據檢查的結果調整用量。
● 產科處理：經治療母體的呼吸、循環功能獲得改善後，及時去除病因是產科處理和搶救成功的關鍵。
● ● 不能經陰道分娩，應立即剖宮產結束分娩。
● ● 第二產程中發病或發病後不久，宮頸口開全，有條件經陰道分娩應產鉗助娩。
● ● 產後出血不多，保守治療保留子宮，出血嚴重，難於控制，應及時切除子宮，消除病灶，挽救生命。
● ● 無子女、胎死宮內的患者，積極綜合治療，病情穩定后，由經驗豐富的醫師經陰道施行毀胎術(如穿顱術等)。
● 總之，一旦出現羊水栓塞的癥狀，要分秒必爭，立即搶救。重點是針對肺動脈高壓過敏反應引起的低氧血症及呼吸循環功能衰竭，預防繼發的達DIC及腎功能衰竭。
● 產前或產時的發病
● ● 常見於宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主。患者表現煩躁、呼吸困難、發紺、抽搐、昏迷、血壓下降、休克等，少數病例僅尖叫一聲，心臟呼吸驟停而死亡，有的發病略緩，先出現寒戰、煩躁、嗆咳、胸悶等前驅癥狀，繼而發紺、呼吸困難，進入抽搐、昏迷、休克狀態。有的度過此期后，因凝血功能障礙或急性腎功能衰竭而死亡。
● 產後發病
● ● 以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。
● 臟器衰竭
● ● 若病情未能控制，繼續惡化，最終發展為多臟器功能衰竭，併發的是急性腎功能衰竭，危及生命。
● 羊水栓塞孕產婦的病死率約為80%。在搶救存活者中，有完全治癒的，也有遺留腎、腦、心等臟器功能不同程度損害的。若在拯救生命過程中做了子宮切除術，則喪失生育能力。雖未見有關胎兒預后的報道，但相應於母體的病死率，可推測圍生兒的患病率和病死率亦很高。
● 預防比治療更為重要。
● 禁用人工剝膜術，宮縮間隙期，採用針刺人工破膜術。
● 避免高張性子宮收縮。
● ● 避免按壓宮底迫使胎兒娩出的不規範操作。
● ● 嚴格掌握使用縮宮素催產的指征，專人監護，專用記錄，根據宮縮、胎兒、宮頸擴張和頭盆關係，調整用藥濃度。
● ● 小劑量米索前列腺醇(25～50μg)促宮頸成熟和計劃分娩，嚴密監測產程。
● 掌握陰道助產指征，操作規範，若出血，血不凝，難於控制，應警惕羊水栓塞。
● 臨產或破膜后出現宮縮過強，排除梗阻性難產後，估計短時間不能分娩時，可用哌替啶肌注，或點滴硫酸鎂減弱宮縮強度。
● 嚴格掌握剖宮產指征，手術操作規範、輕柔，切開子宮后先吸盡羊水再娩出胎盤，如有大血竇裸露應鉗夾閉合之。
● 中期妊娠鉗刮時，應先破膜，羊水流盡再鉗刮。
基本信息
- 中文名
- 羊水栓塞
- 外文名
- amniotic fluid embolism
- 癥狀表現
- 呼吸困難、紫紺、休克，子宮大出血等
- 併發症
- DIC、肺動脈高壓、凝血障礙等
- 就診科室
- 婦產科
- 顯狀部位
- 腹部
- 原因
- 污染羊水中的有形物質，促凝物質進入母體血液循環
- 傳染性
- 無傳染性