惡性垂體瘤

惡性腦垂體瘤系指垂體前葉（腺部）所發生的腫瘤而言，為成年人常見的顱內腫瘤之一，多發生在20～40歲的青壯年，因腫瘤來自腦垂體腺部，故主要位於蝶鞍內。由於腫瘤在鞍內生長可壓迫正常垂體腺，並向上經過鞍隔壓迫視交叉或視神經，腫瘤如穿過鞍隔，則可向上突入第三腦室前部、側腦室或嵌入額葉等引起垂體腺瘤的一系列特殊臨床表現，即視神經或視交叉受壓表現，出現內分泌及代謝障礙以及頭痛及顱內壓增高等3組癥狀與體征。此外尚可因腫瘤擴展壓迫鄰近組織而出現其他癥狀與體征。在臨床及病理上，惡性腦垂體瘤可按細胞染色的性質將其分為嫌色性、嗜酸性、嗜鹼性和混合性4類。

垂體位於顱底碟鞍的垂體窩內，由垂體柄與下丘腦相連，其大小為長1.2cm，寬0.8cm，高0.6cm,成年男性垂體重0.35~0.80g，女性重0.45~0.90g。垂體又分前後兩頁，前頁為腺垂體，后頁為神經垂體；垂體前葉分泌多種激素，如促腎上腺皮質激素（ACTH）、生長激素（GH）、泌（崔）乳激素（PRL）、黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲狀腺激素（TSH）等。垂體後葉主要儲存與下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH）和催產素。

1.內分泌功能亢進徵象：在早期微腺瘤階段即可出現內分泌功能亢進徵象。隨著腺瘤的長大和發展，可壓迫、侵蝕垂體組織及其垂體、蝶鞍周圍結構，產生內分泌功能低減，出現視功能障礙及其他顱神經和腦癥狀。不同種類垂體腺瘤的內分泌表現：

① 泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高、雌激索減少所致閉經、溢乳、不育為臨床特徵，重者腋毛脫落、皮膚蒼白細膩、皮下脂肪增多，還有乏力、易倦、嗜睡、頭痛、性功能減退等。男性則表現為性慾減退、陽萎、乳腺增生、鬍鬚稀少、重者生殖器官萎縮、精子數目減少、不育等。

② 生長激素腺瘤：由於生長激素持續分泌過多，早期數毫米微腺瘤可致代謝紊亂，引起骨骺、軟組織和內臟過度生長等一系列變化，病程緩慢，進行性發展，在青春期前，骨骺尚未融合起病者，可發生生長過速，表現為巨人症。成年人骨骺融合者，則表現為肢端肥大症，如面容改變，額頭變大，下頜突出、鼻大唇厚、手指變粗、毛髮皮膚粗糙，色素沉著，手指麻木等。重者感全身乏力，頭痛關節痛，性功能減退，閉經不育，甚至併發糖尿病。

③ 促腎上腺皮質激素腺瘤：由於垂體腺持續分泌過多AcTH，引起腎上腺皮質增生促使皮質醇分泌過多，即皮質醇增多症(Cushin8r s Syndrome)。導致一系列物質代謝紊亂和病理變化，並出現許多臨床癥狀和體征。臨床表現為身體向心性肥胖、滿月臉、水牛背、腹部大腿部皮膚有紫紋、毳毛增多等。重者閉經、性慾減退、全身乏力，甚至卧床不起。有的病人並有高血壓、糖尿病等。

④ 甲狀腺刺激素細胞腺瘤：罕見。由於垂體甲狀腺刺激素分泌過盛，引起甲亢癥狀，在垂體瘤摘除后甲亢癥狀即消失。另有甲狀腺機能低下反饋引起垂體腺發生局灶增生，漸漸發展成垂體腺瘤，長大后也可引起蝶鞍擴大、附近組織受壓迫的癥狀。

⑤ 無分泌功能腺瘤：多見中年男性和絕經后女性，以往稱垂體嫌色細胞腺瘤，缺乏血漿激素水平而臨床癥狀不顯著。

⑥ 惡性垂體瘤：病史短，病情進展快，不只是腫瘤長大壓迫垂體組織，並且向四周侵犯，致鞍底骨質破壞或浸入海綿竇，引起動眼神經麻痹或外展神經麻痹。有時腫瘤穿破鞍底長至蝶竇內，短時期內神經癥狀暫不明顯。

2.頭痛：早期約2/3病人有頭痛，主要位於眶后，前額和雙額部，程度輕，間歇性發作，多系腫瘤直接刺激或鞍內壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍膈受壓所致。

3.視力視野障礙：早期垂體腺瘤常無視力視野障礙。隨著腫瘤長大，約60％-80％病例可出壓迫視通路不同部位，而致不同視功能障礙，典型者多為雙顳側偏盲，視力障礙嚴重者多系晚期腫瘤視神經萎縮所致。

4.其他神經和腦損害：如腫瘤向後上發展壓邊垂體柄和下丘腦可出現尿崩症和下丘腦功能障礙；向前方伸展至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙；向側方侵犯海綿竇，可發生II、IV、V、VI顱神經麻痹；向後長入腳間池、斜坡，壓迫腦幹，可出現交叉性麻痹，昏迷等。向下突人蝶竇，鼻腔和鼻咽部，可出現鼻衄，腦脊液漏，併發顱內感染。

應該是出現相關癥狀后引起重視，比如做一個CT檢查一下，然後經過更詳細的核磁共振檢查，就可以明確。一般來說內分泌明顯改變后經過治療無效的，或者是出現了頭疼、視力障礙、內分泌任何一種都應該考慮到，如果同時出現就應該及時去檢查。垂體瘤一般多發於20-40歲的女性，因為女性一生中激素變化比較多，波動大。

1．內分泌學檢查：應用內分泌放射免疫超微量法直接測定腦垂體的生長激素、催乳素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、黑色素刺激素、濾泡刺激素、黃體生成激素等，對垂體腺瘤的早期診斷有很大幫助。

2．放射學檢查

(1)蝶鞍像：為基本檢查之一。在垂體瘤很小時蝶鞍可以沒有變化，由於腫瘤日漸長大，可致蝶鞍擴大、骨質破壞，鞍背侵蝕等。

(2)CT掃描：採用靜脈注射造影劑增強后，可顯示出5mm大小的垂體腺瘤。更小的腫瘤顯示仍有困難。

惡性垂體瘤的診斷主要依據相應的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測以及影像學的檢查等做出診斷。

垂體激素在很多實驗室，甚至是基層醫院都已經能夠檢測。但是在臨床診療過程中，往往過於依賴實驗室檢查，而忽略了垂體激素的分泌節律對取血時間的特殊要求，使得很多患者的激素測定結果無法判斷。

在垂體分泌的激素當中，GH、ACTH和PRL的分泌有明顯的晝夜節律，並且都是應激激素。其中GH和ACTH的臨床取血時間應該為8AM（空腹），並且取血前應該在安靜的狀態下休息半個小時以上再取血。而血PRL的測定應該是在上午10點至下午2點之間取血，測定的PRL結果為谷值，這樣測定的值可以反映患者的非應激狀態下的血清PRL水平。

惡性垂體瘤診斷方面，影像學檢查是非常重要的手段。其中以鞍區的核磁共振（MRI）檢查對垂體瘤的檢出率最高。通過鞍區薄層（每1mm掃描一層）增強影像的MRI檢測，若結合動態造影MRI檢測，直徑小至2-3mm的垂體微腺瘤也可以顯像。鞍區增強CT顯像對於部分垂體大腺瘤顯像效果好，可以了解鞍底骨質的破壞程度以及蝶竇氣化的程度。

通過詳細的臨床問診、體格檢查、垂體激素的測定以及影像學的檢測，惡性垂體瘤的診斷不難確定。

1．手術治療：主要包括開顱手術和經鼻蝶微創手術。

2．放射治療：普通放療對一般垂體瘤有一定效果，只能控制腫瘤發展，有時使腫瘤縮小，致使視力視野有所改進，但是不能根本治癒；唯有頭部伽瑪刀治療才是根治垂體瘤。伽瑪刀治療垂體腺瘤，療效肯定，痛苦少，反應輕，腫瘤在治療後半年會逐漸縮小，不正常的激素改變會逐漸恢復正常。伽瑪刀沒有創傷，是較小腫瘤的首選治療方案。

3．藥物治療：溴隱亭為半合成的麥角胺生物鹼，能刺激垂體細胞的多巴胺受體降低血中催乳素的作用。服用溴隱亭后可使催乳素腺瘤縮小，可恢復月經和排卵受孕，也可抑制病理性溢乳，但溴隱亭不能根本治癒催乳素腺瘤，停葯后可繼續增大，癥狀又復出現。此外溴隱亭對生長激素細胞腺瘤也可減輕癥狀，但藥量大，療效差。

4．對症治療：腦垂體瘤引起視力下降的治療。

惡性垂體瘤在蝶鞍內可以突破鞍底向下生長，並向兩側侵及顱內的重要血管和神經，但最常見的生長方式是向鞍上發展而壓迫視交叉和視神經，而引起視力下降和視野缺損，患者往往主訴視力下降、看不到兩邊，總撞門邊。出現了視力視野障礙就需要儘快手術，解除對視神經的壓迫，挽救視力。如果伴有向其它方向的生長則稱為侵襲性垂體瘤，治療難度明顯增大，手術很難一次性切除，需要針對具體情況採取個體化的治療。

5．經鼻蝶微創手術治療：經鼻蝶微創手術治療垂體瘤以及惡性垂體瘤是在傳統微創手術的一個突破，全新改良擴大經蝶竇入路，手術切除侵襲海綿竇、蝶骨平台和斜坡巨大腦瘤，更優勝於一般的經蝶竇手術，突破傳統經蝶竇入路切除海綿竇腦瘤的手術禁區。手術操作很簡單，一般只需要短短30分鐘即可完成，手中勿需分離鼻中隔粘膜，保留骨性鼻中隔，嗅覺保留完好，無鼻中隔穿孔等併發症。且無唇下切口，不影響術後進食；採用不同視角的觀察鏡伸入鞍內觀察，減少腦瘤遺漏的發生率，並對側角內的腦瘤在內鏡的直視下切除，減少了盲目操作帶來的併發症；因手術創傷小，時間短、術后恢復快等優勢。