腹腔鏡左半肝切除術

本片首先介紹了腹腔鏡左半肝切除術的手術適應證、手術禁忌證、手術器械、術前準備，詳細地演示了手術步驟，並說明手術要點，最後介紹術后處理、併發症的處理。本片由浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院製作，片長37分鐘，適合醫學院校師生及外科醫師學習使用。

左半肝切除術較常應用特別是對左葉的肝癌和肝內結石。切除界限在肝正中裂左側0.5cm左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。

[適應證]

1.肝腫瘤良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫）和惡性腫瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原發性和繼發性兩類。原發性肝癌僅在非瀰漫型的早期，無遠距離轉移，無惡病質，無明顯黃疸、腹水、浮腫、門靜脈高壓時才可切除，繼發性肝癌僅在原發灶可獲根治及轉移灶是單發局限時才可切除。

2.肝外傷肝內較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴重挫裂傷，單純縫合修補不能控制出血或已有嚴重感染者。

3.肝膿腫並存嚴重出血和長期共存治療不愈的慢性堅壁肝膿腫，在條件許可時，可行肝切除術。

4.肝內膽管結石局限於一葉的肝內結石，病變嚴重，造成肝葉萎縮者。

5.膽道出血因惡性腫瘤侵蝕、肝內血管破裂或肝內局限性感染引起膽道出血不止時，可行肝切除出血，並去除病因。

6.肝包囊蟲病。

[術前準備]

1.病史中應注意有無肝癌轉移引起的腰背痛；體檢時注意有無肺轉移、腹水和惡病質等。此外尚需作必要的術前檢查，如肝功能檢查、超聲波或CT檢查、放射性同位素掃描以及胎兒甲種球蛋白檢查等。

2.改善病人一般情況的治療。除了應用各種維生素外，術前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100ml～200ml.如有貧血，可給予鐵劑。最好能達到白蛋白與球蛋白比例不倒置，膽紅素不超過1mg%，凝血酶原時間不小於505.術前數日可酌情輸1～2次新鮮血，每次200ml，以增強全身抵抗力，改善凝血功能。

3.術前2日起，每日口服新黴素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預防術后感染或肝昏迷。

4.根據肝切除範圍，酌量準備新鮮血液，備術中應用。

[麻醉]

對肝功能不佳的病人，宜使用連續硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術中可能採用胸腹聯合切口的病人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要阻斷肝門血流者，可根據具體條件在術中施行腹腔內降溫。

[手術步驟]

1.體位仰卧位。

2.切口一般採用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可採用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯合切口者。

3.分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結締組織和韌帶。先切斷、結紮肝圓韌帶，利用其肝側殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向後、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，並結紮、切斷在膈面背側的左三角韌帶。然後，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離。

4.處理第1肝門的肝門脈管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或導尿管套入肝蒂脈管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：

⑴鞘外結紮法：即在Glisson鞘外一併結紮左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿Glisson鞘左幹上、下各0.5cm處作鈍性分離並深入到肝實質內1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主幹分叉左側2cm左右處，用粗絲線結紮兩道；可暫不切斷，待左肝葉實質全部離斷後，再驗證一下所結紮的左干是否正確無誤。然後，在兩結之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎[圖1⑹].

⑵鞘內分別結紮法：當肝門脈管有異常走行時，需將Glisson鞘分開，分別結紮左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以後切除肝葉的標誌[圖1⑺].

5.處理第2肝門的肝左靜脈第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關係，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清[圖1⑻].用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實質，結紮肝左靜脈，然後切斷，分離第2肝門[圖1⑼].

6.離斷左半肝沿肝中靜脈左側緣0.5cm處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實質，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾后切斷、結紮。在此過程中切勿損傷肝中靜脈主幹。再從肝的臟面前緣向肝實質內鈍性分離，最後切斷門靜脈左支，完全離斷左半肝[圖1⑽⑾].肝斷面的血管和肝管應一一用細絲線結紮或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血。

7.網膜覆蓋肝斷面因左半肝切除術已將肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網膜或大網膜縫合覆蓋，既預防腸粘連，又有助於止血。如仍有出血，應在創緣用褥式縫合止血。檢查無滲血或漏膽汁后，於左半肝窩及網膜孔處各置一香煙引流或雙腔管引流[圖1⑿]，再逐層縫合腹壁。