鉈及其化合物中毒

鉈（thallium）為銀白色柔軟金屬。原子量204.39。熔點303.5℃。沸點1 457℃。室溫下易氧化，易溶於水。其溶液無色、無味、無臭。鉈化合物有一價和三價，後者不穩定，遇鹼或水解為一價化合物。常見鉈化合物有醋酸鉈、硫酸鉈、溴化鉈與碘化鉈。

鉈及其化合物用於製造光電管、合金、低溫溫度計、焰火、光學玻璃等。此外，工業含鉈廢水，如未經回收處理而污染水源、土壤，可使人通過飲用污染水或食用污染的蔬菜、水果引起中毒。急性鉈中毒多數由於誤服或將鉈化合物作為藥物應用后引起。職業性鉈中毒較為少見。

鉈蒸氣及煙塵可經呼吸道吸收，可溶性鉈鹽易經胃腸道和皮膚吸收。血中的鉈不與血清蛋白結合，而以離子狀態運轉。被吸收的鉈大部分蓄積在細胞內。有報道鉈中毒患者血細胞鉈含量較血漿高9倍。因此血鉈含量不能準確反映它在體內負荷量和攝入量。

鉈主要分佈於肝、腎、胰、脾、肌肉、骨骼和神經組織，皮膚和毛髮中含一定量鉈。鉈能通過血腦屏障，進入速度比其他器官慢，但腦中鉈含量的降低也比在其他器官慢。灰質中鉈濃度是白質的3倍。鉈主要通過腎臟和腸道排出。

少數可通過乳汁、汗腺、淚液、毛髮和唾液排出。有報道一孕婦食入少量含鉈鼠藥后28周，尿中仍測出鉈，治療后18周母乳中還含有鉈。可見鉈在體內的排出是緩慢的。高鉀食物能增加腎臟對鉈的清除。

鉈屬高毒類重金屬，具有強烈的神經毒性。鉈的最小致死量一般為10～30 mg/kg。鉈鹽對人的治療劑量非常接近於致死劑量。如醋酸鉈用於脫髮，劑量為8mg/kg，而一般認為鉈對成人的最小致死量為12mg/kg，亦有人認為鉈對人最小致死量在0.12～1.0g。

至今尚不完全清楚，有認為鉈與鉀離子有關受體部位結合，競爭性抑制鉀的生理生化作用，尤其影響體內與鉀離子有關的酶系。業已發現，鉈對神經組織和肌肉中的Na+，K+-ATP酶、微粒體磷酸酶的親和力比鉀大10倍。

有認為鉈與酶蛋白巰基結合，抑制許多酶的活性，如鉈與半胱氨酸上的巰基結合，影響半胱氨酸參與角蛋白的合成，導致毛髮脫落、指甲生長障礙。也有人認為鉈與維生素B2牢固結合，干擾其代謝。此外，鉈可通過血腦屏障在腦內蓄積從而產生明顯神經毒性作用。鉈對外周神經也有明顯毒作用。

根據確切的鉈接觸史、典型的臨床表現、參考尿鉈或其他生物材料中鉈的測定，並排除其他病因所致周圍神經病，鉈中毒的診斷一般不困難。但對於誤服、自殺或謀殺的中毒病例，由於不能提供明確接觸史，特別是臨床表現不典型的患者，診斷比較困難，應對可疑病例及時進行血、尿中鉈定量測定。鑒別診斷需要排除癔症、吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征、血卟啉病、肉毒中毒、糖尿病及鉛、砷、二硫化碳等中毒性疾病。

1．急性中毒：一般在接觸后12～24h出現癥狀，早期為消化道癥狀，數天後出現明顯的神經系統障礙。

（1）神經系統：中毒后短則12h，長至1周，一般2～5d開始感覺雙下肢酸、麻、蟻走感，足趾、足底及足跟疼痛，並逐漸向上蔓延。雙下肢出現針刺樣、燒灼樣疼痛，輕觸皮膚引起劇烈疼痛，雙足踏地時疼痛難忍，甚至不能站立與行走，成為鉈中毒周圍神經病的突出表現。

運動障礙出現稍晚，開始雙下肢發沉、無力，嚴重時出現肢體癱瘓、肌肉萎縮，一般上肢受累較輕。鉈中毒時顱神經常受累及，表現視力減退、球后視神經炎、視神經萎縮、上瞼下垂、眼肌麻痹、周圍性面癱、構音障礙及咽下困難。中樞神經系統障礙時，輕者頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒不穩、煩躁及癔症樣表現；重者出現急性中毒性腦病，表現嗜睡、譫妄、癲癎大發作樣抽搐或昏迷。亦可出現精神失常、行為改變、幻覺、痴獃。

有報道鉈中毒患者可出現動眼危象、肌陣攣、共濟失調、舞蹈樣運動、帕金森綜合征、呼吸肌麻痹或類似脊髓結核、多發性硬化的表現。自主神經功能紊亂可表現為心動過速、心律不齊、血壓上升、體溫增高、唾液增多、多汗及尿瀦留等。

（2）脫髮：一般於急性中毒后10～14d出現，有報道短至4d即可發生。頭髮呈一束束地脫落，甚至表現為斑禿或全禿，亦可伴眉毛脫落，但眉毛內側1/3常不受累。嚴重病例鬍鬚、腋毛、陰毛和眉毛可全部脫落。一般情況下，脫髮是可逆的，大約在第4周開始再生，至3個月完全恢復，然而嚴重鉈中毒可致持久性脫髮。

（3）胃腸系統：經口中毒者胃腸道癥狀出現早，表現為噁心、嘔吐、食慾減退、腹絞痛或隱痛、頑固性便秘、後期腹瀉。也可見到口腔炎、舌炎、牙齦糜爛、胃腸道出血。

（4）皮膚：手掌及足部角化過度，指（趾）甲營養不良，於中毒后第4周出現白色橫紋（Mees紋）。

（5）其他：部分病例可出現心、肝、腎損害，如血壓升高、心絞痛、心電圖異常、肝大、血清轉氨酶升高等。

急性鉈中毒后，特別是患有嚴重周圍神經病及中樞神經系統障礙時，常留有不同程度的後遺症。Reeds等對72例急性鉈中毒兒童進行觀察，其中9例死亡，48例隨訪6個月～7年，其中26例（54%）殘存神經精神異常。常見的後遺症有精神發育遲緩、精神病、智能障礙、失眠、記憶力減退、視覺障礙、下肢輕癱、共濟失調、震顫及持久的腦電圖異常。

2．慢性中毒：臨床表現與急性中毒基本類似。早期表現為類神經症，如頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、多夢、記憶力減退、倦怠、無力，隨後可出現毛髮脫落，如斑禿或全禿。

此外可有食慾減退、嘔吐、腹痛、腹瀉。視力下降是一突出表現，嚴重者只有光感。眼底顯示視網膜炎、球后視神經炎、視神經萎縮。有的患者發生周圍神經病，表現為雙下肢麻木、疼痛，肢體感覺、運動障礙。部分患者可有低熱、心動過速、心前區疼痛、高血壓、肝大、皮膚色素沉著、指甲Mees紋。

有人對25例慢性鉈中毒患者進行3～26年隨訪，發現神經精神癥狀可持續長達26年。後遺症的主要表現為反應遲鈍、記憶力與智能減退、性格改變、四肢震顫、共濟失調、視力減退、視神經炎及周圍神經病。

鉈的生物樣品測定　測定尿鉈含量有助於診斷，現初步界定，尿鉈 5μg/L（原子吸收光譜法）為正常值上限。國內曾報道1例重度鉈中毒患者尿鉈275μg/L、血液鉈30μg/L、發鉈532μg/kg、指甲鉈22 824μg/kg、腦脊液鉈264μg/L。

神經電生理檢查　腦電圖顯示不同程度的改變，重度中毒者可見棘波、慢波。肌電圖顯示神經源性改變。感覺與運動神經傳導速度減慢，遠端潛伏期延長。

1．經口急性中毒者，應立即給予催吐、洗胃、導瀉。洗胃用清水或1%的碘化鈉或碘化鉀溶液，碘化物使之形成不溶性碘化鉈，繼之給予活性炭。

2．吸入中毒者，立即將患者移至新鮮空氣處，供氧、保持呼吸道通暢。皮膚污染時用肥皂水徹底清洗。眼部接觸時用大量清水沖洗。

3．普魯士藍（Prussian blue）是一種無毒色素，對急、慢性鉈中毒有明顯療效。其作用機制是鉈可置換普魯士藍上的鉀形成普魯士藍鉈複合物隨糞排出。普魯士藍用量一般為每日250mg/kg，分4次服用，每次溶入15%甘露醇50ml，促進鉈隨膽汁經糞便排出。該葯無不良反應，治療時尿、糞均排出鉈，且糞鉈超過尿鉈。

4．對嚴重中毒病例，使用血液灌流比血液透析效果好，因鉈主要存在細胞內，血液中含量少，如血液透析與血液灌流合用，效果更好。

5．對症與支持療法，如維持呼吸、循環功能，給予足夠的營養和B族維生素。慢性鉈中毒時使用含硫氨基酸，如胱氨酸、甲硫氨酸、半胱氨酸等有一定的作用。氯化鉀能增加鉈的排出，有作者指出它能動員存在組織里的鉈進入血液，使血鉈含量增高，臨床病情加重，因此要慎重使用。