孫一奎

孫一奎(1522—1619年)，明代著名中醫學家。字文垣，號東宿，別號生生子。安徽休寧人。生活於明嘉靖萬曆年間。為汪石山的再傳弟子。孫氏自幼聰穎，好學勤求，為尋師訪友，曾遠歷湘贛江浙等地，廣詢博採，訪問名賢，探冥搜奇，經三十年，不但為人治病多驗，而且在學術理論上頗有建樹，尤其對命門、三焦等理論研究，均有個人見地，為人決死生多能效驗，臨證投劑屢起沉痾，學驗俱豐，故名噪當時。著述有《赤水玄珠》30卷，《醫旨緒餘》2卷及《孫氏醫案》5卷。

先後著有《赤水玄珠》30卷，70餘門；《醫旨緒餘》2卷，70餘篇；《孫文垣醫案》5卷，收載407案，後來合稱為《赤水玄珠全集》。“赤水玄珠”之名，取之於象罔得珠故事。《赤水玄珠全集》對後世醫學界產生了重要影響，並給後學醫者留下了寶貴的財富。

三焦外有經而內無形 三焦之說，一直是學術上爭議的問題。其說首先見於《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·五癃津液別論》說：“三焦出氣，以溫分肉”。《營衛生會》又說：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”提出了三焦的功能。在《靈樞·本臟》篇又有“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急；毫毛粗而美者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結”。提出了三焦有厚、薄、緩、急、直、結的形狀。而在《難經。三十八難》卻說：三焦“為原氣之別使，主持諸氣，有名而無形，其經屬於少陽，此外府也。”一者提出了三焦有形，一者提出了三焦無形，因而引起了後世醫家對三焦形質的爭議。

孫一奎對此進行闡發，他同意三焦有名無形之說，並提出了自己的觀點。他說：或曰，子以《難經》三焦無形之言為是，{靈樞·本臟》篇論三焦者，皆謂有厚、薄、緩、急、直、結、縱橫？惟其有形，乃有此語。余曰：《本臟》篇論三焦者，非特為三焦有物如是也。厚、薄、直、結、緩、急語，為膀胱而言也。合通篇臟腑配應而觀，其義自見。據五臟各有一腑為應，三焦為孤府，又為外府，又為中瀆之府。按瀆者，水也。膀胱為津液之府，亦水也。三焦之為決瀆之官，膀胱之用也。又為腎伺原氣之使，以其無形；故附膀胱而言之。何以然？黃帝曰：願聞六府之應。岐伯曰：腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結也。三焦原非五行正府，而無所應，故稱外府、孤府，因帝以六府之應為問。三焦既為膀胱之用，原氣之使，故以膀胱合而應之，以答六府之應如此也。又《本輸》篇曰：腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。此五臟五腑五行正配合者也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六府之所與合者。合二篇觀之，三焦屬腎與膀胱，故附膀胱而言，非為三焦有物如是也，《論勇》篇之縱橫，及諸篇言有形者，多類此。或曰：三焦既無形如此，何《氣府}篇有少陽脈氣所發者三十二穴?《繆刺》篇有少陽之絡?《經脈》篇有三焦少陽之脈?《經別》篇有少陽心主之正?《經筋》篇有少陽心主之筋?《衛氣》篇有少陽心主之本?《陰陽二十五人》篇言手少陽之上，血氣盛則眉美而長等語，似涉有形，今日無形，然則，彼皆非耶？余曰：所謂有形者，指其經依附各屬經絡而流貫者也。蓋手少陽乃十二經中之一經，其動脈原有起止，亦有脈絡、經筋、俞穴出入相應，以經絡乎上中下一身也，非謂無其經脈，而虛作一氣看也。因有此經，故有此病。雲無形者，指其府也，以其無特形，·故稱外府。若獨指其經脈起止、俞穴主病等語，便謂是有形之府，不思奇經中如沖、任、督等脈，皆有起止，亦皆主病，沖為血海，任主胞胎，有形之說，不必辨而其繆自明矣。這一段論述的基本觀點有三：一、三焦屬六腑，在五臟肝、心、脾、肺、腎與膽、小腸、胃、大腸、膀胱互有相配，三焦無形，只能依附膀胱，而稱之為外府與孤府；二、三焦原非正府，外無所應，《內經》提出的腠理毫毛之應是屬膀胱之所應，三焦附於膀胱，故亦與腠理毫毛相應；三、經脈之中雖有手少陽三焦經，但它只是與沖、任、督、帶諸經脈一樣，是屬於沒有本經的有形臟腑可言的經脈，不能以經絡的存在便認為三焦有形。孫氏的這些觀點，為《難經》的三焦無形說提出了理論根據。

《脈訣》一書中，曾記有命門配三焦屬相火之說，趙獻可等醫家亦認為命門內寄相火。孫一奎對此提出異議，他明確提出： “命門不得為相火，三焦不與命門配。”他接受了朱震亨“相火淪”的觀點，認為"三焦、包絡為相火”。三焦屬腑，包絡屆臟，它們之間不同於其他五臟與五腑的關係。孫氏認為：三焦為氣父、為表；包絡為血母、為里。二者俱屬手經，相為表裡。蓋包絡上歸於心，心主血脈，又屬六臟之一，屬陰，故為血母，為里；三焦主持諸氣，為氣化之通路，屬六腑之一，屬陽，故為表。正因為二者一主氣，一主血，二者配合，協調一身之氣血，主持一身氣血之運行，故對人體生命活動的維持起著重要作用。孫氏雖認為三焦不與命門相配，但命門卻是“三焦之原”，即三焦內寄之相火，始於命門的原氣，出於上焦，為原氣之別使。孫一奎引證《難經本旨》之說以論三焦的作用：“所謂三焦者，於膈膜脂膏之內，五臟六腑之隙，水谷流行之關，其氣融會於其間，熏蒸膈膜，發達皮膚、肌肉，運行四旁，曰上中下，各隨鄙份所屬而名之，雖尤其實，合內外之實而為位者也”。“營衛出於三焦，而所以營於中，衛於外，大氣搏於胸中以行呼吸。使臟腑各司其職，而四肢百骸奠安者，孰非相火斡旋之功哉”。孫氏引用《難經本旨》和自己闡發的這段文字，只是表明三焦有主持人體內外上下諸氣運行的作用，這些功能正足以表明三焦內寄相火。

命門為人體生命之本，首見於《難經》，提出了其功用為“諸精神之所舍，元氣之所系，男子以藏精，女子以系胞”。該理論至明代有了進一步發展，其中孫一奎作出了重要貢獻。

首先，孫一奎認為《難經》之說值得重視，故其對命門的認識，基本與《難經》相一致。他認為：“夫二五之精，妙合而凝，男女未判，而先生兩腎，如豆子果實，出土時兩辦分開，而中間所生之根蒂，內含一點真元，以為生生不息之機，命曰動氣，又曰原氣，稟於有生之初，從無而有，此原氣者，即太極之本體也。名動氣者，蓋動則生，亦陽之動也，此太極之用所以行也。兩腎，靜物也，靜則化，亦陰之靜也，此太極之體所以立也。動靜無間；陽變陰合，而生水、火、木、金、土也，其斯命門之謂歟。”這一段論述的中心意思是命門內含原氣，與《難經》認為命門為“原氣之所系”相一致。不過孫氏對其進行更深入的探討，其論點為：一、原氣來源於先天，由父母之精相合而化生，在胎兒孕育期間即已經存在，所謂“男女未判，而先生兩腎”即是此意；二、此原氣是人體生命活動的根本動力，所謂“生生不息之機”，孫氏在文中舉豆子果實為例，將原氣比為豆辦中之根蒂，有此根蒂才可以生根發芽、開花結果，有此原氣則五臟六腑相繼而成，有了人體生長發育之機；三、原氣即人體的太極之本體，所謂太極，是從《周易》而來，《繫辭》曾說：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。”而後周敦頤著有太極圖說，認為宇宙自然界，先無極而後太極，太極而後陰陽，太極的哲學概念是指原始混沌之氣，指陰陽未分之前的混元一氣，是陰陽之根。孫氏以太極來比喻原氣，是說明原氣乃是人體陰陽之本，是生命之本原。故孫氏總結命門之功用時說： “命門乃兩腎中間之動氣，非水非火，乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑相繼以成。”

孫一奎不同意命門內寄相火。他認為《難經》中僅提出命門藏精系胞、舍精神、系原氣的作用，而並未提及命門相火。後世醫家有人提出了命門內寄相火、命門屬相火的認識，認為心與命門，千主君火，一主相火。孫氏認為此說不妥。蓋命門在兩腎之間，有如《周易》之坎卦，坎卦的卦象為三，是一陽居於二陰之中，——代表陰爻，——代表陽爻，兩腎屬坎中之陰，命門屬坎中之陽，因此，命門渭之陽則可，謂之火則不當。孫氏說：“如彼謂一陽居於二陰之間，無乃指一陽為火耶？然則，離以一陰居二陽之間，又作何說也。坎中之陽，即兩腎中間動氣，謂之陽則可，謂之火則不可。”這裡，孫氏以離卦來印證坎卦，因為離卦居於南方，火屬離卦，而其卦象為三，系一陰陷於二陽之中，既然火的卦象有陰爻又有陽爻，而命門居兩腎之間，有如坎卦內的陽爻，故只能稱作陽，不能稱作火。

關於命門屬陽屬火、是內寄相火還是為人身動氣的問題，是中醫學基本理論的一個爭論點。對此應有一個正確的認識。蓋言命門屬陽者，是從命門與兩腎之間的關係而言，因為命門與兩腎，腎主水屬陰，命門內寄相火屬陽，可以認為命門屬陽者有其理論根據與意義。言命門屬火者，是從兩個方面來考慮的，其一、以火與水代表陽與陰，因為兩腎主水為陰，命門為陽則屬火，這個火的含義與陰陽中的陽是相一致的；其二、命門的功用為人體生命活動的動力來源，稱之為相火，強調其與君火共同為人體牛命活動的主要根源，與《內經》所稱的“少火”是一個含義，從這一角度出發，這種認識亦是為了說明命門的作用與腎命之間的關係，亦有道理。至於命門相火與動氣之說，表面看來是從火與氣的不同角度來闡發，其實二者之間並無本質上的區別。氣是人體生命活動的基本物質與動力來源，而相火的含義亦是人身之動氣，朱震亨曾說：“火內陰而外陽，主乎動者也，凡動皆屬於火”，亦強凋了其是人體的動力來源，亦含有物質性與功能性兩個方面的內涵。故爾，相火的內涵與氣是一致的，只不過氣是對精血而言，而火是對水而言，從不同的角度提出的不同名詞，所以二者均有其根據與道理，並無本質上的區別，應當結合起來認識則更臻於全面。

孫氏論命門，不僅對其功用加以闡發，對命門的位置亦提出自己的觀點，他認為命門居於兩腎之間，但並不是一個具有形質的臟器，所以既無動脈之形診，又無經絡之所指。其次，他認為命門的位置，雖在於兩腎之間，即命門穴所在之處，但僅僅是腎間動氣之所在，是一種生生不息、造化之樞機而已。對有的醫家以《內經》“七節之傍，中有小心”句下，楊上善注稱“脊有三七二十一節，腎在下七節之傍，腎神曰志”，後人稱此“志心”當為命門，孫氏有不同的看法。他認為《內經》的“七節之下”應當從脊上往下數，故此“志心”當是心包絡而不是命門，並認為《內經》有“桴鼓不浮，上控志心”之說，王冰有“心氣不足”的解釋以為佐證。孫一奎的這一觀點，雖與一些醫家看法不一，但後世對此並未十分重視，這是因為在中醫學里，重視命門的作用，而對其位置因與臨床應用關係較小，故忽略而不予重視的緣故。

孫氏治病，首重明證。認為“凡證不拘大小輕重，俱有寒、熱、虛、實、表、里、氣、血”八個字，且病變多有始同而終異的情況，故治法不可執一而無權變。基於這種指導思想，他指出時醫對內傷發熱、虛損、血證等濫用苦寒，畏投甘溫的偏弊。他十分重視三焦元氣的保護和治療，既反對濫用寒涼，又指出了過用辛熱、疏導及滲利之劑的危害，認為不但純陰苦寒之劑可致脾胃虛弱，元氣損耗，而且“若用辛香散氣，燥熱傷氣，真氣耗散”，或疏導太過，也可耗損元氣。若淡滲過劑，也多致腎氣奪傷。由於三焦為原氣之別使，又為“相火之用”，故凡命門原氣不足，或相火衰弱，可出現三焦元氣不足之證，其病變有氣上不納，水谷不化，清濁不分等情況。在三焦病變中，孫氏對下元虛寒尤為重視。其論氣虛中滿、腎泄等症，認為都屬於下焦元氣虛寒。又如癃閉、遺溺、小便失禁諸證，亦或與之有關。同時，對於下消及腎不納氣的治療，孫氏又注意精氣同治。

明末年間，在孫一奎行醫的一帶有戶貧苦農民，其妻產後失養，患上“子宮下垂”病症。她坐不成，睡不適，痛苦異常。鄰居們非常同情她。一天，大家為她請來一個所謂的女科醫生。這醫生簡單地看了看，開口說：“你這病治起來並不難，不過，要吃一百帖‘補中益氣湯’，每帖需人蔘三錢，服滿二斤，病才會痊癒。”農民—聽，面露難色，說：“我家日無隔宿之糧，夜無禦寒之被，哪有錢吃人蔘啊！只好聽天由命了。”病婦也淌下辛酸的眼淚。

名醫孫一奎湊巧從這裡路過，他十分同情這位婦女，徑直到了病人家——那時請一位醫生的出診費高得嚇人。孫一奎仔細地檢查病人後，轉身批評那位女科醫生：“你怎麼可以強人所難呢。病人明明窮得連鍋都揭不開，哪有錢吃二斤人蔘？醫生應該首先替病人著想。再說，這位婦女的病並不是氣虛引起，你為何開出百帖人蔘處方，難道你認為處方昂貴就能顯示出醫生的本事么!”他越說越氣憤，那人灰溜溜地走了。孫一奎對農民說：“我有一個單方，用不了多少錢，三、五天後就能見效，不妨試試。”

病家久仰孫一奎的大名，見他主動上門治病，分文不取，乃破涕為笑，忙請孫一奎開處方。孫一奎讓農民從地里割來二斤韭菜。煎取濃汁倒入盆中，再搞來一塊二斤重的生石灰，投入盆中，待石灰溶解時發出的“噝噝”聲剛過，便濾去灰渣，讓病婦乘熱坐到盆上，先熏后洗，並用韭菜揉搽患部。堅持三日，農婦的病便慢慢好起來。隨後又留下半個月的阿膠讓她每天堅持早晚服用一次。果然一個月後患者痊癒。

鄉里人得知農婦恢復得這麼快，都非常佩服孫一奎的高明醫術和高尚的醫德，並把治癒那位病婦的處方叫做“賽百帖人蔘湯”。

孫一奎是明代著名醫家，其兼取眾家，對理論研究十分重視，尤其對命門、三焦的論述頗頗有見地，強調命門為腎間動氣，有名而無形。命門動氣為生生不息的生命之根；三焦亦有名而無形，為原氣之別使，主持相火。故其臨床注重命門、三焦元氣的保護與治療，對於氣虛中滿、癃閉、遺尿等病的論治，十分重視三焦的溫補，對後世有一定影響，因此，後世學者將其歸屬於溫補派醫家。

孫氏學說，以命門為兩腎間動氣，三焦為原氣之別使。動氣為生生不息之根，相火有裨助生生不息之功，其論說不僅闡發了祖國醫學的有關理論，且能自出機杼，並與臨床辨證施治相結合。因此，其學術理論和實踐經驗對祖國醫學作出了一定貢獻。不論對於臨證治療，還是對於養生保健，孫氏學說都有不可忽視的研究價值。