心臟起搏器植入術

心臟起搏器（cardiac pacemaker）是一種植入於體內的電子治療儀器，通過脈衝發生器發放由電池提供能量的電脈衝，通過導線電極的傳導，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達到治療由於某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1958年第一台心臟起搏器植入人體以來，起搏器製造技術和工藝快速發展，功能日趨完善。在應用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時，起搏器也開始應用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預防陣發性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。

植入起搏器的發展

1791年Galvani用實驗證明了生物電的存在，並發現肌肉對電刺激有收縮反應。1882年Ziemssen發現電刺激可引起心臟收縮活動。早期的實驗研究和臨床觀察對後來心臟起搏技術的發明和應用具有重要的意義。1929年9月Lidwill在澳大利亞悉尼舉行的學術會議上首次報告了應用他發明的手提式起搏裝置成功救活了1個心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術首次用於臨床。

1932年Hyman設計製作了一台由發條驅動的電脈衝發生器，該裝置凈重達7.2公斤，脈衝頻率可調節為30、60、120次/分，Hyman將之稱為人工心臟起搏器“artificial cardiac pacemaker”，這台發條式脈衝發生器成為人類第一台人工心臟起搏器。

1952年1月，美國哈佛大學醫學院Paul M. Zoll醫生首次在人體胸壁的表面施行脈寬2ms，強度為75~150V的電脈衝刺激心臟，成功地為1例心臟停搏患者進行心臟復甦，挽救了這位瀕死病人的生命。由於電極縫在胸壁，使電刺激起搏心臟的同時也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽動和疼痛，但這一創舉立即受到醫學界和工程技術界人士的廣泛重視，迎來了心臟病學的又一個變革時期，臨時性心臟起搏器術逐漸被醫學界廣泛接受，成為一種常規的緩慢性心律失常的治療方法。Paul M. Zoll被尊稱為“心臟起搏之父”。

1952年，瑞典的Senning醫生和Elmqvist工程師研製出第1台可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合併完全性房室阻滯患者的體內。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。

心臟起搏器技術的發展

早先的起搏器由於存在諸多問題，限制其臨床廣泛應用，例如需開胸植入起搏導線電極，起搏閾值很快升高，導線容易折斷、移位，電池壽命較短和穩定性差。為解決上述問題，不少學者和工程師做了不懈的研究。1962年，經靜脈導線應用於臨床，植入心臟起搏器無需開胸手術。1964年，出現了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴重室性心律失常。1978年植入了第一台雙腔起搏器。上世紀80年代以後，由於電子技術和感測器技術的快速發展及微處理器的廣泛應用，起搏器的功能愈趨完善，出現頻率適應性起搏、起搏參數的體外提取和程式控制、起搏器對心律失常事件和起搏器工作狀態的監測和記錄等功能，並可根據病人的不同狀況在一定範圍內自動調整起搏參數使起搏器能更好地適用於複雜的臨床情況和不同的病人。

在應用起搏器成功地治療心動過緩的同時，起搏器也開始應用到非心動過緩病症。上世紀70年代應用抗心動過速起搏器治療室上性心動過速，這個技術目前仍應用於植入型心律轉復除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實了雙心室起搏的血流動力學益處，對嚴重心力衰竭合併室內阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動耐量增加，生活質量提高。目前，這種心臟再同步化治療（CRT）已獲美國FDA批准。總之，40多年來無論是起搏器工程技術還是臨床應用都得到快速發展。1997年對全世界起搏器的使用進行了統計，以每百萬人植入起搏器數計算，其中美國571，法國552，德國440，加拿大368，澳大利亞345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。

我國植入起搏器的發展概況

1962年10月由上海市第一人民醫院心內科及心外科醫師率先安置了全國第一台人工心臟起搏器（經心外膜起搏治療）。1973年我國成功植入了第一台經靜脈起搏器，幾十年來也有了相當的發展。中華醫學會心電生理和起搏分會2002年進行的全國起搏器使用調查得出的數據表明：我國大陸至少有279家醫院開展了起搏器植入術。2001年植入起搏器總數10857台。每百萬人8台。其中雙心腔起搏器佔36.3%，心室單心腔起搏器佔56.2%，其它包括AAI（R）和VVI（R）佔7.5%。

脈衝發生器定時發放一定頻率的脈衝電流，通過導線和電極傳輸到電極所接觸的心肌（心房或心室），使局部心肌細胞受到外來電刺激而產生興奮，並通過細胞間的縫隙連接或閏盤連接向周圍心肌傳導，導致整個心房或心室興奮並進而產生收縮活動。需要強調的是，心肌必須具備有興奮、傳導和收縮功能，心臟起搏方能發揮其作用。

人工心臟起搏系統主要包括兩部分：脈衝發生器和電極導線。常將脈衝發生器單獨稱為起搏器。起搏系統除了上述起搏功能外，尚具有將心臟自身心電活動回傳至脈衝發生器的感知功能。

起搏器主要由電源（亦即電池，現在主要使用鋰-碘電池）和電子線路過程，能產生和輸出電脈衝。

電極導線是外有絕緣層包裹的導電金屬線，其功能是將起搏器的電脈衝傳遞到心臟，並將心臟的腔內心電圖傳輸到起搏器的感知線路。

起搏器的代碼

1987年北美心臟起搏電生理學會（NASPE）/英國心臟起搏與電生理學組（BPEG）在心臟病學會國際委員會（ICHD）1981年制定的五位字母代碼起搏器命名的基礎上制定了NBG代碼（圖1）。

圖1：NBG起搏器五位代碼命名

圖1中自左至右，各個位置字母代表的意義為：

第一位（I）：表示起搏的心腔，分別由A、V和D代表心房、心室和雙心腔，O代表無感知功能；

第二位（Ⅱ）：表示感知的心腔，分別由A、V和D代表心房、心室和雙心腔，O代表無感知功能；

第三位（Ⅲ）：表示起搏器感知心臟自身電活動后的反應方式。T表示觸髮型，I表示抑制型，D表示兼有T和I兩種反應方式，O為無感知后反應功能；

第四位（Ⅳ）：代表起搏器程序控制調節功能的程度。分別有O（無程式控制功能）、P（1~2個簡單的程式控制功能）、M（兩種以上參數的多功能程式控制）、C（遙測功能）和R（頻率適應功能）；

第五位（Ⅴ）：代表抗快速心律失常的起搏治療能力。有O（無此功能）、P（抗心動過速起搏）、S（電轉復）和D（兩者都有）。

註：

1. S代表製造廠商命名的單腔起搏器（SSI），根據起搏電極導線所放置的位置，既可用於起搏（感知）心房，也可用於起搏（感知）心室。

2. 代碼Ⅲ T：指當感知了心臟自身電活動后在特定的時間時觸發起搏器釋放電脈衝。當感知和起搏在同一心腔時，刺激脈衝通常在感知后20ms內發放（AAT、VVT模式）。當感知和起搏不在同一心腔時，在感知信號（P）后經一定時間間期（即房室延遲）發放起搏脈衝（V）。I：感知自身電活動后抑制該心腔電脈衝發放。D：感知反應呈雙重性。

3. 代碼Ⅳ 20世紀80年代后所有起搏器均具有M和C功能，故第四位字母常被單獨用於標明是否具有頻率適應性功能（即R字母，如VVIR、DDDR等）。

4. 代碼V 由於近年ICD的廣泛應用，第五位字母通常已不用於描述起搏系統。

起搏器類型

1. 根據起搏心腔分為

①單腔起搏器：如AAI（R）、VV（R）等，起搏電極導線單獨植入心房或心室；

②雙腔起搏器：如DDD（R），起搏電極導線分別植入心房和心室；

③多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔起搏（雙心房+雙心室），此時，起搏電極導線除常規植入右心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導線分別起搏左心房和（或）左心室。

2. 根據起搏生理效應分為

①生理性起搏：即儘可能模擬竇房結及房室傳導系統的生理功能，提供與靜息及活動相適應的心率並保持房室同步，如AAIR和（或）DDDR；

②非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保證心室按需起搏，而房室電機械活動不同步。實際上，起搏治療都不可能是完全生理的。故嚴格地說，所有的心臟起搏器都是非生理性的。

3. 根據是否具有頻率適應功能分為 ①頻率適應性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR；②非頻率適應性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。

單腔起搏

1、AAI模式 此模式的工作方式為心房起搏、心房感知，感知心房自身電活動后抑制起搏器脈衝的發放。在本模式下，心室信號不被感知。

2、VVI模式 此模式的工作方式為心室起搏、心室感知，感知心室自身電活動后抑制起搏器脈衝的發放，又稱R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在本模式下，心房信號不被感知。VVI僅當“需要”時才發出脈衝起搏心室，起搏產生的心律實際上是一種逸搏心律。

3、其他單腔起搏模式

（1） AOO、VOO模式：為非同步起搏模式，又稱為固定頻率起搏。心房、心室只有起搏而無感知功能。起搏器以固定頻率（非同步）定期發放脈衝刺激心房（AOO）或心室（VOO），脈衝的發放與自身心率快慢無關。

（2） ATT、VTT模式：為心房、心室觸髮型起搏模式。心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身房、室電活動后的反應方式為觸發（T）心房、心室脈衝的發放（而非抑制）。弊端為耗電。也不作為單獨的起搏器模式應用。

1、DDD模式 又稱房室全能型起搏，是具有房室雙腔順序起搏、心房心室雙重感知、觸發和抑制雙重反應的生理性起搏模式。

2、VDD模式 又稱心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。在整個VDD起搏系統中，P波的正確感知是其正常工作的關鍵。

3、DDI模式 心房、心室均具有感知和起搏功能，P波感知后抑制心房起搏（與DDD相似），但不觸發房室間期，即不出現心室跟蹤。如患者有正常的房室傳導，基本類似AAI；如患者存在房室傳導阻滯，則在心房起搏時可房室同步，而在心房感知時房室則不能同步。因此自身心房活動后的房室延遲時間長短不一。該起搏模式的特點為心房起搏時能房室同步，而心房感知時房室不能同步。它不作為一個單獨的起搏模式而僅作為DDD（R）發生模式轉換后的工作方式。

起搏器的自動化功能和頻率適應性起搏

起搏器的自動化功能

起搏器植入后可自動定期記錄、搜索患者心律和起搏器工作狀態，然後將這些大數據綜合、歸納、分析，做出判斷後自動調整起搏參數以適應患者的需要，不再需要人為進行干預。當然，這些自動化功能也需要進行人工隨訪以確定其工作方式的正確性。

目前常用起搏器的自動化功能包括：起搏模式自動轉換、房室延遲自動調整、自動模式轉換、抗起搏器介導性心動過速功能、感知靈敏度自動調節、起搏頻率的自動調節、起搏輸出電壓自動調整等。

頻率適應性起搏

在極量或次極量運動時，心排血量的增加主要依靠心率的增加，尤其是老年人或心功能不全的患者（心臟收縮功能儲備下降）。頻率適應性起搏器可通過感知體動、血pH值判斷機體對心排血量的需要而自動調節起搏頻率，相應增減起搏頻率，從而改善心臟變時功能不全患者的運動耐量。

頻率適應起搏適應證主要為心臟變時功能不全。一般認為，運動后自身心率不能增加，或者增加不明顯，不能達到最大年齡預測心率（最大心率=220-年齡）的85%定義為變時功能不全（運動時最快心率《120bpm為輕度變時功能不全，《100bpm為重度變時功能不全）。

竇房結變時功能不全和慢性心房顫動合併明顯緩慢的心室率是頻率適應性起搏的主要適應證。但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發心衰、心絞痛癥狀加重者，不宜應用頻率自適應起搏器。

對具體患者選擇何種起搏器是臨床醫師經常需面臨的問題。原則如下：

1. 如存在慢性持續心房顫動或存在心房靜止者，選擇VVI（R）。

2. 竇房結功能不全者如無房室傳導阻滯或預測近期房室傳導阻滯發生概率很低，選擇AAI（R），否則選擇DDD（R）。

3. 房室傳導阻滯者如

①存在持續性房性快速心律失常，選擇VVI（R）；

②存在病竇綜合征，選擇DDD（R）；

③竇房結功能正常或預期發生竇房結功能不全的概率低，可選擇VDD或DDD。

單一的心室起搏己不再被推薦，而雙腔起搏以普遍認為可接受的價格增加了生存期校正的生活質量。對於選擇植入AAI還是DDD起搏器，雖然DDD價格較貴，但應考慮患者有發展為房室傳導阻滯的可能。

另外，尚需結合患者的年齡、心臟疾病及所合併的疾病、經濟狀況及患者的整體一般情況等進行綜合考慮。

臨時心臟起搏

有經皮起搏、經食管起搏、經胸壁穿刺起搏、開胸心外膜起搏和經靜脈起搏等5種方法。目前多選擇後者。

通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺送入臨時起搏電極導線。發生電極導線移位的情況較永久心臟起搏常見。應加強術后心電監護，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電極導線脫位等，尤其是起搏器依賴者。另外，由於電極導線通過穿刺點與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時間較長者。另外，經股靜脈臨時起搏後患者應保持平卧位，靜脈穿刺側下肢制動。

永久心臟起搏

目前絕大多數使用心內膜電極導線。技術要點包括靜脈選擇、導線電極固定和起搏器的埋置。

1. 靜脈選擇 通常可供電極導線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內靜脈。通常多首選習慣用手對側的頭靜脈或鎖骨下靜脈，如不成功，再選擇頸內或頸外靜脈。

2. 電極導線的放置 根據需要將電極導線放置到所需要起搏的心腔，一般採用被動固定，也可採用主動固定電極導線。

3. 起搏器的埋置 起搏器一般均埋於電極導線同側的胸部皮下。將電極導線與脈衝發生器相連，把多餘的導線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。

簡而言之，方法是，將電極導線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預定的心腔起搏位置，固定並檢測。然後在胸部埋入與電極導線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術即可完成。

人工心臟起搏分為臨時和永久兩種，它們分別有不同的適應證。

臨時心臟起搏適應證

臨時心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導線的臨時性或暫時性人工心臟起搏術。起搏電極導線放置時間一般不超過2周，起搏器均置於體外，待達到診斷、治療和預防目的后隨即撤出起搏電極導線。如仍需繼續起搏治療則應考慮置入永久性心臟起搏器。

任何癥狀性或引起血流動力學變化的心動過緩患者都是臨時心臟起搏對象。臨時心臟起搏的目的通常分為治療、診斷和預防。

1、治療方面

（1）阿-斯綜合征發作：各種原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電解質紊亂等）引起的房室傳導阻滯、竇房結功能衰竭而導致的心臟停搏並出現阿-斯綜合徵發作，都是緊急臨時心臟起搏的絕對指征。

（2）心律不穩定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過渡。

（3）心臟直視手術引起的三度房室傳導阻滯。

（4）藥物治療無效的由心動過緩誘發的尖端扭轉型和（或）持續性室性心動過速。

2診斷方面作為某些臨床診斷及電生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結功能；②房室結功能；③預激綜合征類型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常藥物的效果。

3. 預防方面

（1）預期將出現明顯心動過緩的高危患者，常見的有急性心肌梗死的某些緩慢心律失常、心臟傳導系統功能不全的患者擬施行大手術及心臟介入性手術、疑有竇房結功能障礙的快速心律失常患者進行心律轉復治療、原先存在左束支阻滯的患者進行右心導管檢查時。

（2）起搏器依賴的患者在更換新心臟起搏器時的過渡。

永久心臟起搏適應證

隨著起搏工程學的完善，起搏治療的適應證逐漸擴大。早年植入心臟起搏器的主要目的是為挽救患者的生命，目前尚包括恢復患者工作能力和生活質量。目前主要的適應證可以簡單的概括為嚴重的心跳慢、心臟收縮無力、心跳驟停等心臟疾病。2012年美國心血管病學會/美國心臟病協會/美國心律協會重新制定了植入心臟起搏器的指南。

I類適應證主要包括：

竇房結功能不全者：①記錄到有癥狀的竇房結功能障礙，包括經常出現導致癥狀的竇性停搏。②有癥狀的變時性不佳者。③由於某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩併產生癥狀者。

成人獲得性房室傳導阻滯（AVB）者：

①任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，併發有癥狀的心動過緩（包括心衰）或有繼發於AVB的室性心律失常。

②長期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導致Ⅲ度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），併發有癥狀的心動過緩者。

③清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低於40bpm，或逸搏心律起搏點在竇房結以下者。

④清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇。⑤導管消融房室結后出現的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑥心臟外科手術后沒有可能恢復的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑦神經肌肉疾病導致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養障礙、腓側肌萎縮患者。

⑧伴有心動過緩癥狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位。

⑨任何阻滯部位的無癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率分或》40次/分伴有心臟增大或左室功能異常或阻滯在房室結以下者。

⑩無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

慢性雙分支阻滯的患者：①伴有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滯。

急性心肌梗死伴房室傳導阻滯：

①ST段抬高心肌梗死後，His-Purkinje系統的持續性Ⅱ度AVB合併交替性束支阻滯或Ⅲ度AVB；

②一過性嚴重Ⅱ度或Ⅲ度房室結下的AVB併合並有束支阻滯；

③持續性並有癥狀的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

頸動脈竇過敏和心臟神經性暈厥者：

①自發性頸動脈刺激和頸動脈按壓誘導的心室停搏時間》 3s導致的反覆性暈厥。

②持續性或有癥狀的緩慢性心律失常且沒有恢復希望的心臟移植術後患者。

③長間歇依賴的室速，伴或不伴QT間期延長者。

左室射血分數≤35%，完全性左束支傳導阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功能分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或理想藥物治療后能活動的NYHA Ⅳ級心力衰竭患者，應植入CRT或CRT-ICD。

ICD的適應證如下：

①室顫或血流動力學不穩定的持續性室速（VT），除外其他可逆原因，導致心臟驟停的存活者；

②有器質性心臟病且有自發持續性VT者，無論血流動力學是否穩定；

③有暈厥史，電生理檢查明確誘發血流動力學不穩定的持續性VT或室顫（VF）；

④心肌梗死40d后，左室射血分數≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級；

⑤非缺血性擴張性心肌病，左室射血分數≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級；

⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分數≤30%，NYHAⅠ級；

⑦心肌梗死後，左室射血分數≤40%，非持續性VT或電生理檢查誘發出VF或持續性VT。

Ⅱa類適應證主要包括：

竇房結功能不全者：

①竇房結功能障礙導致心率《40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據，但無論是否記錄到心動過緩。

②有不明原因暈厥者，臨床上發現或電生理檢查誘發竇房結功能障礙者。

成人獲得性AVB者：

①無癥狀的持續性Ⅲ度AVB，逸搏心率低於40bpm不伴有心臟增大。

②電生理檢查發現在His束內或以下水平的無癥狀性Ⅱ度AVB。

③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合症的血流動力學表現。

④無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應症升級為Ⅰ類。

慢性雙分支阻滯的患者：

①雖未證實暈厥是由AVB 引起，但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起。

②雖無臨床癥狀，但電生理檢查發現HV間期≥100ms。

③電生理檢查時，由心房起搏誘發的非生理性His束以下的阻滯。

反覆性暈厥，沒有確切的頸動脈刺激事件，高敏感性心臟抑制反應心室停搏時間》 3s者，要考慮植入永久性心臟起搏器。

心動過速的起搏治療僅限於導管消融和（或）藥物治療失敗，或不能耐受藥物副作用且反覆發作的室上速患者。

高危的長QT綜合征患者。

以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：

①左室射血分數≤35%，完全性左束支傳導阻滯且QRS在120ms至149ms之間，竇性心律，心功能分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或理想藥物治療后能活動的NYHA Ⅳ級心力衰竭患者；

②左室射血分數≤35%，非左束支傳導阻滯且QRS≥150ms，竇性心律，心功能分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或理想藥物治療后能活動的NYHA Ⅳ級心力衰竭患者；

③理想藥物治療后左室射血分數≤35%合併房顫的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室結消融或藥物治療后可保證100%心室起搏；

④理想藥物治療后左室射血分數≤35%，且需要新裝或更換器械而且依賴心室起搏（40%）。

有心源性猝死（SCD）風險（主要SCD風險：心臟驟停史、自發持續性VT、自發非持續性VT、SCD家族史、暈厥、左室厚度≥30mm、運動時血壓反應異常；可能的SCD風險：房顫、心肌缺血、左室流出道梗阻、突變高危、強競技性體力活動時）的梗阻性肥厚型心肌病患者應植入DDD-ICD。

ICD的推薦指征如下：

①非缺血性擴張性心肌病，顯著左室功能異常，不能解釋的暈厥；

②持續性室速，即使心室功能正常或接近正常；

③肥厚型心肌病患者有一項以上主要SCD危險因素；

④致心律失常性右室發育不良/心肌病患者有一項主要的SCD危險因素（包括電生理檢查誘發VT，心電監護的非持續性VT，男性，嚴重右室擴大，廣泛右室受累，《 5歲，累及左室，有心臟驟停史，不能解釋的暈厥）；

⑤長QT綜合征患者在應用β受體阻滯劑時出現暈厥和（或）室速；

⑥在院外等待心臟移植的患者；

⑦Brugada綜合征有暈厥者；

⑧Brugada綜合征有室速但未出現心臟驟停者；

⑨兒茶酚胺敏感性室速患者，用β受體阻滯劑后仍出現暈厥和（或）室速；

⑩心臟結節病、巨細胞性心肌炎、南美洲錐蟲病患者。

當然指南並未涵蓋所有的臨床情況。就某一個具體患者而言，永久心臟起搏的指征並非總是明確的。通常，不可逆性、癥狀性心動過緩是植入永久心臟起搏器的主要指征。應結合患者的具體病情、患者的意願、經濟狀況等由負責醫師做出是否需要植入永久心臟起搏器的決定。

植入手術有關的併發症

多數併發症如術中仔細操作應當可以杜絕，有些則難以完全避兔。發生率與植入醫生的經驗密切相關。

1. 心律失常 通常無需特別處理。

2. 局部出血 通常可自行吸收。有明顯血腫形成時可在嚴格無菌條件下加壓擠出積血。

3. 鎖骨下靜脈穿刺併發症及處理

氣胸：少量氣胸不需干預，氣胸對肺組織壓迫》30%時需抽氣或放置引流管。

誤入鎖骨下動脈：應拔除針頭和（或）導引鋼絲並局部加壓止血（切勿插入擴張管），通常無需特殊處理。

4. 心臟穿孔 少見。處理：應小心將導管撒回心腔，並嚴密觀察患者血壓和心臟情況。一旦出現心包壓塞表現，應考慮開胸行心包引流或作心臟修補。繼續安置電極時應避免定位在穿孔處。

5. 感染 少見。處理：一旦局部有膿腫形成者保守治療癒合的機會極少，應儘早切開排膿、清創，拔除創口內電極導線，擇期另取新的植入途徑。

6. 膈肌刺激 少見。可引起頑固性呃逆。植入左室電極導線時較常見。處理：降低起搏器輸出或改為雙極起搏。若癥狀持續存在，應重新調整電極位置。

與電極導線有關的併發症及處理

1. 閾值升高 處理：通過程式控制增高能輸出，必要時需重新更換電極位置或導線。

2. 電極脫位與微脫位 明顯移位時X線檢查可以發現，而微脫位者X線透視可見電極頭仍在原處，但實際已與心內膜接觸不良。處理：通常需重新手術，調整電極位置。

3. 電極導線折斷或絕緣層破裂 如阻抗很低則考慮絕緣層破損；如阻抗很高，則要考慮電極導線折斷。處理：多需重新植入新的電極導線。

與起搏器有關的併發症及處理

隨著工程學方面的進展，起搏器等起搏器本身的故障已罕見，偶見的起搏器故障為起搏器重置、起搏器電池提前耗竭，前者為受外界干擾（如強磁場），需重新程式控制起搏器，後者需及時更換起搏器。

另外，尚可出現感知功能障礙，多為起搏器設置了不適當感知參數而非起搏器本身的機械故障，包括感知不良和感知過度。

與起搏系統有關的併發症及處理

1. 起搏器綜台征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出現頭昏、乏力、活動能力下降、低血壓、心悸、胸悶等表現，嚴重者可出現心力衰竭，稱為起搏器綜合征。處理：若發生PMS且為非起搏依賴者，可減慢起搏頻率以儘可能恢復自身心律，必要時更換為房室順序起搏器。

2. 起搏器介導的心動過速（PMT）是雙腔起搏器主動持續參與引起的心動過速。為心房電極感知到逆傳的P波，啟動AVD並在AVD末發放心室脈衝，後者激動心室后再次逆傳至心室，形成環形運動性心動過速。室性期前收縮、心房起搏不良是誘發PMT的最常見原因。可通過程式控制為更長的PVARP、適當降低心房感知靈敏度、延遲感知房室間期或啟動起搏器對PMT的自動預防程序等預防。終止方法有起搏器上放置磁鐵、延長 PVARP、程式控制起搏方式為心房無感知（DVI、VVI、DOO）或非跟蹤方式（DDD）或啟用起搏器具有的終止PMT的自動識別和終止程序。

1.嚴重的心跳過慢。心臟停跳3秒以上或心率經常低於40次，尤其是出現眼前發黑、突然暈倒的患者，應該植入起搏器。這也是起搏器最主要和最初的治療範疇。

2.心臟收縮無力。疾病若破壞了心肌，或改變了其原有形態，會導致心肌無法有力收縮。心臟收縮功能下降就會引起心臟泵血不足，身體各部分無法獲得充足的新鮮血液，造成頭暈、胸悶、乏力等各種癥狀。如藥物治療無效的充血性心力衰竭、嚴重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心臟各部分安裝多個起搏器，同步產生多個電刺激命令，幫助心肌收縮。

3.心跳驟停。心臟停止跳動數分鐘就能致死，一些疾病可引發心跳驟停或致命性惡性室性心律失常(如快速室性心動過速、心室顫動)，可以安裝具有除顫器功能的起搏器，能恢復心臟有規律的跳動。

4.在某些心臟病綜合治療中(頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發性Q—T延長綜合征、預防快速房性心律失常等)，起搏器還是不可或缺或唯一的治療手段。

與其他心臟介入治療不同，成功植入心臟起搏器手術只是醫生完成的第一步相對簡單的工作，大繁瑣但重要的工作是術後患者的長期隨訪。隨訪工作自植入當日開始並貫穿患者的一生。

（一）術后教會患者自測脈搏，因為檢查脈搏是監測起搏器工作情況既簡便又有效的方法。監測脈搏時要保證每天在同一種身體狀態下，如每天清晨醒來時或靜坐15mim 后。

安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩定，需要及時調整。因此需要定期到醫院檢查，一般術后1個月內每2周1次，3個月內每月1次（具體視病患情況）。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術後患者應保持良好的情緒，保證有規律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。隨訪周期及內容隨訪應兩頭緊中間松。

（二）常見故障及處理

通常表現為無刺激信號、不能奪獲或不能感知。

1. 無刺激脈衝 可能有下列常見原因之一：

（1）如放置磁鐵后可解決問題，則其原因多半是過感知或使用了正常的一些起搏功能如滯后。前者多由於電磁干擾、肌電位、交叉感知或T波過感知等引起，應降低感知靈敏度，而後者無需處理。

（2）電極導線或起搏器故障：可能是由於與起搏器相連的螺絲鬆動或脫接、電極導線導體故障或電極導線絕緣層破損或電池耗竭。處理：重新手術旋緊螺絲或更換起搏電極導線或起搏器。

2. 不能奪獲可能有下列原因之一：

（1）起搏閾值升高：電極導線末端電極的輸出不能有效刺激與電極相連的心肌，是為傳出阻滯。處理：可臨時提高輸出電壓，糾正可能引起的原因，如應用激素、糾正電解質紊亂或更換起搏位置。

（2）電極導線故障、電極脫位或電池耗竭：根據具體原因採取更換或重新放置電極導線或更換起搏器。

3. 不能感知 可能為下列原因之一：

（1）心內膜信號太小（電解質紊亂、酸中毒引起的暫時改變或心肌梗死或心肌病引起的局部心內膜永久性改變）：此時需提高感知靈敏度，或更換起搏位置。

（2）電極脫位、故障或起搏器故障根據具體原因採取重新放置或更換電極導線或起搏器。

1.24 h 內絕對卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，術后第2天可適當術側卧位。術后1周內術側肢體制動，並加強觀察心律變化。在術后恢復期進行肢體功能鍛煉時要遵循循序漸進的原則，避免患側肢體做劇烈重複的甩手動作、大幅度地外展、上抬及患側肩部負重、從高處往下跳。如果出現肩部肌肉抽動，可能是導線脫離，應立即到醫院檢查。

2.早期應保持局部敷料清潔乾燥，如有敷料碰濕或脫落要及時更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過緊的內衣，若術后出現局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時不宜在家中自行處理。若同時伴有發熱等全身癥狀，則要考慮感染的可能，應及時到醫院檢查治療。

1.一般來說安裝起搏器術後患者原有的頭暈乏力等癥狀會隨之改善，但如果術后持續出現上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應到醫院診察是否發生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。

2.安置起搏器術后是否應該繼續服藥取決於患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導上的問題，如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患，仍應根據病情堅持服藥，這樣可以有效地維護心功能，降低起搏器本身對心功能的影響。

3.術后早期進行肢體功能鍛煉有利於局部血液循環，有利於切口癒合。應說服患者，消除其顧慮，一般在拆線后即可開始鍛煉計劃。早期可能會有輕微的切口疼痛，這屬正常現象，在出院后仍應堅持下去。鍛煉應循序漸進，不可操之過急，逐漸加大幅度做抬臂，擴胸或“爬牆”等運動，直到手臂可舉過頭頂摸到對側耳垂，儘早恢復正常肢體功能，是提高患者術後生活質量的保證。

4.一般來說在患者出院後起搏器的工作已趨向穩定，但很多病人時常擔心起搏器會突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關鍵。要向患者說明電池內的電是不可能突然用空的，它只會慢慢消耗。因此心臟決不會突然停搏。但有時也會發生一些意外情況，當患者無意中進入了高壓電磁場或不小心超越了手提電話與起搏器的安全距離時，患者就可能出現一些全身異樣的感覺。嚴重情況下可能會引起心律失常。此時患者不必驚慌，只要離開現場，起搏器就會很快恢復正常。在某些意外情況下，起搏器遭到嚴重的撞擊，或肢體過度負重時，起搏器會出現工作異常，甚至導線斷離。此時患者可有不同程度的不適感。嚴重的起搏器依賴患者可能會重新出現黑蒙、眩暈等癥狀，自測脈搏會發現心率減慢至正常以下。此時應立即停止活動，將患側肢體制動，並攜帶好起搏器卡(上面記載著起搏器的植入時間，類型等重要資料)，儘快趕到醫院，接受醫生檢查。

起搏器安裝手術由心內科醫生施行，通常在局麻下進行。

很多患者對安裝起搏器感到擔憂，其實安裝起搏器很安全，“起搏器可根據起搏的心腔分為單腔起搏器、雙腔起搏器（起搏左、右心房，或右心房和右心室）、三腔起搏器（起搏右心房和左、右心室）。”何梅先表示，就診時醫生會根據病人的具體情況選擇合適的起搏器安裝。