食管穿透性損傷
食管穿透性損傷
很多原因均可造成食管的穿透性損傷(penetrating injury of esophagus)，包括食管本身的病變、較大或較突然的力量作用於食管、食管周圍的病變以及化學性損傷等。損傷后如出現較小的孔洞就稱為穿孔(perforation)，如食管出現全層的裂縫則稱為破裂(rupture)。但很多文獻有時對此並未嚴格進行區分，統稱為穿孔，本文將破裂和穿孔歸類為穿透性損傷。
疾病分類：消化內科
食管穿透性損傷
食管的穿透性損傷(penetrating injury ofesophagus)，包括食管本身的病變、較大或較突然的力量作用於食管、食管周圍的病變以及化學性損傷等。主要表現為胸骨后痛、腹痛、發熱、吞咽困難、皮下氣腫、黑便甚至嘔血，部分患者可無明顯癥狀。
流行病學：食管穿孔是非常嚴重的食管創傷，特別是胸內食管穿孔，其病死率高達25%～50%。食管穿孔后引起的病理生理變化甚為嚴重，如未及時救治，可迅速導致病人死亡，穿孔后24h 內採取積極治療措施，病死率為9%，而延誤治療，則病死率高達86%。因而，早期診斷和及時正確的處理，是提高治癒率和降低病死率的關鍵。
食管穿孔主要表現為胸骨后痛、腹痛、發熱、吞咽困難、皮下氣腫、黑便甚至嘔血，部分患者可無明顯癥狀，下段穿孔者患者可能表現有腹肌強直，伴有胸腔積液者胸部叩診呈實音。
1.醫源性創傷。
2.食管異物。
3.食管病變。
1.醫源性創傷 包括食管擴張治療、麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內鏡檢查(包括胃鏡及十二指腸鏡)用力粗暴、內鏡下取異物以及手術時誤傷等，此外纖支鏡檢查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。食管擴張治療以氣囊擴張治療賁門失弛緩症時容易發生食管穿孔，而內鏡引導下探條擴張治療器質性狹窄引起食管穿孔也非少見，一般來說，賁門失弛緩症在擴張時要達到治療目的則必須使氣囊內壓力能使部分肌層撕裂，從術者的直覺來講就是鏡下見有少量出血，但是其程度則往往不易掌握，如果併發有食管裂孔疝或膈上憩室者在擴張時較易發生穿孔；食管靜脈曲張硬化劑治療出現穿孔常危及生命，曲張血管內大量注射無水酒精以及乙氧硬化醇等硬化劑使食管穿孔的可能性大大增加，但血管內注射組織黏合劑一般並不會出現穿孔；內鏡下取異物特別是較大且銳利的異物較易引起穿孔；三腔二囊管壓迫止血引起的穿孔較多見，其與食管囊過度充氣及壓迫時間過長有關。
食管穿透性損傷
3. 食管病變 食管化學性、物理性灼傷，食管癌，食管急性炎症，食管癌慢性穿孔可能併發食管-支氣管瘺。
診斷：食管穿孔的預后與及早採取相應的治療方法有關，因此早期診斷十分重要。
1.食管異物穿孔 異物通常較長，早期癥狀並不典型，部分病例可能併發食管-胸主動脈瘺，胸片檢查可能無特異性發現，內鏡檢查時必須小心輕柔，食管造影對診斷極有幫助。
2.食管擴張治療穿孔 內鏡下食管氣囊擴張后須仔細檢查食管下段及賁門處黏膜撕裂狀態，一般患者在擴張術中會有胸骨后疼痛等不適癥狀，如果患者在擴張術后胸痛呈進行性加重，要考慮是否食管已經發生穿孔，此類患者術后嚴密觀察非常重要。
3.食管靜脈曲張硬化治療 發生率較低，一旦患者術后出現胸痛、發熱時要注意警惕食管穿孔。
4.食管造影檢查 食管造影特異性較高，一般以水溶性造影劑較為理想，因其對縱隔刺激性較小，造影劑外泄是確診的直接依據，但是應警惕有少數食管穿孔者尤其是尖銳異物引起的穿孔常常會出現無造影劑外溢等假陰性現象。
5.胸部CT 檢查 胸部CT 檢查能證實有否縱隔積氣，並能揭示穿孔的部位以及是否有積液或積膿等。
6.內鏡檢查 雖可明確食管穿孔特別是異物損傷的部位，但要切記操作勿粗暴，勿過度充氣，否則可能會使穿孔加重。
7.其他檢查 出現胸腔積液時可口服美藍，此時若胸穿抽液發現美藍染色可立即確診。
實驗室檢查：本病合併大出血時，血中紅細胞總數及血紅蛋白量均降低。
其他輔助檢查：X 線檢查系最重要的檢查手段，不僅可以確定有無穿孔，而且可以對穿孔進行定位。X 線檢查發現縱隔氣腫、左側氣胸、胸腔積液、液氣胸時可以確診，在胸部平片未能確診有無穿孔時，可予吞服小量水溶性造影劑，若發現有造影劑外溢，即可確診並隨即定位。
對於易發生醫源性穿孔的操作，術前要嚴格禁食，常規應用抗生素有助於改善其預后，診斷一經確立，要立即採取措施，根據不同的基本情況採取內科保守治療、內鏡治療或者手術治療。
1.內鏡治療 對於穿孔較小，出血量不大以及周圍無明顯感染者首選內鏡治療，有學者應用自製自膨式金屬支架成功治療了良性食管狹窄氣囊擴張術后穿孔，對食管癌慢性穿孔併發支氣管瘺者應當選用帶膜金屬支架。
2.內科保守治療 適用於癥狀較輕，繼發感染不明顯或者單純性穿孔者，內科治療時要注意嚴密觀察生命體征、嚴格禁食，靜脈應用抗生素特別是第三代頭孢菌素和新型氨基甙類抗生素、應用強效H2 受體拮抗藥(如法莫替丁、雷尼替丁等)或質子泵型抑酸劑(奧美拉唑、泮托拉唑等)、腸道外營養，鼻胃管引流有一定的幫助，要注意適當應用止吐葯防止穿孔周圍繼發感染，對於伴有胸腔積液者應在B 超引導下穿刺引流。隨著抗生素及全胃腸外營養療法的進展，可選擇保守治療的條件比以前更寬，如下述情況：
(1)新近發生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
(2)食管穿孔被充分地包裹在縱隔內或在縱隔和壁層胸膜之間，沒有造影劑漏入鄰近的體腔。
(3)孔后的液體被充分地引流回食管中，僅伴有輕微的胸膜感染。
(4)在穿孔發生后至就診時未進食。
(5)穿孔部位無外傷，近端無梗阻性病變。
(6)患者無明顯的臨床癥狀。
3.外科手術治療 如果患者出現氣胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者內科保守治療和內鏡治療中病情惡化者要考慮手術治療，異物穿孔併發大出血並疑有食管-胸主動脈瘺者，內鏡檢查要格外小心，一旦確診，要立即手術治療；手術治療可分為急診手術和擇期手術兩大類：對於頸段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急診手術主要是進行修補和徹底引流；擇期手術有食管曠置后食管重建和食管切除后重建兩重種。
預后：食管穿孔治療能否成功往往取決於穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早
和治療措施是否正確。如果治療時間延誤到24h 以上，其病死率可高於早期治療
的3 倍。但是如何做出最好的治療方案，以及手術的決定和選擇，應根據每個病
人的具體情況來確定。
預防：
1.醫源性創傷 進行麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內鏡檢查等時，勿用力粗暴，以防誤傷食管。
2.食管異物 預防魚骨、雞骨、牙籤及其他異物誤吞入食管。
3.食管病變 防止食管化學性、物理性灼傷。注意食管癌併發穿孔可能的出現。
