金葡菌敗血症

金葡菌敗血症

多見於男性病前一般情況大多良好。原發炎性病灶以皮膚癤等為多見，從口腔粘膜和呼吸入侵者多數為免疫功能低下的院內感染。臨床表現較典型，急起發病。寒戰高熱，半數以上患者體溫在39℃—41℃間，雙峰熱少見。皮疹常為多形性，見於1/6—1/4的病例，以淤點為多，膿皰疹雖較多見，但其出現有助於診斷。關節癥狀較明顯，見於約20％的患者，大多累及大關節，有紅腫痛，但化膿性關節炎少見。遷徙性損害是金葡菌敗血症的特點，約半數病程中出現遷徙性損害，常見多發性肺部浸潤（約20％）；甚至可形成膿腫：其次為肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等。

金葡菌敗血症併發心內膜炎者可高達8％，由於可侵犯心瓣膜，故病理性雜音不及亞急性心內膜炎患者多；如發熱不退，有進行貧血，反覆出現皮膚淤點，有內臟血管栓塞，血培養持續等應考慮為心內膜炎，須進一步作心臟波圖檢查以明顯震旦。感染性休克較少見。耐甲氧西林金葡菌與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫院內，尤其是有免疫缺陷者、大手術患者和老年人中發生，其發生率激增，病死率亦較高。

感染科

原發炎性病灶以皮膚癤等為多見，從口腔粘膜和呼吸入侵者多數 為免疫功能低下的院內感染。臨床表現較典型，急起發病。寒戰高熱，半數以上患者體溫在39℃-41℃間，雙峰熱少見。皮疹常為多形性，見於1/6—1/4的病例，以淤點為多，膿皰疹雖較多見，但其出現有助於診斷。關節癥狀較明顯，見於約20％的患者，大多累及大關節，有紅腫痛，但化膿性關節炎少見。

臨床急起發病、寒戰高熱、皮疹形態多樣化，可有瘀點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹 及膿皰疹等。關節癥狀比較明顯，大關節疼痛，有時紅腫。遷徙性損害是金葡菌敗血症的特點，常見多發性肺部浸潤，甚至形成膿腫，其次有肝膿腫、骨髓炎、關節炎、皮下膿腫等。有文獻結合屍檢報告，金葡菌敗血症併發心內膜炎者可高達8％，由於急性心內膜炎可侵犯正常心瓣膜，病理性雜音的出現不及亞急性者為多，因此，如發熱不退，有進行性貧血、反覆出現皮膚瘀點、有內臟血管栓塞、血培養持續陽性等，應考慮心內膜炎的存在。須進一步做超聲心動圖等檢查以明確診斷。感染性休克較少見。由於甲氧西林耐葯菌株及醫院內感染逐年增多，80年代末期以來，金葡菌敗血症的發病率升高。國內對各地共1000餘例敗血症的病原學分析表明，金葡菌敗血症所佔比例高達20％～30％。

致病菌隨著抗生素的應用不斷發生變化，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌占 優勢，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌佔優勢，70年代以後B組溶血性鏈球菌（GBS）成為最多見的細菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成為美國醫院內獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細菌（以Lister研究所定名）感染常有報道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報道但不多。以上細菌在產前或產後發生感染，但以產後為主，產後感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。

多見於男性病前一般情況大多良好。原發炎性病灶以皮膚癤等為多見，從口腔粘膜和呼吸入侵者多數為免疫功能低下的院內感染。臨床表現較典型，急起發病。寒戰高熱，半 數以上患者體溫在39℃—41℃間，雙峰熱少見。皮疹常為多形性，見於1/6—1/4的病例，以淤點為多，膿皰疹雖較多見，但其出現有助於診斷。關節癥狀較明顯，見於約20％的患者，大多累及大關節，有紅腫痛，但化膿性關節炎少見。遷徙性損害是金葡菌敗血症的特點，約半數病程中出現遷徙性損害，常見多發性肺部浸潤（約20％）；甚至可形成膿腫：其次為肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等。

金葡菌敗血症併發心內膜炎者可高達8％，由於可侵犯心瓣膜，故病理性雜音不及亞急性心內膜炎患者多；如發熱不退，有進行貧血，反覆出現皮膚淤點，有內臟血管栓塞，血培養持續等應考慮為心內膜炎，須進一步作心臟波圖檢查以明顯震旦。感染性休克較少見。耐甲氧西林金葡菌與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫院內，尤其是有免疫缺陷者、大手術患者和老年人中發生，其發生率激增，病死率亦較高。

耐甲氧西林金葡菌與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫院內，尤其是有免疫缺陷者、大手術患者和老年人中發生，其發生率激增，病死率亦較高。

從口腔粘膜和呼吸入侵者多數為免疫功能低下的院內感染。

（一）血象 血細胞總數增多，一般在（10—30）×109/L，中 性粒細胞百分比增高，可出現明顯核左移及細胞內中毒性顆粒，嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應性較差者及少數革蘭陰性桿菌敗血症患者的白細胞總數可正常或偏低，但中性粒細胞數仍增多。

（二）病原學檢查 以血培養最為重要，應在抗菌藥物應用前及寒戰、高熱時進行、並宜多次反覆送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養。已採用抗菌藥物的病例宜於培養基中加入硫酸鎂、β—內醯胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養法以提高陽性率。骨髓培養的陽性率較血培養者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等塗片檢查和培養，亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌后敏實驗，以測定最低抑菌濃度（MIC），供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度（MBC），血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養基上無細菌生長，疑有L—型細菌敗血病時，應作高滲鹽水培養。真菌生長緩慢，培養陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗 原或相應抗體（用於隱球菌病），以及病理組織檢查等均有助於診斷。厭氧菌分離培養至少也需1周，不能及時為臨床治療提供細菌學依據。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術。色譜法也能在1小時內對林裝標本做出有無厭氧菌的診斷，便於指導用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌；其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。

（三）其他檢查 鱟溶解物實驗（LLT）可檢測血清等標本中革蘭陰性桿菌的內毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血症有一定幫助。病程中如出現心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時，應作相應檢查。化膿性關節炎在發病2周后X線檢查才有所發現。

診斷依據 反急性發熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限於某一系統急性感染時，都應考慮敗血症的可能。病史詢問和詳細體檢對協助診斷有推測病原有一定意義。凡新近 有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局病感染雖經有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應高度懷疑有敗血症的可能。如在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血症的臨床診斷可基本成立。詳細體檢常可發現原發病灶或入侵途徑，並從病灶部位和性質推知病原菌的種類。獲得陽性血培養后應作進一步檢查，常可因而發現原發病灶，而便於進行根治。血培養（和骨髓培養）陽性為敗血症確診的依據。

抗感染

皮膚、粘膜有化膿性感染，以及醫院出生且住院較長者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青霉素，但金黃色葡萄球菌大多數對青霉素耐葯，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素，或用萬古黴素加上述耐酶青霉素。上述3種耐酶青霉素的劑量：＜20 00g：日齡為0～7d，50mg/（kg·d）分2次應用，＞7d100mg/（kg·d）分3次應用；＞2000g：日齡為0～7d，75mg/（kg·d）分3次應用，＞7d150mg/（kg·d）分4次應用，均用靜脈途徑。萬古黴素的劑量：孕37周以下早產兒每次15mg/kg每12hl次，足月兒每次10～15mg/kg，每8hl次均靜脈應用。療程為7～10d。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量為50～100mg/（kg·d）分2次靜脈給葯。

加強衛生期保健工作，產前應進行引導分泌物檢查，如培養發現B群溶血性鏈球菌應及時治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜採取防護性隔離，防止耐葯金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫院內感染的發生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫護人員應暫調離並並給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內的導管應定期更換，如有感染須及時去除，同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。

合理使用腎上腺皮質激素和抗生素，使用期間嚴密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發生，須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預防性口服抗菌藥物（包括抗真菌藥物），可明顯降低感染的發病率。醫務人員須嚴格執行消毒隔離制度及操作規程，勤洗手，盡量應用一次並使用的醫療用品，是減少醫院內感染敗血症的重要措施。

適量營養、補充維生素以及維持水、電解質平衡，並按需輸血、血漿。應用抗內毒素抗體、抗TNFα單克隆抗體、輸注粒細胞和粒細胞集落刺激因子(G一CSF)等，此類新治療方法的療效仍需作進一步評價。靜脈注射人血清免疫球蛋白，可提高體液免疫對抗細菌感染。

病例介紹女患，46歲。發熱3個月，氣短20d，於2005—10—12入院。患者在2005年4、6月份，不慎摔倒，骶髖部著地，當時受力部位疼痛。但約243d后自行緩解，未給予診治。3個月前（2005—07）無明顯誘因出現左臀部疼痛。就診于吉林醫大第一附屬醫院，當時查骨盆片示“正常”。回家后疼痛不見緩解。且逐漸加重。8月初到四平市中心醫院就診，考慮“滑囊炎”。從左股骨結節處穿刺抽出黃色清亮液體（約30mL），予青霉素靜點．但癥狀不緩解。準備手術。術前1d開始出現發熱（T39．0°C）。當時查胸正位片示：右中葉淡片影。考慮肺炎。給予第4代頭孢菌素抗炎治療4d，仍高熱不退。後患者轉至北京301醫院。當時患者除持續高熱外，僅偶爾咳嗽，有極少許白色黏痰，無胸痛、氣短、呼吸困難，左臀部疼痛明顯。當時查體生命體征平穩，一般狀態較好，右下肺呼吸音略弱。因左臀部疼痛而左腿制動。當時血白細胞4．0×10^9／L,中性粒細胞92％。查肺CT發現，右中葉肺膿腫。右側少量胸腔積液。肝CT示：肝右葉可見-3cm×3cm圓形低密度病灶。在超聲引導下肝穿刺抽出20mL咖啡色渾濁液體。穿刺引流液細菌培養證實為金黃色葡萄球菌。人院后查血培養證實金葡菌生長。給予萬古黴素、替考拉寧先後抗炎治療十餘天，仍高熱不退。複查血常規示：白細胞3．8×10^9／L、中性粒細胞95％。骨盆片提示：左骶髂關節骨髓炎。決定手術。術中切除死骨病灶，術後繼續給予萬古黴素抗炎治療，體溫明顯下降，由持續高熱變成僅間斷髮熱（T最高38．5°C，大約24-48h發熱一次），但無明顯規律性，複查血白細胞2．7×10^9／L，中性粒細胞80％。臨床診斷：左骶髂關節骨髓炎。金葡菌敗血症，肺膿腫，肝膿腫。因經濟條件問題，患者於10-12轉來我院就診。人院時患者生命體征平穩，但極度衰竭狀態，口唇發紺、喘息氣短，偶爾咳嗽（但無力咯出痰液）。查：右下肺呼吸音弱。血白細胞30．0×10^9／L，中性粒細胞90％。且總蛋白48g/L，白蛋白26g／L，Na^＋125．2mmol／L，Cl^-88．9mmol／L，K^＋2．91mmol／L，Ca^2＋2．17mmol／L。血氣：pH7．355，PaCO245mmHg，PaO250mmHg（未吸氧）。立即複查肺、肝CT發現：原肺、肝膿腫病灶並沒有明顯縮小及吸收，且右側胸腔積液量有增加。並且在右胸鎖關節處皮下及左頜下部均發現皮下腫物，壓之有囊性波動感，經穿刺抽出5mL咖啡色膿性液體，培養為金葡菌。給予萬古黴素抗炎治療，同時給予糾正低蛋白、離子紊亂及營養支持。

金黃色葡萄球菌是目前最難以對付的病菌之一。它感染人類表皮、軟組織、黏膜、骨和關節，尤其在醫院環境中，金黃色葡萄球菌往往能抵禦消毒劑的殺傷，造成創口感染，嚴重時會致人死亡。近年來，抗藥性金黃色葡萄球菌傳染更加嚴重，已成為公共衛生威脅。

美國加州大學聖迭戈分校副教授維克托·尼澤特等人在新一期《實驗醫學雜誌》上報告說，讓金黃色葡萄球菌得名的那種金黃色，實際上是類胡蘿蔔素，類胡蘿蔔素具有抗氧化功能，好比一層“金盔金甲”，幫助金黃色葡萄球菌抵禦了外來的殺傷。

為進行對比，研究人員用基因“敲出”技術，製造了一種不能產生類胡蘿蔔素的葡萄球菌。他們發現，金黃色葡萄球菌能抵禦免疫系統中殺傷細胞生成的氧化物攻擊，甚至能抵禦雙氧水等常用於消毒的強氧化劑。反之，不能產生類胡蘿蔔素的葡萄球菌很快就被免疫系統攻擊殺死，甚至不能造成機體局部感染。

在進一步研究中，研究人員將生成類胡蘿蔔素的基因植入一種威脅很小的鏈球菌中。結果，鏈球菌不僅變成了金黃色，也變得更有危害了。轉基因的鏈球菌也能抵抗氧化劑的攻擊，在注射到實驗鼠皮膚上后還會引起嚴重的感染和潰爛。

尼澤特說，上述發現為防治金黃色葡萄球菌感染提供了新思路。過去人們只用傳統的抗生素對抗葡萄球菌感染，結果是明顯增強了病菌的抗藥性，如果解除葡萄球菌那層“金盔金甲”，那麼僅依靠人類自身免疫系統就能清除病菌。

金葡菌感染有發熱等全身癥狀，或病灶呈迅速發展趨勢的均應應用抗菌治療。

1.皮膚感染伴全身輕、中度癥狀者可用口服製劑，復方新諾明lg，日2次，或紅黴素0.5g，日4次。伴高熱及嚴重毒血症癥狀者則用靜脈滴注，苯唑西林4～6g，1天分2次加人生理鹽水200ml內靜脈滴注。或用氯唑西林，每日4～6克，分2次靜脈滴注。

2.金葡菌食物中毒一般不用抗生素。

3.嚴重金葡菌感染如肺炎、敗血症、心內膜炎及腦膜炎。(1)應靜脈應用較大劑量的抗菌劑，如β內醯胺類、氨基糖苷類和萬古黴素等。可選用下列一種抗生素：苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉等。每日4～6g，分2～3次加入生理鹽水200ml稀釋后靜脈滴注。或用萬古黴素，1日2g，稀釋後分2次靜脈滴注。萬古黴素可單獨應用，療程宜長，須3周以上。(2)應聯合用藥，一般二聯即可。可聯合應用氨基糖苷類如丁胺卡那，每日400～800mg，分2次靜脈滴注或肌肉注射。應用丁胺卡那須注意對腎的毒性，年齡大及腎功不良者慎用甚至禁用。辦可聯合應用氯林可黴素、林可黴素、利福平或磷黴素。

4.耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染(1)首選萬古黴素，對MRSA金葡菌及凝固酶陰性的葡萄球菌株均具強大的殺菌活性。成人每日2g，分2次加入100～200ml生理鹽水內靜脈滴注。副作用：耳毒性及輕微腎毒性。(2)亦可用氟喹諾酮類、氨基糖苷類及復方新諾明。利福平和褐黴素對MgsA亦有強的抗菌活性，但細菌易耐葯，故不能單獨使用，亦可選用亞胺培南和替考拉寧。