維生素B1缺乏神經病

在維生素B1的結構式中含有硫和氨基，所以又稱硫胺素。因不能在中樞神經系統中合成，而必須從血中供

應，並通過血腦及血腦脊液屏障進入腦內或腦脊液中。腦細胞具有攝取和釋放硫胺素的系統，並借腸道及腎臟調節全身的硫胺素水平。硫胺素進入體內后，肝及腦的硫胺素焦磷酸激酶很快將其轉化為活性的焦磷酸硫胺素(thiamine pyrophosphate，TPP)，成為一種重要的輔酶。TPP除了參與丙酮酸氧化脫羧作用外，還可能在神經傳導中起一定的作用，TPP或其衍生物三磷酸硫胺素聚集於周圍神經的膜中，可能對乙醯膽鹼的合成起作用。硫胺素在未研磨過的各類穀物中含量最為豐富，一般不易缺乏。按臨床不同類型，硫胺素缺乏引起的維生素B1缺乏神經病多見於災荒飢年；但由於急慢性酒精中毒引起的硫胺素缺乏性疾患，如Wernicke腦病及酒精中毒性周圍神經病，也並不少見。

維生素B1缺乏神經病多見於長期營養不良者。系由於硫胺素長期攝入不足，常引起四肢對稱性周圍神經癱瘓，並常有心臟損害。

Wernicke 腦病 ( Wernicke encephalopathy，WE )由Wernicke 1881年首先描述，後知是由於酒精中毒引

起硫胺素缺乏所致。呈急性或亞急性發病，與酒精中毒合併作用，主要累及中腦上部灰質及下丘腦包括乳頭體，出現充血和點狀出血以及毛細血管增生等病理改變。臨床以精神意識障礙、共濟失調及眼外肌癱瘓為特徵。如同時發生記憶力和定向力嚴重障礙，以及幻覺、妄想等精神癥狀，常稱為Wernicke-Korsakoff綜合征；慢性期也稱之為柯薩可夫精神病(Korsakoff's psychosis，KP)。目前尚未查到權威全面的發病率統計學資料，有文獻報道美國維生素B1缺乏者占老年住院患者的17%，中國尚無發病率統計報道。

硫胺素長期攝入不足或酒精中毒造成亞急性維生素B1缺乏，是引起維生素B1缺乏病的直接病因。

1、攝入不足——全麥、糙米、豆類、新鮮蔬菜、肉類和動物肝腎等食物中富含維生素B1。食物是人體維 生素B1的主要來源，腸道內的細菌可合成少量維生素B1，但其量甚微不能滿足需要。維生素B1在體內儲存時間不長，儲存量也不多(約為30mg)，攝入不足時很容易發生本病。維生素B1缺乏常常發生在穀類為主食的地區，其原因在於去除麩皮和糠的過程中，維生素B1的損失很大；維生素B1是水溶性維生素過度淘洗會使其大量損失；維生素B1在高溫下，尤其在鹼性溶液中非常容易破壞，煮飯時加鹼和丟棄米湯也會造成其嚴重丟失。此外各種原因引起的食慾減退，都可造成維生素B1攝入不足。

2、需要量增加——兒童生長發育旺盛期、婦女懷孕、哺乳期。強體力勞動和運動員等生理狀態；或是有代謝率增加的疾病，如甲狀腺功能亢進，長期發熱和一些慢性消耗性疾病等，都會使維生素B1的需要量增加，如不給予適當補充，可造成相對缺乏。

3、吸收利用障礙——長期腹瀉或經常服用瀉藥以及胃腸道梗阻都可造成吸收不良。

4、分解排泄增加——某些食物中含有可使維生素B1結構改變、活力降低的因子，如在淡水魚和貝類中的硫胺素酶以及在咖啡、茶葉等植物中的耐熱因子。因此在維生素B1已經不足的情況下過多進食此類食物，容易促使維生素B1缺乏症的發生。使用利尿葯、進行腹膜或血液透析都可能加快維生素B1排出體外，導致維生素B1缺乏。

5、酒精中毒造成維生素B1缺乏的原因。

(1)酒精代謝消耗維生素B1儲備。

(2)酒精影響小腸對維生素B1的吸收。

(3)偏食或進食不足，造成維生素B1攝入不足。

發病機制一般認為，維生素B1缺乏會導致體內焦磷酸硫胺素減少，因而影響了丙酮酸脫氫酶及轉酮酶等酶的催化作

用，使糖代謝受到抑制，血中丙酮酸累積過多、進而導致神經系統中毒。亦有人認為，維生素B1缺乏會使細胞膜對Na 的通透性增加，從而功能失常而致病此外，血中丙酮酸和乳酸的增加可引起小動脈高度擴張，進而造成中樞神經系統小出血。維生素B1缺乏神經病主要累及周圍神經系統中的運動，感覺及自主神經纖維，且遠端受損尤重。以軸突病變為主，髓鞘呈繼發性脫失，嚴重者脊髓前角細胞有不同程度的繼發性尼氏體溶解。肌肉呈下神經元性變性，以手腕手指，足踝足趾的伸肌損害最重，濕型患者，皮膚及皮下組織水腫。右心室擴大，心肌變性而橫紋肌消失和肌纖維腫脹。肝脾慢性靜脈淤血。

徠維生素B1缺乏所引起的病理生理改變：

Wernicke腦病的病理改變，主要損傷第3、第4腦室和大腦導水管周圍區域以及乳頭體。大體標本可見周圍腦室及導水管的灰質，丘穹窿丘腦及下橄欖核有點狀出血，因此Wernicke最早在病理上稱作急性上部出血性灰質腦炎(acute superior hemorrhagic policencephalitis)。這些區域也可見出血性壞死或軟化灶，均屬陳舊性損傷。

光鏡下，急性期的特徵性改變為毛細血管增多及擴張，血管內皮及外膜細胞數目增多變厚。乳頭體毛細血

管擴張變厚尤其顯著。神經細胞變性脊髓纖維尤易損傷此外，下丘腦前部及視交叉也受損並有嚴重膠質增生。晚期病理變化，根據損傷程度和生存時間而不同。最嚴重者組織完全壞死，並可形成一個囊腔。神經細胞不同程度脫失，特別是圍繞乳頭體者，出現有髓纖維嚴重消失以及反應性小膠質細胞、組織細胞及巨嗜細胞增多。陳舊損傷區域顯著膠質增生，可見含有含鐵血紅素的巨噬細胞，表明以往有過出血小腦蒲肯野細胞脫失，顆粒細胞呈片狀缺失，星形細胞增多分子層變薄且皆見於前(上)蚓部。

出現Korsakoff綜合征者，大體可見乳頭體皺縮，鏡下可見嚴重的神經細胞脫失和膠質纖維增生。

臨床表現

臨床上習慣以神經系統受損為主的稱為“干型”維生素B1缺乏神經病，以水腫和心臟受損為主的稱為“濕

型”維生素B1缺乏神經病。兒童中維生素B1缺乏症常見於嬰兒，可累及消化、神經和循環系統，臨床上以神經系統癥狀為主者稱為“腦型”，突然發生急性心力衰竭者稱為“心型”。年長兒常以水腫和多發性神經炎為主要表現。 1、維生素B1缺乏神經病呈多發性發病，早期表現為乏力，頭痛，肌肉酸痛，食慾減退、噁心嘔吐，時有腹痛腹瀉或便秘，體重減輕等非特異性癥狀，隨病情加重可出現典型的癥狀和體征。

(1)神經系統癥狀：成人維生素B1缺乏神經病的周圍神經系統病變表現為上升性對稱性的感覺、運動和反射功能障礙，起病常從肢體遠端開始，下肢較上肢多見，有灼痛或異樣感，呈襪套樣分佈，逐漸向肢體近端進展，肌肉明顯壓痛。進而原先感覺過敏處漸趨遲鈍痛、溫覺漸次消失，伴肌力下降、肌痛(腓腸肌為著)上下樓梯困難，繼而出現足、趾下垂、膝腱反射減退或消失。重者上臂可同樣受累。

小年齡患兒則先表現出煩躁不安，進而對周圍反應遲鈍，嗜睡甚至昏迷，時有驚厥。有神經炎者表現為上升性周圍性癱瘓，吃奶嗆咳，腱反射消失。可有皮膚感覺減退，但腦脊液常規檢查正常。

(2)循環系統癥狀：常為急性心力衰竭的前驅期或發作期的表現。成人可出現端坐呼吸、發紺。查體可見心率加速，心濁音界擴大，以右心擴大為主，心前區有收縮期雜音，舒張壓多降低，故脈壓增大。心衰可導致肝臟增大。兒童患者則表現不明原因的突然哭叫、出冷汗、咳嗽伴氣急、發紺、查體見心動過速、心音低弱，心臟擴大、肺水腫，肝脾增大等體征。心電圖可見低電壓、ST段低下、T波平坦、雙相或倒置Q-T間期延長。如不及時搶救，嚴重者可致死。

(3)水腫和漿液滲出：不同程度的水腫可發生於不同的部位，下肢先出現嚴重者可波及全身，並可出現心包、胸腔腹腔積液。

2、Wernicke腦病(Wernicke’sencephalopathyWE)患者，癥狀常突然發生，表現為精神和意識障礙，小腦共濟失調和眼球運動障礙三聯征。另外，約半數患者可同時伴有多發性神經病。故亦稱之為Wernicke四聯征，眼球運動障礙和共濟失調可在精神癥狀發生的前幾天出現。

維生素B1缺乏神經病

(1)精神和意識障礙：表現為定向障礙、計算困難、幻覺、妄想、躁動或抑鬱。意識障礙主要是腦幹網狀結

構受累所致，近視遺忘和虛構等與乳頭體受損有關。由於伴有虛構和遺忘，而與柯薩可夫精神病相似，且後者在治療后長期存在。另外，尚可有反應遲鈍、精力不集中頭痛、失眠、昏睡或昏迷等癥狀。柯薩可夫精神病不僅形成新的學習內容記憶障礙(順行性遺忘)，而且對過去事情的記憶也有損害(逆行性遺忘)。因為患者近記憶力障礙最嚴重，故患者常有時間、地點定向力障礙。患者對較遠事情的記憶則相對完整。虛構症是早期突出的典型表現。患者常不知記憶力缺陷，並將其置之度外。 (2)眼球運動障礙：有多種多樣的眼球運動障礙，系因展神經、動眼神經和下丘腦受損所致。以外展運動障礙最多見。其次為垂直運動障礙和凝視麻痹，可有眼球浮動，瞳孔縮小和對光反應異常。患者常伴有水平眼球震顫，也可有垂直眼球震顫，眼瞼下垂和核間性眼肌麻痹，偶有輻輳障礙。

(3)小腦性共濟失調：系延髓前庭神經核和小腦受損所致，而小腦蚓部受損較半球為重。故表現軀幹和下肢共濟失調明顯。可有自發性水平或垂直眼震、少數為旋轉性眼震。語言障礙極少見。

(4)多發性神經病：表現為四肢肌無力與肌肉疼痛。感覺異常可有套樣深淺感覺障礙，腱反射減弱或消失。可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎縮、亦可有四肢自主神經癥狀，如手足多汗、發紅等。

併發症可有消瘦、體溫降低低血壓直立性低血壓、抗利尿激素分泌異常和其他慢性酒精中毒的表現。

1、維生素B1缺乏神經病——根據四肢對稱性下運動神經元癱瘓及末梢型感覺障礙不難診斷為多發性神經

病，若全身營養不良及水腫顯著以及血中丙酮酸水平增高，且補充硫胺素后癥狀好轉更有利於診斷。成人有慢性嗜酒者應考慮本病，但須注意和某些金屬中毒所致多發性神經病鑒別。 2、Wernicke腦病——根據飲酒史典型癥狀和體征，血清丙酮酸測定等診斷不困難。但屍檢證實生前有典型三聯征的患者僅佔少數。即只根據有典型的三聯征來確診，有相當多的WE會被漏診因此，當有WE的病因，又出現無法解釋的神經精神癥狀、眼症或共濟失調時，即應警惕本病的可能。

鑒別診斷須注意和某些金屬中毒所致多發性神經病鑒別。診斷Wernicke腦病還應排除腦血管病、腦瘤、多發性硬化及散發性腦炎等。若診斷困難時，可用大劑量維生素B1做診斷性治療。

實驗室檢查1、血液維生素B1水平測定——全血維生素B1水平<40µg/L提示缺乏。血液中維生素B1含量較穩定，不能準確反映組織中的維生素B1水平。僅在癥狀顯著時方降低，故很少實際應用。

2、中克肌酐硫胺素排出量測定——全天尿中維生素B1排出量是評價和診斷維生素B1缺乏的較好指標。但需收集24h尿液，實際操作困難全天維生素B1排出量在40～100µg為正常採用克肌酐硫胺素排出量測定，只要測定一次空腹尿中維生素B1和肌酐量的相對關係[維生素B1(µg)/肌酐(g)]即可評價體內維生素B1的營養狀態既比較準確又不必收集24h尿液，在臨床比較實用。

3、紅細胞轉酮酶活性( erythrocyte transketolase activity，E-TKA )測定——E-TKA測定是評價體內維生素B1營養狀態的有效指標，可在維生素B1缺乏的臨床癥狀出現前作出診斷。維生素B1部分以轉酮酶的輔酶形式存在於紅細胞內，維生素B1缺乏會導致轉酮酶活力下降，E-TKA是通過加入外源性硫胺素焦磷酸鹽(TPP)來測定轉酮酶的活性，以TPP效應百分率作為指標判定結果比較準確和靈敏。

4、血中丙酮酸增高；肝功能可異常。

其它輔助檢查1、心電圖——有維B1缺乏神經病性心臟病或酒精性心肌病時，心電圖可有ST段降低或T波降低或倒置。

2、B超——可有慢性肝病、肝硬化或脂肪肝。

3、腦電圖——多為瀰漫性節律變慢，亦可出現θ波爆發。

4、誘發電位——可有體感、聽覺和視覺誘發電位異常。表現各峰間電位延長，隨著病情加重，陽性越高。有些患者早期即出現異常。

5、影像學——部分患者可有皮質萎縮和腦室擴大等腦萎縮改變。

1、維生素B1缺乏神經病主要給予維生素B1(硫胺素)，以及其他B族維生素，改善全身營養狀況。癱瘓肢體

應採用理療、按摩及針灸治療。注意改善心臟狀況。

(1)應立即給予注射維生素B1治療，50～100mg靜脈注射或肌內注射。以後50mg/d口服或肌注，持續3天。但有人主張大劑量維生素B1400～600mg/d，肌注。重症患者應同時給予煙酸和其他B族維生素。大多數患者治療后眼症迅速消失，繼之共濟失調改善，但精神癥狀恢復緩慢，甚至有部分患者留有後遺症而轉為柯薩可夫精神病。

(2)維生素B1是糖代謝的輔助因子，因此在應用維生素B1之前，應用葡萄糖可能促發WE。因此在任何維生素B1缺乏的人包括不明原因和昏迷患者，在靜注葡萄糖之前，應先給予50～100mg維生素B1，肌注或靜注否則給糖后，可使患者陷入昏迷甚至引起呼吸心跳停止。

(3)皮質激素可阻礙丙酮酸氧化，因此，WE患者不宜應用。注意維生素B1和其他B族維生素的補充，避免酗酒，逐漸戒酒是防治酒精性WE所必需的。另外，患者常有葉酸、毗哆醇、煙酸鎂、鈣、鉀鋅和磷酸鹽的缺乏應給予多種維生素與礦物質的補充。

(4)所有柯薩可夫精神病(KP)的患者均應給予維生素B1，以治療可能同時存在的WE，以防止遺忘的進展。KP若出現交感神經興奮或焦慮、出汗和失眠等時，可用β-受體阻滯葯和可樂定(可樂寧)治療，改善癥狀。

預后早期治療預后良好。嗜酒者應忌酒。但KP的精神障礙在用維生素B1治療后並無改善。

預防合理膳食、戒酒。不宜長期吃精白米面的食物。避免採用可能使維生素B1丟失的烹調方法，以保證獲得足夠的維生素B1。孕婦和乳母應進食富含維生素B1的食物，對人工餵養兒或離乳后嬰兒應適當添加輔食。