多發性硬化

● 神經內科

● 多發性硬化的確切病因及發病機制迄今不明，可能與病毒感染、自身免疫反應、環境及遺傳等多種因素有關。目前認為，可能是一些攜有遺傳易感基因的個體，在後天環境中一些外因，如病毒感染、外傷等的作用下，引發對中樞髓鞘成分的異常自身免疫應答而致病。

● 多發性硬化的臨床經過及其癥狀體征的主要特點歸納如下：

● 視力障礙：可為MS的首發癥狀，表現為急性視神經炎或球后視神經炎，多為數天內單眼視力急劇下降，雙眼同時受累少見，一側受累后2～3周出現另一側受累，常伴眼球疼痛。約30%的患者有眼肌麻痹及復視。核間性眼肌麻痹被認為是MS的重要體征之一，提示內側縱束受累。視束或視交叉的髓鞘脫失能夠引起不同類型的視野缺損，如同向性偏盲和雙顳偏盲。

● 肢體無力：大約50%的患者首發癥狀為一個或多個肢體的無力。運動障礙一般下肢比上肢明顯，可為四肢癱、偏癱、截癱或單癱，其中以不對稱癱瘓最常見。另一常見的癥狀是疲勞，程度可輕可重，有時稍微活動即感覺極度疲勞，可為MS的首發癥狀，也可見於急性複發前。

● 感覺異常：常見的淺感覺障礙表現為肢體、軀幹或面部針刺麻木感，異常的肢體發冷、蟻走感、瘙癢感或尖銳、燒灼樣疼痛以及定位不明確的感覺異常。此外被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部，稱之為Lhermitte征，是MS特徵性的癥狀之一。

● 共濟失調：相當一部分患者有不同程度的共濟運動障礙，多以四肢為主，伴有輕度的意向性震顫，有時為軀幹性共濟失調，可伴有或不伴有構音障礙。部分晚期MS患者可見到典型的Charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言。

● 自主神經功能障礙：常見癥狀有尿頻、尿失禁、便秘或者便秘與腹瀉交替出現、性慾減退，此外還可出現半身多汗和流涎等。

● 精神癥狀和認知功能障礙：多表現為抑鬱、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現欣快、興奮，也可表現為淡漠、嗜睡、強哭強笑、重複語言、猜疑和被害妄想等。約半數MS患者可出現認知功能障礙，通常表現為記憶力減退、反應遲鈍、判斷力下降和抽象思維能力減退等。

● 發作性癥狀：較常見的發作性癥狀是構音障礙、共濟失調、單肢痛性發作及感覺遲鈍、面肌痙攣、閃光、陣發性瘙癢和強直性發作等，一般持續數秒或數分鐘，有時一日之內可反覆發作。其中，局限於肢體或面部的強直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發作時一般無意識喪失和腦電圖異常。2%～3%的MS患者病程中有1次或多次癲癇發作，為鄰近皮質的白質病灶所致。

● 其他癥狀：MS尚可伴有周圍神經損害和多種其他自身免疫性疾病，如風濕病、類風濕綜合征、乾燥綜合征、重症肌無力等。

● 確診多發性硬化需行腦脊液、神經電生理、影像學檢查等。

● 可為原發進展型MS臨床診斷以及MS的鑒別診斷提供重要依據。

● 壓力和外觀:MS患者腰椎穿刺壓力多正常，腦脊液外觀無色透明。

● 單個核細胞數（MNC）:可正常或輕度升高。腦脊液細胞增多是衡量疾病活動的指標。

● 生化：糖和氯化物正常，約75%腦脊液蛋白含量正常，約25%輕度到中度增高，其中以免疫球蛋白增高為主。

● 細胞學：可發現免疫活性細胞，如激活型淋巴細胞、漿細胞和激活型單核細胞。急性期常以小淋巴細胞為主，伴有激活型淋巴細胞和漿細胞，偶見多核細胞，是疾病活動的標誌；緩解期主要為激活的單核細胞和巨噬細胞；發作間期細胞學可完全正常。

● IgG鞘內合成:MS患者腦脊液中免疫球蛋白增加，其中主要是IgG升高。鞘內IgG合成的檢測是臨床診斷MS的一項重要輔助指標。

● ● IgG指數:IgG指數是反映IgG鞘內合成的定量檢測指標，MS患者的陽性率70%～75%。病程中連續兩次檢測CSF-Alb/S-Alb比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上時，可確認有鞘內合成。

● ● IgG寡克隆帶:是IgG鞘內合成的重要定性指標，檢測寡克隆IgG帶時應將待測CSF和血清同時進行。CSF中存在寡克隆IgG帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內合成，支持MS診斷。

● 電生理檢查在發現亞臨床病灶方面具有一定的敏感度，可協助早期診斷，同時還可觀察MS的病情變化。

● 視覺誘發電位:75%～90%的臨床確診且伴眼部癥狀的MS患者存在VEP異常。

● 腦幹聽覺誘發電位（BAEP）:MS的BAEP異常改變表現為Ⅲ～Ⅴ峰潛伏期延長，V波波峰降低，BAEP陽性率為21%～26%。對可疑而無腦幹癥狀MS患者，如BAEP異常往往提示腦幹存在亞臨床病灶。對伴腦幹癥狀的臨床可疑MS,BAEP異常則說明腦幹確有病灶。BAEP可提供亞臨床病變的客觀依據，從而有利於早期診斷。

● 體感誘發電位（SEP）:MS的SEP異常表現為潛伏期延長，或波形改變。MS患者下肢異常SEP檢出率高於上肢，可能與下肢的傳導通路長於上肢，且MS病灶多發生於頸髓和上胸段脊髓有關。

● CT：MS患者常規CT掃描多正常，只有在較大病灶才能見到低密度區。對視神經、腦幹和脊髓的病灶敏感性不高。

● 磁共振成像（MRI）：是檢測MS最有效的輔助診斷手段，陽性率可達62%～94%,明顯優於CT,且能發現CT難以顯示小腦、腦幹、脊髓內的脫髓鞘病灶。病灶垂直於腦室壁的特點，稱為Dawson手指征，是MS具特徵性的表現之一。脊髓MS病灶以頸胸段多見，形態多樣，多為散在小點狀、斑塊狀、圓形或橢圓形，少數為不規則片狀，部分病灶可融合。多分佈於脊髓外周的白質部分，病灶直徑＞3毫米但長度很少超過2個椎體節段，脊髓腫脹不明顯。

● 醫生根據患者客觀的病史和臨床體征，結合患者腦和脊髓核磁以及腦脊液檢查的結果，並符合病變的空間多發性和時間多發性，排除其他疾病後確診。

● 一些其他疾病也可能出現視力障礙、肢體無力、感覺異常、共濟失調、自主神經癥狀等癥狀，容易與多發性硬化相混淆。這些疾病包括多發性腦梗死、腦白質營養不良、脊髓腫瘤等。

● 如果出現上述類似的癥狀，需要及時去醫院就診，進行詳細檢查，請醫生進行診斷和治療。

● 多發性硬化的治療應該在遵循循證醫學證據的基礎上，結合患者的經濟條件和意願，進行早期、合理治療，主要分為:

● 主要目標為減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防止併發症。MS急性發作期治療上首選糖皮質激素，使用原則為大劑量短療程，不主張小劑量長時間應用激素。推薦使用甲潑尼龍。

● MS為終生疾病，其緩解期治療以控制疾病進展為主要目標，在國外稱為疾病修正治療（disease modifying therapy,DMT），主要包括免疫調節治療和免疫抑制治療。對於複發型MS，主要在於抑制和調節免疫，控制炎症，減少複發；對進展型MS，一方面控制複發，另一方面注意神經保護和神經修復。

● 複發型MS:包括複發緩解型和進展複發型MS，緩解期一線治療藥物包括β-干擾素和醋酸格拉默。疾病活動性較高或對一線藥物治療效果不佳的患者，可選用二線藥物治療，包括米托蒽醌和那他珠單抗。此外還有芬戈莫德和特立氟胺是目前已被美國FDA批准的用於治療複發型MS的口服藥物。其他藥物還包括硫唑嘌呤和靜脈注射免疫球蛋白。

● 繼發進展型MS:米托蒽醌為目前被美國FDA批准用於治療繼發進展型MS的唯一藥物，能延緩殘疾進展。其他藥物還包括環抱素A、甲氨蝶呤、環蝶醯胺等，也認為可能有一定效果。

● 原發進展型MS:目前缺乏有效的治療藥物，主要是對症支持治療。

● 痛性痙攣：是MS行走困難的主要原因。

● ● 首選巴氯芬。

● ● 卡馬西平。

● ● 替扎尼定。

● ● 地西泮和氯硝西泮。

● 膀胱直腸功能障礙：尿瀦留可選用擬膽鹼葯，如氯化卡巴膽鹼或氯化烏拉鹼。

● 疲勞：大部分MS患者有疲勞感，可選用金剛烷胺、苯妥英鈉等。

● 震顫：靜止性震顫選用苯海索，意向性震顫可用普萘洛爾。

● 精神與情緒障礙:MS患者可出現行為異常、人格改變和精神異常。急性期精神異常可給予短期小劑量抗精神病藥物；對抑鬱或焦慮狀態可應用抗抑鬱和抗焦慮藥物。

● 心理治療也是必要的，應多向患者解釋本病良性病程的可能性，鼓勵其配合治療，樹立信心，積極參與社會活動和力所能及的工作，對緩解患者的不良情緒和精神異常有益。

● 痛性痙攣。

● 慢性疼痛、感覺異常等。

● 抑鬱、焦慮。

● 疲勞。

● 認知障礙。

● 震顫。

● 膀胱直腸功能障礙。

● 性功能障礙。

● 多發性硬化臨床類型不同，病程差異較大，預后迥異。大多數患者預后較好，可存活20～30年。良性型MS預后較好，起病15年後尚無明顯功能障礙；惡性型MS可於起病後相對較短時間內病情惡化致殘或致死。此外，高齡發病者、臨床出現錐體系或小腦功能障礙癥狀體征者，預后不佳，而40歲以前發病，單病灶起，臨床表現以復視、視神經炎、眩暈、感覺障礙為主要癥狀者，預后相對較好。

● 補充維生素D。

● 戒煙。

● 控制體重。

● 健康生活方式，包括控制飲食，增加體育活動等。