久病卧床

1.腦血管疾病

腦血管疾病是引起老年人久病卧床的首要病因（佔50%以上）：①重症腦卒中：患嚴重腦血管意外的老年人經過急性期治療后雖挽救了生命，卻遺留下神經缺損癥狀，影響肢體活動功能，包括失認、失行、深部知覺障礙所致的共濟失調。雙側癱瘓或重症弛緩性癱瘓這種情況往往無改善或幾乎無改善的希望，從而使病人長期卧床；②腦卒中合併其他疾患：某些腦血栓患者尤其是高齡患者，雖遺留輕癱，但在此基礎上合併急性心肌梗死或進行了下肢截肢術使病情加重而致長期卧床的情況稱複合性殘疾。

2.骨關節疾病

以下疾病可引起久病卧床：①骨折：骨折也是老年人長期卧床的主要原因之一（佔20%），在卧床老人中由跌倒所致的股骨頸骨折最多，其次是股骨、肱骨、肋骨、脊椎與脛腓骨骨折。骨折後進行石膏固定卧床休息很容易促使肌肉或骨萎縮，造成關節攣縮或強直狀態，使病人卧床不起；②骨關節病：類風濕關節炎、痛風性關節炎、糖尿病骨關節病等發展至晚期引起關節變形強直，使病人活動受限，進一步導致卧床不起。

3.高齡

長壽老人因多種疾病殘疾和衰老的影響，近半數者生活不能自理。因此壽命延長而病殘比例增加是久病卧床的常見原因之一。由於衰老的原因，高齡老人即使是感冒也可引起卧床，並在短期內引起一系列的連鎖反應，發展成卧床不起。

4.其他

其他疾病有：①老年性痴獃和重症精神病：老年性痴獃和重症精神病患者因生活自理能力下降或無人照管，常常引起長期卧床；②進行性疾病：某些疾病早期經治療康復可能有效，但由於疾病呈進行性發展，病情逐漸加重，終於導致久病卧床，如脊髓側索硬化、小腦萎縮症等；③跌倒后綜合征：因跌倒后活動減少，導致關節強直和體力衰弱，進一步減少活動範圍，最終卧床不起；④誤用綜合征：由於治療或康復不當，如用藥或手術錯誤、不符合神經生理學的偏癱康復訓練、按摩手法粗暴等均可導致久病卧床；⑤晚期腫瘤和器官功能衰竭：由於晚期腫瘤所致的疼痛、功能障礙和全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭，使老年人卧床不起。

長期卧床可發生各種併發症，使病情惡化。由於長期卧床和制動引起一系列的臨床表現，稱為失用性綜合征或運動不足綜合征。老年人一旦進入這種狀態就難以擺脫：

（1）神經系統①感覺改變：長期卧床的老人常伴有感覺異常和痛閾降低。②運動功能減退：長期卧床患者所有運動均低於每天進行日常活動久坐的人，這種情況在弛緩性癱瘓引起的運動受限者更為明顯。③自主神經系統不穩定：長期卧床的老人自主神經系統活動過度或活動不足，結果很難維持自主活動的平衡狀態，因而患者不能適應姿勢變更等日常活動，自主神經系統不穩定，還對心血管系統產生一定的影響。

（2）肌肉系統長期卧床最明顯的體徵發生於肌肉系統，癱瘓患者尤其如此。①肌力耐力減退：卧床1周以後肌力可喪失20%，以後每卧床1周將使剩餘肌力減弱20%。在無任何運動神經受損時，人的優勢側握力如果是50kg，制動1周以後只有40kg，2周以後為32kg，3周以後則為25kg，依此類推。而肌力恢復的速度則要緩慢得多，按每天以最大肌力參加鍛煉計劃的人計算，每周只增加原有肌力的10%。耐力喪失是肌力減退的結果，其發生速度與肌力減退一致。②失用性肌萎縮：肌肉體積縮小是長期卧床最明顯的徵象之一，也是肌力耐力減退的原因。在弛緩性癱瘓患者中，因下運動單位動作電位消失其所支配的肌肉纖維喪失了收縮能力，逐漸產生肌肉萎縮。在上運動神經元受損引起的痙攣性癱瘓患者或是夾板固定的患者，肌肉萎縮可以只有正常體積的30%～35%。③協調不良與肌肉攣縮：肌肉萎縮、肌力減退及耐力受限等因素引起動作協調不良，表現在上下肢體，嚴重地影響患者完成日常生活活動能力。中樞神經系統損害，患者出現不協調的主要原因是影響運動單位或更高級中樞的病變，但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎縮常伴有肌肉攣縮，多見於膝屈肌和伸肌，給站立和行走帶來嚴重的障礙。

（3）骨骼系統①骨質疏鬆與異位鈣化：由於肌肉活動減少和卧床后羥脯氨酸和鈣排泄量增加，骨的有機與無機化合物的耗竭導致骨質疏鬆，因而卧床老人比同齡人更容易發生骨折，骨鈣的轉移引起短暫或持續性高鈣血症，常伴有鈣質沉積在受損的軟組織中，這稱為異位鈣化。②關節纖維變性與關節強直：這兩種損害也是久病卧床的主要表現。卧床老人由於關節運動減少，關節周圍的肌肉逐漸被結締組織所代替，加上關節周圍軟組織的異位鈣化，關節變僵硬，不能進行全範圍的活動，造成不可逆的畸形，引起關節永久性強直，並可造成變形性關節炎與關節周圍炎。③腰背痛：長期卧床引起腰背肌攣縮、腰椎前凸度增加、骨盆前傾容易引起腰背疼痛。

（4）心血管系統①心率增快：處於長期卧床的老人，交感神經的張力超過迷走神經，導致基礎心率增加。②心力貯備減少：老年人心肌收縮力減退、心排血量降低而長期卧床后心率增加，舒張期充盈時間縮短，舒張末期容量降低，心功能貯備較卧床前進一步減少，故患者只能進行有限的體力活動，因為過度用力可能引起顯著的心動過速與心絞痛，也可以說是潛在的心功能不全的表現。③直立性低血壓：這是長期卧床后最普遍的心血管系統不適應的癥狀之一。長期卧床的老人在起立和坐起時，兩下肢都明顯淤血，靜脈迴流減少，妨礙舒張期心室充盈，心室搏出量減少，從而使立位血壓明顯降低。④水腫：四肢運動能促進靜脈迴流。因廢用而不能活動的四肢容易導致靜脈血液淤滯，使毛細血管的流體靜壓增高，液體滲透到組織間隙發生水腫，如水腫持續時間長，血漿中的纖維蛋白原滲透到血管外，形成纖維蛋白，容易引起攣縮，攣縮又可增加廢用程度，結果形成惡性循環。⑤靜脈血栓形成：長期卧床時骨髂肌的泵作用顯著減少或消失，下肢靜脈血液淤滯加上老年人常處於高凝狀態，容易引起靜脈血栓形成。

（5）呼吸系統①肺活量減少與通氣量降低：卧床老人在最大吸氣或用力呼氣時，肋間肌、膈肌以及腹肌很少收縮，加上呼吸肌肌力減退，肋椎關節與肋軟骨關節不能承受全範圍的活動，導致肺活量有效呼吸量及最大通氣量均明顯降低。②缺氧：上述限制性損害和水平姿勢（卧床）對肺循環的影響使通氣/血流比值明顯降低，如卧床老人可發生肺下部通氣不足和血流過度引起顯著的動靜脈短路現象，降低了動脈氧張力，導致缺氧。如果患者由於感染或運動提高了代謝，缺氧更明顯。③墜積性肺炎：卧床使呼吸道纖毛清除功能明顯降低，呼吸道黏液分泌易於聚積在下部支氣管，加上呼吸運動受限和咳嗽反射減弱，容易引起細菌和病毒在肺內繁殖而發生墜積性肺炎。老年人久病營養不良，抵抗力降低或餵食不當造成食物誤入氣道，更容易誘發肺部感染。

（6）消化系統卧床老人腸胃活動全面減退，不僅影響蠕動性能，也影響消化腺的分泌功能。①食慾減退：不活動的老人熱量需要減少，卧床引起焦慮、抑鬱症都可引起食慾顯著喪失，最終導致營養不良。②便秘：長期卧床老人因交感神經張力增強，胃腸蠕動功能降低，腸道吸收水分增加，液體和纖維攝入量過少，容易引起便秘。長時間便秘會引起糞便阻塞甚至腸梗阻。

（7）內分泌與泌尿系統①多尿：主要發生於卧床休息的早期，因為身體處於水平位，部分細胞外液轉移到微血管床的靜脈側，使靜脈迴流增加，右心房容量受體反射性抑制了抗利尿激素的分泌，導致多尿。②尿鈉排出增加：這是伴隨初期多尿發生的暫時現象。③尿鈣過多：長期卧床引起骨質疏鬆，骨鈣不斷進入血液，最後使尿鈣排出增多。④腎結石與尿路感染：由於尿鈣顯著過多、膀胱功能受損及放置尿管，容易發生尿路感染。尿鈣過多、尿瀦留以及尿路感染可導致腎盂或下尿路產生結石。反覆發作尿路感染與結石可逐漸損害腎功能。

（8）皮膚系統①皮膚萎縮：由於食欲不振和營養不良造成皮下脂肪減少，皮膚老化使皮膚厚度變薄及彈力纖維變性，從而導致皮膚豐滿度喪失。②褥瘡：這是長期卧床的常見臨床表現，多見於骶骨坐骨結節和外踝等部分。這不僅是單純的機械性壓迫所造成的循環障礙，而且也與營養不良、糞尿等所形成的局部濕潤與污染等因素有關。

久病卧床老人幾乎都有一定的心理精神障礙，因為不能活動，社交活動減少，容易發生焦慮、抑鬱症，智力活動能力也因長久不活動和閉門不出而顯著減退。據調查在家久病卧床老人42%一人獨居，和家人能經常說話的只有58.6%，40%～60%不看電視、報紙、聽收音機，79.3%沒有生活情趣，39.5%從未出過門，社會交往幾乎隔絕，18.2%近乎痴獃。因此老年人一久病卧床，生活質量受很大影響，往往悲觀失望，軀體疾患也往往日益加重。心理精神障礙→軀體障礙→加重心理精神障礙，形成惡性循環，直到使老人逐漸走向生命的終點。

長期卧床不僅給老年人造成身心障礙和生活質量下降，同時也給家庭和社會帶來了沉重的負擔。卧床老人的家庭成員常常需要投入大量的體力、精神和經濟上的幫助，從而影響家人的正常生活。卧床老人因日常生活能力下降，需專人照顧者佔90%以上，從而導致57.1%的家人不能外出，33.4%不能安睡，25.6%不能上班工作，1.5%不能結婚。卧床老人對醫療保健需要增加，醫療費用高，住院率高。在久病卧床老人中在醫院者佔31%，其餘的69%中有2/3在家，1/3在養老單位。隨著我國計劃生育政策的推行，傳統的大家庭逐漸減少，小家庭日益增多，老年人對下一代經濟上的依賴性逐漸減少。小家庭增多與人口老化將導致無人照顧的老人與鰥寡孤獨老人數增加，因而卧床老人的照顧將逐漸轉為以社會服務為主。如何利用有限的社會資源和醫療服務費用，研究採取各種社會措施，改善社會環境，以保證卧床老人的醫療保健和生活條件是我們所面臨的挑戰。

血象一般正常。有肺部感染者，X線可發現異常。

有關久病卧床的診斷標準，20世紀70年代日本提出老年人因病殘經過治療（包括康復）沒有再起床希望並卧床6個月以上稱為久病卧床，但是由於老化的個體差異大及卧床的病因不同不能一概而論，即使卧床1個月也可根據疾病的種類和程度確定為久病卧床。由於人口老化和病譜的變化，提高老年人生活質量逐步受到重視。90年代日本再次提出老年人因長期患病和傷殘所致的日常生活能力減退，部分或全部需要幫助的臨床現象稱為久病卧床，並根據殘疾老人日常生活自理程度分級如下：①生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，並能自行外出；②卧床前期：室內生活一般能自理，但無人扶持則不能外出；③卧床期A級：室內生活需人扶持，床上生活為主；④卧床期B級：全天床上生活。

積極治療原發病灶和併發症。

在治療原發疾病的同時重視早診斷、早治療和早康復，爭取早下床。①防治感染，主要是肺炎、尿路感染，注意營養代謝，做好支持治療。②防治褥瘡，加強對大小便浸潤部位的管理，定時翻身，及時更換墊單，保持局部清潔。③及時處理神經性膀胱尿路結石或尿閉。④出現精神障礙時應進行管理和治療，以免成為荒廢狀態，妥善處理老年性痴獃。⑤加強鍛煉，要千方百計使卧床老人進行活動與鍛煉，如逐步開始運動訓練，裝配矯形器，以改善活動能力，並教育家屬和陪人，為了使疾病得到康復，要鼓勵老人自己做日常生活活動，不要代勞。

卧床老人常會有不同程度的緊張、痛苦、恐懼、抑鬱、焦慮甚至憤怒的情緒，此時除軀體治療外，還有必要重視心理康復，即通過語言感情、舉止言行使患者了解發病的原因及有關因素，影響和改變患者的感受、認識、情緒、行為，樹立起對病殘的正確認識和態度，改善和消除患者的病理心理狀態及由此引起的各種軀體癥狀與功能障礙，使形神相印，精神軀體統一，充分發揮精神對軀體的積極影響和作用，最終達到減輕殘疾或促進治癒病殘的目的，其手段包括情志相勝、心理開導、心理暗示和行為療法等方法。

社會康復包括：①養老社會化：特護養老院的增設和改善。②開辦日間醫院，即托老院，日托在家老人。③老年病醫院、療養院、康復中心等各類醫院增加床位，收容久病卧床老人。④開辦老年人專用電話熱線，為老年人生活和疾病提供諮詢服務。⑤組織生產、銷售病殘老年人日常生活用品，如輪椅、矯形器、拐杖、自助工具和家庭康復用品。⑥派遣護士及（或）社會工作者家訪，接送老人到社區康復點進行康復。⑦家庭鐘點工上門服務。