老年人結核性腦膜炎

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡稱結腦，是由結核桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎症。為全身播散性粟粒型結核的一部分，也可繼發於肺、淋巴結、骨骼或泌尿系統等結核病灶引起的菌血症。此外，結核桿菌還可以從顱骨或脊椎的結核病灶直接破入顱內或椎管內引起結核性腦膜炎。目前約半數以上的患者為成人。老人也有病例的報道。成人結腦中3/4有成人原發灶存在。結腦病死率在15%～30%。如診斷、治療不及時，可造成死亡或留下嚴重後遺症。

(一)發病原因

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是由結核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，可作為全身性血行播散性結核的一部分，常伴發於身體其他部位的原髮結核感染，尤其是肺結核和急性粟粒性結核，其他如淋巴結核、腸結核、骨結核、腎結核等亦可伴發。

中醫學認為本病是由於人體正氣虧耗，脾胃虛損，氣血不足，抗病力降低，結核桿菌乘虛而入，病邪鬱熱化火，竄人營血而釀成。

(二)發病機制

結腦多由於結核複發及腦膜附近的乾酪病灶播散所致，原髮結核病病變行成時，病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內，形成隱匿的結核病灶。當上述病灶一旦破潰。結核菌直接進入蛛網膜下腔，造成結核性炎症。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。主要病理改變為腦膜廣泛性慢性炎症反應，蛛網膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環通路引起腦積水及顱內壓增高。血管亦有炎症反應及血栓形成致腦梗死。

(一)治療

1.一般療法　保持水電解質的平衡，中毒癥狀重時應卧床休息，營養必須豐富。最好住院治療，加強隨訪及督促堅持治療。

2. 根據典型的臨床表現和腦脊液改變就應開始抗結核治療。

抗結核治療 首選的治療方案是最好採用三聯用藥，異煙肼加其他兩種：吡嗪醯胺、乙胺丁醇、利福平、鏈黴素、吡嗪醯胺、對氨水楊酸。抗結核葯一經開始用，則不能中途信用，一般至少要連續用1年半以上，以減少複發的機會。

(1)異煙肼：成人海日600~1200屯克/千克體重，小兒每日15~30亳克/千克體重，分3次日服，腦脊液正常后改為一般劑量(成人每日5～10毫克/千克體重，兒童每日10一20毫克/千克體重)，1次口服。對重症或嘔吐捌繁者可給予靜漓，好轉后改口服。同時服用維生素B片20毫克，每日3次，以減少異煙肼的剖作用.

(2)利福平，劑量每日10毫克/千克體重，每日1次，飯前或飯後至少1小時口服。同時服用俘肝葯如護肝片，每日3次，每次3—4片。

(3)吡嗪醯胺：劑量每日50毫克/千克體重，分2—3次口服。注意保護肝臟。

(4)乙胺丁醇：劑量每日20毫克/千克體重，清晨1次頓服。

(5)鏈黴素，肌注，一日1.0g，分2次，或一次0.75g，一日1次；如臨床情況許可，改用間歇給葯，即減為每周給葯2—3次，每次1g;老年患者肌注，一次0.5—0.75g，每日1次。

(6)對氨水楊酸口服，2-3克/次，3-4次/日。飯後服。靜滴8-12克/日(從小劑量開始)。胸腔內注射每次10-20%溶液10-20毫升。

激素：強的松，成人60~80毫克(或地塞米松5毫克)，兒童每日1～2毫克/千克體重。在第2—3周內可快速減量至原劑量的一半，其餘每3～4天減量1次，於6—10周完全停用.

3.對症治療 顱內高壓時可給20%甘露醇或25%山梨醇每次1—2克/千克體重脫水，使用次數視顱內高壓程度而定。煩燥頭痛可給予鎮靜止痛。便秘可給予緩瀉劑等。嚴重腦積水顱高壓患者可先作腦室外引流，待病情穩定后再作腦室分流手術。

(二)預后

預后取決於被感染者的免疫力，疾病的嚴重程度，藥物治療的早晚，是否規範化與結核菌藥物敏感性。早期診斷、及時正確的治療可以治癒本病，晚期病例加延誤診治預后差。老年人預后較差，有神志改變與昏迷者病死率約30%。複發多發生在療程結束后2年內，也偶可在3～5年內發生。治療1～1.5年者複發率約為6.6%。