垂體性侏儒

疾病名稱：垂體性侏儒 其他名稱：垂體性侏儒症，Lorain(-Levi) 病，洛蘭(-雷維)病，Lorain(-Levi) 綜合征，洛雷因（-雷維）綜合征，洛蘭（-雷維）綜合征，

疾病編碼：ICD-9:253.301 ICD-10:E23.010

所屬部位：全身，頭部，

所屬科室：內分泌科，兒科

1 內分泌系統疾病

2 垂體性侏儒症是在性發育成熟以前，由於垂體受損害，垂體前葉生長激素分泌不足所致。一般分為原發性和繼發性兩種。

2.1 原發性垂體性侏儒症：也稱特發性垂體性侏儒症。發生的原因尚不明了。本症在垂體性侏儒症中較多見，約佔70%，男女比例為2～4:1。袖珍姑娘大多是患了垂體性侏儒症。其主要表現有四個特症：①軀體生長遲綏。患兒在出生時其體重、身長均可在正常範圍內，多在l歲以後出現生長發育遲緩，以後生長緩惺逐年顯著，到16～18歲時仍停滯於幼兒期身材，身高往往在130匣米以下。軀體上、下部量的比例與實際年齡相稱，即身材呈均勻性矮小，四肢及手、足相應小。頭稍大而圓，毛髮少質軟，皮膚細膩，胸部較狹，腹部較圓，且皮下脂肪豐富，肌肉常不發達。患兒飢餓時易發生低血糖，出現如冷汗、震顫、抽搐、嗜睡等癥狀。經常發生低血糖的小兒可有智力落後。②骨齡較年齡明顯延遲。骨化中心生長發育遲緩，骺部常不融合。③性器官不發育及第二性症缺乏。在應發育年齡以上的病人常顯不發育的特症，男性無腋毛、陰毛、鬍鬚，睾丸、陰莖、前列腺不發育；女性無月經，乳房、臀部、卵巢、子官、外陰不發育。④智力可與年齡相稱。病人年長后常因侏懦且不發育而精神抑鬱、悲觀，產生自卑感。

2.2 繼發性垂體侏懦症：多由於下丘腦和垂體及其附近腫瘤、炎症、感染、創傷引起。且多在原發疾病之後逐漸出現癥狀。發育障礙可開始於任何年齡，一般發病年齡較原發病例為大。繼發於顱內腫瘤者，可有頭痛、噁心、嘔吐、視力障礙、視野缺損、頭圍增大等顱內壓增高及其他神經癥狀。同時發生垂體後葉損害者，則可伴有尿崩症。

1 病因分為三大類：

1.1 特發性垂體性侏儒症，可以是單獨GH缺乏，或同時有多種垂體前葉激素缺乏。

1.2 繼發性垂體性侏儒症，由於垂體或下丘腦的器質性病變，如產傷、腫瘤、感染、出血、X線照射等而致GH分泌障礙。

1.3 遺傳性侏儒症，有垂體發育不良，有的GH並不缺乏，而是生長介素（somatomedin，SM）合成障礙或其受體異常所致。

2 大多數身高在第三百分位以下和骨齡延遲的兒童，循環中的生長激素(GH）和胰島素樣生長因子1(IGF-1）的水平正常，而且也沒有GH缺乏的表現。例如，有明顯的身材矮小家族史的兒童和青少年可能有遺傳性或家族性身材矮小；有明顯的青春發育延遲家族史的可以有體質性青春發育延遲，典型表現者在兒童早期生長曲線偏離正常，然後按正常速度生長，並且青春期生長爆發延遲。某些特別矮小的兒童可能兩種原因都有。這兩種類型的兒童對藥物刺激后的GH反應正常，並有相應於骨齡的正常的IGF-1水平。他們有時被描述為在正常差異範圍內的身材矮小或非GH身材矮小。身材矮小的原因列於表269-1和表269-2.然而通常難以確認其特異的因素.

2.1 兒童垂體功能低下常常是由於垂體腫瘤（最常見的是顱咽管瘤）或是自發性的。骨或顱骨的溶解性損傷聯合胰島素依賴型糖尿病提示有朗格漢斯組織細胞症（參見第137節）.丘腦下部或垂體激素缺乏，以及單純的GH缺乏，可能和中線缺陷有關，例如齶裂或眼中隔發育不良，這些缺陷與中隔變異，眼神經萎縮，垂體功能低下有關.GH缺乏，單純的或伴隨其他異常同時出現很少是遺傳性的.

2.2 由於患各種惡性腫瘤而進行中樞神經系統的放射治療所引起的身高增長減慢，常常和GH缺乏相關。脊髓的放療，不管是預防性的還是治療性的都可以進一步損害脊椎的生長潛力並進一步危及身高的增長.

癥狀

1 原發性垂體性侏儒症多見於男孩，初生時身長體重往往正常，最初，一、二年與正常小兒差別不明顯，自1～2歲以後開始生長速度減慢，停滯於幼兒期身材，年齡越大落後越明顯，至成年其身長也多不超過130cm，但智力發育正常，患兒外觀比較其實際年齡為小，但身體上部量與下部量的比例常與其實際年齡相仿，故各部分發育的比例仍相稱。患者頭稍大而圓，毛髮少而質軟，皮膚細而滑膩，面容常比其實際年齡幼稚，胸較窄，手足亦較小。出牙延遲，骨化中心發育遲緩，骨齡幼稚與其同身高年齡小兒相仿，骺部融合較晚。

2 多數患兒性腺發育不全，第二性徵缺乏，至青春期男性生殖器仍小如幼童者，隱睾症頗常見，聲調如童音。女性往往有原發性閉經，乳房，臀部均不發達，身材無女性成年人特徵，子宮小，外陰如小女孩。甲狀腺、腎上腺皮質功能亦往往偏低，但臨床癥狀常不明顯。

3 繼發性垂體性侏儒症可發生於任何年齡，得病後生長發育開始減慢並伴有原發病的癥狀，患顱內腫瘤者可見顱內壓增高和視神經受壓迫的癥狀及體征，如頭痛、嘔吐，視野缺損或縮小等，甚至由於垂體後葉或下丘腦也受損害而併發尿崩症。

4 垂體功能減退的兒童，雖然身材小，身體的上部和下部之間仍保持著正常的比例，但沒有青春期發育。當然，單純的GH缺乏的兒童青春期發育可以延遲出現。

5 GH缺乏的診斷依賴於體格檢查和實驗室檢查。如果證實有GH釋放減少，其他垂體激素的分泌也應該檢查。所有兒童身高體重的增長數據應記錄在生長圖上（發育評價）.應拍攝左手X線片（按常規）確定骨齡.GH缺乏時骨齡成熟延遲通常與身高相一致.10%~20%患者的蝶鞍小於正常。用CT或MRI檢查垂體腺或蝶鞍以排除鈣化或腫瘤.

1 醫技檢查

1.1 垂體性侏儒症血清中生長激素的濃度明顯降低。正常人休息狀態下空腹（早餐前）血清中生長激素濃度為3mug/ml，兒童為5mug/ml，患兒常低於5mug/ml。由於其量甚微，測定不易準確。正常人於沉睡時或於進餐、運動以後血清生長激素較原來增加，故可於入睡60～90分鐘后取血或於進餐后2小時再運動10分鐘后取血，患者往往不增加或<5mug/ml，有人應用胰島素或L-精氨酸靜脈滴注以產生低血糖，在正常人可促使血清生長激素有暫時性升高，而患者卻無反應。

1.2 垂體性侏儒症患者往往同時有垂體促甲狀腺激素及促腎上腺皮質激素分泌不足，其血清膽固醇可增高，血清T3及T4往往降低或在邊緣水平。尿內17-羥類固醇與17-酮類固醇排量都減低。

2 診斷依據

2.1 生長發育障礙。可有家族性遺傳。繼發性者多有顱內腫瘤（如顱咽管瘤、嫌色細胞瘤）、感染、創傷，或應用大劑量糖皮質激素史。

2.2 身高低於同年齡、同性別正常人，平均身高多在130cm以下（一般為正常人身高均值－3倍標準差）。生長速率不足4cm/年，智力發育一般正常。

2.3 骨齡遲緩，低於實際年齡4年以上，骨骺融合延遲。蝶鞍大小可無特殊，但鞍區病變者可有鞍上鈣化、蝶鞍擴大，骨質破壞。

2.4 性器官不發育，第二性徵缺乏等幼稚症表現，甲狀腺、腎上腺皮質功能可能輕度減退，對胰島素高度敏感。

2.5 血清生長激素水平低下，且對胰島素誘發的高血糖及精氨酸、左旋多巴、吡啶斯的明等興奮試驗無反應（低於5ug/L）。青春期后血清促性腺激素水平低下。

2.6 排除下列疾病：體質性青春期延遲、原基性矮小症、兒童甲減症、骨骼疾病（軟骨發育障礙、成骨不全）、營養代謝病、先天性心臟病、性腺發育障礙（如Turner綜合征）等所致的侏儒症。

2.7 診斷：主要根據病史及體檢診斷。1～2歲以後生長緩慢，身長低於同年齡正常小兒三個標準差，身體各部分發育比例相稱，智力正常。尚應注意檢查是否有原發疾病。

3 容易誤診的疾病

3.1 非內分泌因素引起的矮小症。

3.11 體質性矮小症：不是疾病，有陽性家族史出生時身高體重正常兒童期生長一直遲緩青春發育延遲，青春發育期生長加速一部分人不明顯，成人後身高正常或為正常的低限生長遲緩期內，患兒無垂體性侏儒的面部表現，體型正常骨齡正常或稍延遲其他實驗室檢查結果也正常

3.12 基因遺傳性侏儒症：與家族、種族有關，無內分泌功能紊亂骨齡正常。

3.13 胎兒期發育不良：低體重兒早產兒於出生后一部分病人，一直以低百分位數生長成人後，仍很矮患兒面部可有幼稚臉圓，甚至也有細皺紋體型正常骨齡正常或稍延遲，內分泌功能正常，各種嚴重的全身或器官慢性病，都可引起兒童及少年生長障礙。比較嚴重的有營養不良、吸收不良慢性肝病、先天性心臟病、慢性腎臟病變、慢性肺病在對侏儒症行內分泌檢查前，有關這些方面的問題就應注意或檢查到。

3.14 各種矮小綜合征：為先天或遺傳性疾病，如Turner，綜合征Noonan，綜合征，（假Turner綜合征）Prader-Willi-Lalhert綜合征、Laurence-Moon-Biedle綜合征，以及常染色體異常引起的各種病症，均可在兒童期乃至成人表現為身材矮小；除矮小外，尚有各自獨特的臨床表現較容易與垂體性侏儒症相鑒別。

3.15 骨與軟骨發育不全：患兒多有肢體畸形，容易區別。

3.2 其他內分泌因素引起的矮小症。

3.21 Laron侏儒：血中GH增多但肝臟受體或受體後有缺陷，產生胰島素樣生長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）減少；後者是出生后促進生長的主要生長介素。該症為常染色體隱性遺傳，其臨床表現與垂體性侏儒症一致，診斷要依靠患兒表現的血中GH升高才能作出判斷；測定血中IGF-Ⅰ缺乏或明顯減少再加GH升高，則可以確診。

3.22 俾格米（Pygmies）侏儒：見於中非中南亞及大西洋一帶俾格米族人群中為常染色體隱性遺傳。血清中GH正常或增高但IGF-Ⅰ減少IGF-Ⅱ正常，外源性GH不能改善生長。

3.23 分子結構異常的GH分泌：罕見，血中有免疫活性的GH濃度升高但其生物活性降低或缺乏。

3.24 甲狀腺功能減退症：在兒童表現為克汀病，智力發育障礙，體型異常但有一部分患兒表現不典型，以生長發育障礙明顯其他癥狀較輕，應引起注意。

3.25 糖皮質激素過多症：包括庫欣病腎上腺腫瘤分泌過多的皮質醇以及長期用糖皮質激素治療。原因是多方面的，主要可能是大量的糖皮質激素抑制了GH分泌抑制生長介素對軟骨生長的刺激作用，並造成負氮平衡使蛋白質合成障礙及骨質脫鈣，這樣骨基質形成遲緩鈣鹽不能沉積生長便被抑制。

3.26 糖尿病：幼年期糖尿病控制不好，一部分患兒生長發育障礙，原因可能是這部分患兒的內生糖皮質激素過多加上胰島素不足，其蛋白質合成等受到嚴重影響。有效地治療糖尿病可使生長恢復若患兒有糖尿病矮小症與肝脾腫大則稱為Mauric綜合征。

3.27 尿崩症：未控制好的患兒因攝食減少及內環境和代謝紊亂出現生長障礙。糾正後大多數能恢復生長。

4　應測定IGF-I，以前稱為生長調節素C，與GH缺乏甄別。然而，IGF-I水平從嬰兒到青春前期明顯增長，這樣嬰兒和小年齡兒童的IGF-I的水平在正常情況下偏低，正常和異常之間難以區別。在中到大年齡兒童，正常的IGF-I水平有助於排除GH缺乏.IGF-I水平低下不同於GH缺乏，見於以下情況，如社會心理剝奪，營養不良，甲狀腺功能低下。循環中與3型蛋白結合的IGF(IGFBP-3）水平也應測定，IGFBP-3是IGF肽的主要載體.IGFBP-3與GH和年齡相關而不像IGF-I與營養有關，有助於GH缺乏的診斷.

4.1 對這些有低水平IGF-1和IGFBP-3GH缺乏的兒童，通常通過測定GH對藥物的反應而確診GH缺乏，如精氨酸，L-多巴，可樂定。藥物激發試驗是必需的，因為GH除了在睡眠后釋放外，通常基礎GH水平低或難以測出，對證明GH缺乏沒有作用。然而，激發試驗是非生理性的，可能有實驗錯誤，同時再現性差，而且數據的解釋依賴於根據年齡和性別規定的"正常值".

1 治療原則：繼發性垂體性侏懦症需進行病因治療，如顱咽管瘤應儘早手術。特發性垂體性侏儒症患者出現垂體生長激素缺乏時，最好用生長激素替代補充治療。這些病人用生長激素治療后可以使身體長高。下面介紹幾種藥物治療方法。它們可單獨使用，也可配合使用，關鍵是根據患者的具體情況使用。

1.1 生長激素；自1958年開始應用以來，臨床證明有效，但來源有限，價格昂貴，尚不能廣泛應用。用法是：一般每次用量為1～2mg，肌內注射，每周3次。每月20～45mg。由於人生長激素多在每日夜間分泌，故注射該葯一般在臨睡前1小時進行最好。開始治療6～12周療效最顯著，第l年可增高5～10cm。長期應用後生長速度減慢，每年增3～5cm。開始接受這種治療的年齡越早，效果越好。有條件者應長期治療，直雖生長基本停止。如加用促進蛋白合成的雄激素類藥物，療效可能增加。生長激素和雄激素對生長有協同作用。

1.2 雄激素：人工合成的蛋白同化激素苯丙酸諾龍，又稱l9-去甲基-睾酮丙酸酯，每月總劑量為每千克體重l～1.5mg，分次肌內注射，一般每周l次。開始治療的年齡，一般認為在10～14歲較宜。因苯丙酸諾龍在促進生長發育的同時，有促進骨骼生長的作用，所以往往開始用藥時療效較顯著，以後療效就差些。治療中應避免劑量過大而使骨骺過早融合。在應用時最好觀察骨齡，骨齡落後不足3歲時，不宜再用，以兔影響最終身高。用此葯一個療程3～6月，停葯3～6月後可以重複治療。

1.3 絨毛膜促性腺激素；一般女性可以在16歲以後用藥，男性可以在l9歲以後用藥。用藥年齡不宜過早，因為它能促進骨骺融合，最終阻礙骨骼增長。用法：肌內注射，每周2～3次，3～6月為一療程。

1.4 好轉標準

1.41 生長發育速度加快，身高超過130cm。

1.42 骨齡增長逐漸接近正常，性器官發育，第二性徵出現。

1.43 補充激素治療后，甲狀腺、腎上腺皮質功能接近正常。

2 所有證實有GH缺乏的身材矮小的兒童都可用由重組DNA技術生物合成的GH治療。劑量常從每天0.03~0.05mg/kg開始。在治療期間，第一年的身高增長速度常增加到每年10~12cm，隨後雖然增長有所減慢，但仍然超過治療前的增長速度。治療持續到一個可接受的身高或生長速度低於每年2.5cm.

2.1 GH治療的副作用較少，但也有假性腦瘤（自發性顱高壓），滑動性股骨骺以及暫時輕度外周水腫.

對有GH缺乏特徵但GH分泌正常而且IGF-I正常的身材矮小的兒童是否也應該用GH治療還有爭論。許多專家推薦對這些兒童進行6~12個月的實驗性生長激素治療，只有當身高增長速度比治療前增加一倍或增加超過每年3cm，則繼續GH治療。其他人持反對意見，因為這種治療花費昂貴，仍是試驗性的，用醫學方法處理正常的兒童，並且涉及到"身高歧視"引起道德和社會心理問題.

2.2 由於垂體性侏儒患者循環中皮質激素和甲狀腺激素的水平低，因此在兒童期和青春期都應給予替代（參見第7節和第8節）.治療中嚴密觀察和調整激素的補充劑量是很重要的。當青春期發育不能正常開始時，可以用睾丸性類固醇治療.

2.3 由於垂體腫瘤進行放射治療而造成的身材矮小的兒童用GH治療，理論上有引起癌症複發的危險。然而研究顯示，新發腫瘤或腫瘤複發率並不比預期的更多。目前認為在成功的抗癌治療后，至少在一年內用GH替代治療是安全的.

1 若該病不能及時診斷和治療將會導致成年後身材顯著矮小，心血管疾病發生率升高健康搜索，而且有相當多病例伴有性腺發育不良、中樞性甲狀腺功能低下、促腎上腺皮質激素（ACTH）缺乏症因此不能得到醫治的生長激素缺乏性侏儒症（GHD），將會嚴重地影響今後的工作、學習婚姻心理和生活質量等如能得到早期治療可以將身高達到正常人高度範圍內。另外，對維持肌肉活力改善心臟功能延緩衰老防治骨質疏鬆、治療肥胖等也起著重要作用。2 下丘腦-垂體部位腫瘤引起者可出現視力減退，視野缺損，後期可出現顱內壓力增高的表現以及嗜唾、抽搐。

3 預防：

3.1 GH缺乏症有明顯的家族遺傳特點，可以做染色體檢查。

3.2 定期做好圍產期保健避免圍生期病變史如：難產、宮內窒息等鵻，以免造成腦部受損.