慢性乙型肝炎防治指南

病原學

乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb ，為部分雙鏈環狀DNA。

HBV 侵入人體后，與肝細胞膜上的受體結合，脫去包膜，穿入肝細胞質內，然後脫去衣殼，部分雙鏈環狀HBV DNA 進入肝細胞核內，在宿主酶的作用下，以負鏈DNA 為模板延長正鏈，修補正鏈中的裂隙區，形成共價閉合環狀DNA (cccDNA) ，然後以cccDNA 為模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，轉錄成幾種不同長短的mRNA ，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。後者進入肝細胞質作為模板，在HBV 逆轉錄酶作用下，合成負鏈DNA；再以負鏈DNA 為模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環狀DNA，最後裝配成完整的HBV，釋放至肝細胞外。胞質中的子代部分雙鏈環狀DNA 也可進入肝細胞核內，再形成cccDNA 並繼續複製。cccDNA 半壽 (衰) 期長，很難從體內徹底清除[1, 2]。

HBV 含4個部分重疊的開放讀碼框 (ORF)，即前S/S 區、前C/C 區、P 區和X 區。前S/S 區編碼大 (前 S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 種包膜蛋白；前C/C 區編碼HBeAg 及HBcAg；P 區編碼聚合酶；X 區編碼X 蛋白。

前C 區和基本核心啟動子 (BCP) 的變異可產生HBeAg 陰性變異株。前C 區最常見的變異為G1896A 點突變，形成終止密碼子 (TAG) ，不表達HBeAg。BCP 區最常見的變異是A1762T/G1764A 聯合點突變，選擇性地抑制前C mRNA 的轉錄，降低HBeAg 合成。

P 基因變異主要見於POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344)。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸 (YMDD) 變異，即由YMDD 變異為YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，並常伴有rtL180M 變異，且受藥物選擇而逐漸成為對拉米夫定耐葯的優勢株 (Ⅰ)。

S 基因變異可導致隱匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表現為血清HBsAg 陰性，但仍可有HBV 低水平複製 (血清HBV DNA 常 < 104 拷貝/ml)。

根據HBV 全基因序列差異≥8%或S 區基因序列差異≥4%，目前HBV 分為A~H 8 個基因型。各基因型又可分為不同基因亞型。A 基因型慢性乙型肝炎患者對干擾素治療的應答率高於D 基因型，B 基因型高於C 基因型；A 和D 基因型又高於B 和C 基因型 (Ⅰ)。基因型是否影響核苷 (酸) 類似物的療效尚未確定。

HBV 易發生變異。在HBV 感染者體內，常形成以一個優勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種 (quasispecies)，其確切的臨床意義有待進一步證實。

HBV 的抵抗力較強，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯製劑、環氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。

HBV感染呈世界性流行，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100 萬人死於HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌 (HCC) 。

我國屬HBV感染高流行區，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51% 和9.51% (Ⅲ)。我國流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數為ayw3 (主要見於新疆、西藏和內蒙古自治區)；基因型主要為C型和B型。

HBV 主要經血和血製品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。圍生 (產) 期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時接觸HBV 陽性母親的血液和體液傳播 (Ⅰ)。經皮膚粘膜傳播主要發生於使用未經嚴格消毒的醫療器械、注射器、侵入性診療操作和手術[1, 10] (Ⅱ-2)，以及靜脈內濫用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、紋身、扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃鬚刀和牙刷等也可傳播 (Ⅲ)。與HBV 陽性者性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV 的危險性明顯增高(Ⅰ)。

由於對獻血員實施嚴格的HBsAg 篩查，經輸血或血液製品引起的HBV 感染已較少發生。

日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實。

自然史

人感染HBV 后，病毒持續6 個月仍未被清除者稱為慢性HBV 感染。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產) 期和嬰幼兒時期感染HBV 者中，分別有90% 和25%~30% 將發展成慢性感染 (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分為3 個期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動或低（非）複製期。免疫耐受期的特點是HBV 複製活躍，血清HBsAg 和HBeAg 陽性，HBV DNA 滴度較高 (>105 拷貝/ml) ，血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT) 水平正常，肝組織學無明顯異常。免疫清除期表現為血清HBV DNA 滴度 >105 拷貝/ml ，但一般低於免疫耐受期，ALT/ 天門冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 持續或間歇升高，肝組織學有壞死炎症等表現。非活動或低 (非) 複製期表現為HBeAg 陰性，抗-HBe 陽性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限，ALT/AST 水平正常，肝組織學無明顯炎症。

在青少年和成人期感染HBV 者中，僅5%~10% 發展成慢性，一般無免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現為活動性慢性乙型肝炎；後期可為非活動或低 (非) 複製期，肝臟疾病緩解。無論是圍生 (產) 期和嬰幼兒時期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活動或低 (非) 複製期的HBV 感染者中，部分患者又可再活動，出現HBeAg 陽轉；或發生前C 或C 區啟動子變異，HBV再度活動，但HBeAg 陰性，兩者均表現為活動性慢性乙型肝炎。

兒童和成人HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者中，於5 和10 年後發展為非活動或低 (非) 複製期的比例分別為50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我國和亞太地區對非活動或低(非) 複製期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有資料表明，這些患者可有肝炎反覆發作。對一項684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者發展為肝硬化的估計年發生率為2.1%。另一項對HBeAg 陰性慢性乙型肝炎進行平均9 年 (1~18.4 年) 隨訪，進展為肝硬化和HCC 的發生率分別為23%和4.4%[16,17]。發生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg 持續陽性、ALT 水平高或反覆波動、嗜酒、合併HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 陽性患者的肝硬化發生率高於HBeAg 陰性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。

慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償的年發生率約3%，5 年累計發生率約16% (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5 年病死率分別為0%~2% 、14%~20% 和70%~86%。其影響因素包括年齡、血清白蛋白和膽紅素水平、血小板計數和脾腫大等 (Ⅱ-2)。自發性或經抗病毒治療后HBeAg 血清學轉換，且HBV DNA 持續轉陰和ALT 持續正常者的生存率較高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。

HBV 感染是HCC 的重要相關因素，HBsAg 和HBeAg 均陽性者的HCC 發生率顯著高於單純HBsAg 陽性者 (Ⅱ-2)。肝硬化患者發生HCC 的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃麴黴素、合併HCV 或HDV 感染、持續的肝臟炎症、持續HBeAg 陽性及HBV DNA 持續高水平 (≥105 拷貝/ml) 等 (Ⅰ)。在6 歲以前受感染的人群中，約25% 在成年時將發展成肝硬化和HCC（Ⅱ-2）。但有少部分與HBV 感染相關的HCC 患者無肝硬化證據。HCC 家族史也是相關因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV 病毒載量更為重要 (Ⅱ-3)。

預防

接種乙型肝炎疫苗是預防HBV 感染的最有效方法。我國衛生部於1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；自2005年6月1日起改為全部免費。

乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等)。

乙型肝炎疫苗全程接種共3 針，按照0、1、6 個月程序，即接種第1 針疫苗后，間隔1 及6 個月注射第2 及第3 針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 內接種。接種部位新生兒為大腿前部外側肌肉內，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8% (Ⅱ-3)。

對HBsAg 陽性母親的新生兒，應在出生后24 h 內儘早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 內，劑量應≥100 IU ，同時在不同部位接種10 μg 重組酵母或20μg 中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 內先注射1 針HBIG，1 個月後再注射第2 針HBIG，並同時在不同部位接種一針10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，間隔1 和6 個月分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) 。後者不如前者方便，但其保護率高於前者。新生兒在出生12 h 內注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 陽性母親的哺乳 (III)。

對HBsAg 陰性母親的新生兒可用5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次；對3 針免疫程序無應答者可再接種3 針，並於第2次接種3 針乙型肝炎疫苗后1~2 個月檢測血清中抗-HBs。

接種乙型肝炎疫苗後有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12 年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs 監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs 監測，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可給予加強免疫 (Ⅲ)。

大力推廣安全注射 (包括針刺的針具)，對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員應按照醫院感染管理中標準預防的原則，在接觸患者的血液、體液及分泌物時，均應戴手套，嚴格防止醫源性傳播。服務行業中的理髮、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應嚴格消毒。注意個人衛生，不共用剃鬚刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg 陽性者，應接種乙型肝炎疫苗；對有多個性伴侶者應定期檢查，加強管理，性交時應用安全套。對HBsAg 陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，並縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露於母血的機會。

在意外接觸HBV 感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：

1．血清學檢測應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT 等，並在3 和6 個月內複查。

2．主動和被動免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不詳，應立即注射HBIG 200~400 IU ，並同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20μg)，於1 和6 個月後分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各20μg)。

管理

各級醫務人員診斷急性或慢性乙型肝炎患者時，應按照中華人民共和國傳染病防治法，及時向當地疾病預防控制中心 (CDC) 報告，並應註明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建議對患者的家庭成員及其他密切接觸者進行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 檢測，並對其中的易感者 (該3 種標誌物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。

對急性或慢性乙型肝炎患者，可根據其病情確定是否住院或在家治療。患者用過的醫療器械及用具 (如采血針、針灸針、手術器械、划痕針、探針、各種內鏡及口腔科鑽頭等) 應嚴格消毒，尤其應加強對帶血污染物的消毒處理。

對慢性HBV 攜帶者及HBsAg 攜帶者 (見本《指南》“五、臨床診斷”)，除不能獻血和國家法律規定不能從事的特殊職業 (如服兵役等) 外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪。

乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決於血液中HBV DNA 水平，而與血清ALT 、AST或膽紅素水平無關。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本《指南》“二十一、患者的隨訪”。

有乙型肝炎或HBsAg 陽性史超過6 個月，現HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。根據HBV 感染者的血清學、病毒學、生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV 感染分為：

1．HBeAg 陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 陽性，抗-HBe 陰性，血清ALT 持續或反覆升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

2．HBeAg 陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 持續陰性，抗-HBe 陽性或陰性，血清ALT 持續或反覆異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度 (見2000 年《病毒性肝炎防治方案》

肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，肝組織學表現為瀰漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。

1．代償期肝硬化一般屬Child-Pugh A 級。可有輕度乏力、食慾減退或腹脹癥狀，ALT 和AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現。可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

2．失代償期肝硬化一般屬Child-Pugh B 、C 級。患者常發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重併發症。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) <60%。亦可參照2001 年《病毒性肝炎防治方案》將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

攜帶者

1．慢性HBV 攜帶者血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 或抗-HBe 陽性，但1 年內連續隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常範圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA 陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。

2．非活動性HBsAg 攜帶者血清HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於最低檢測限，1 年內連續隨訪3 次以上，ALT 均在正常範圍。肝組織學 檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數( HAI) <4 或其他的半定量計分系統病變輕微。

隱匿性

血清HBsAg 陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA 陽性，並有慢性乙型肝炎的臨床表現。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 陽性外，其餘HBV 血清學標誌均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。

2．膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出現膽紅素與ALT 和AST 分離現象。

3．凝血酶原時間 (PT) 及 PTA PT 是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA 是PT 測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預後有較大價值，近期內PTA 進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，<20% 者提示預后不良。亦有用國際標準化比值 (INR) 來表示此項指標者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同樣意義。

4．膽鹼酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監測肝病發展有參考價值。

5．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現為血清白蛋白/球蛋白比值降低。

6．甲胎蛋白 (AFP) 明顯升高往往提示HCC，故用於監測HCC 的發生；AFP 升高也可提示大量肝細胞壞死後的肝細胞再生，可能有助於判斷預后。但應注意AFP 升高的幅度、持續時間、動態變化及其與ALT 、AST 的關係，並結合患者的臨床表現和B 超等影像學檢查結果進行綜合分析。

HBV 血清學標誌包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常採用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化學發光法等檢測。HBsAg陽性表示HBV 感染；抗-HBs 為保護性抗體，其陽性表示對HBV 有免疫力，見於乙型肝炎康復及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg 轉陰而抗-HBs 轉陽，稱為HBsAg 血清學轉換；HBeAg 陽性可作為HBV複製和傳染性高的指標；抗-HBe 陽性表示HBV 複製水平低 (但有前C 區突變者例外)；HBeAg 轉陰而抗-HBe 轉陽，稱為HBeAg 血清學轉換；抗-HBc IgM 陽性提示HBV 複製，多見於乙型肝炎急性期；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。為了解有無HBV 與丁型肝炎病毒 (HDV) 同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA。

1．HBV DNA 定性和定量檢測反映病毒複製情況或水平，主要用於慢性HBV 感染的診斷、血清HBVDNA 及其水平的監測，以及抗病毒療效。

2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特異性引物PCR 法；(2) 限制性片段長度多態性分析法 (RFLP)；(3) 線性探針反向雜交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸雜交酶聯免疫法；(5) 基因序列測定法等。但目前國內尚無經國家食品藥品監督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型試劑盒。

3．HBV 耐葯突變株檢測[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶區基因序列分析法；(2) 限制性片段長度多態性分析法 (RFLP)；(3) 熒光實時PCR 法；(4) 線性探針反向雜交法等。

可對肝臟、膽囊、脾臟進行B 超、電子計算機斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監測慢性乙型肝炎的病情進展及發現肝臟的佔位性病變如HCC 等。

慢性乙型肝炎的肝組織病理學特點是：明顯的匯管區炎症，浸潤的炎症細胞主要為淋巴細胞，少數為漿細胞和巨噬細胞；炎症細胞聚集常引起匯管區擴大，並可破壞界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又稱碎屑樣壞死 (piecemeal necrosis)。匯管區炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動及進展的特徵性病變。小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細胞炎症壞死、匯管區及界面肝炎可導致肝內膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂，形成假小葉並進展為肝硬化。

免疫組織化學法檢測可顯示肝細胞中有無HBsAg 和HBcAg 表達。HBsAg 胞漿瀰漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞漿型和胞膜型表達提示HBV 複製活躍；HBsAg 包涵體型和周邊型及HBcAg 核型表達則提示肝細胞內存在HBV。慢性乙型肝炎肝組織炎症壞死的分級 (G)、纖維化程度的分期 (S)，可參照 2001 年《病毒性肝炎防治方案。目前國際上常用Knodell HAI 評分系統，亦可採用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等評分系統或半定量計分方案，了解肝臟炎症壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效[35-38]。

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其併發症的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對症治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規範的抗病毒治療。

適應證

一般適應證包括：(1) HBV DNA ≥105 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥104 拷貝/ml)；(2) ALT

≥ 2×ULN；如用干擾素治療，ALT 應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症壞死。

具有(1)並有(2) 或 (3) 的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監測病情變化，如持續HBV DNA 陽性，且ALT 異常，也應考慮抗病毒治療 (III)。

應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也應排除因應用降酶藥物后ALT 暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高於ALT ，對此種患者可參考AST 水平。

治療應答包含多項內容，有多種分類方法。

(一) 單項應答

1．病毒學應答 (virological response) 指血清HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限，或較基線下降≥2 log10。

2．血清學應答 (serological response) 指血清HBeAg 轉陰或HBeAg 血清學轉換或HBsAg 轉陰或HBsAg 血清學轉換。

3．生化學應答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢復正常。??

4．組織學應答 (histological response) 指肝臟組織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。

(二) 時間順序應答

1. 初始或早期應答(initial or early response) 治療12 周時的應答。

2．治療結束時應答 (end-of-treatment response) 治療結束時應答。

3．持久應答 (sustained response) 治療結束后隨訪6 個月或12 個月以上，療效維持不變，無複發。

4．維持應答 (maintained response) 在抗病毒治療期間表現為HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限，或ALT 正常。

5．反彈 (breakthrough) 達到了初始應答，但在未更改治療的情況下，HBV DNA 水平重新升高，或一度轉陰后又轉為陽性，可有或無ALT 升高。有時也指ALT 和AST 復常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。

6．複發 (relapse) 達到了治療結束時應答，但停葯后HBV DNA 重新升高或陽轉，有時亦指ALT 和AST 在停葯后的再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。

（三）聯合應答 (combined response)

1．完全應答(complete response, CR) HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復正常， HBV DNA 檢測不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清學轉換； HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復正常， HBV DNA 檢測不出 (PCR 法)。

2．部分應答(partial response, PR) 介於完全應答與無應答之間。如HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復正常，HBV DNA <105 拷貝/ml ，但無HBeAg 血清學轉換。

3．無應答 (non- response, NR) 未達到以上應答者。

薈萃分析表明，HBeAg 陽性患者經普通干擾素α (普通IFN α) 治療4~6 個月後，治療組和未治療組HBV DNA 轉陰率 (雜交法) 分別為37% 和17%，HBeAg 轉陰率分別為33%和12%，HBsAg 轉陰率分別為7.8% 和1.8% ，其療效與基線血清ALT 水平和肝組織學病變程度呈正相關 (Ⅱ)。有關HBeAg 陰性患者的4 次隨機對照試驗表明，治療結束時應答率為38%~90% ，但持久應答率僅為10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人報道，普通IFNα 療程至少1 年才能獲得較好的療效（Ⅱ）。

普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治療慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出現ALT 升高，少數患者甚至出現黃疸。治療代償期乙型肝炎肝硬化患者時，肝功能失代償的發生率為<1% (Ⅱ)。

國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，用聚乙二醇化干擾素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治療HBeAg 陽性慢性乙型肝炎 (87%為亞洲人) 48 周並停葯隨訪24 周， HBeAg 血清學轉換率為32%[46, 47]；BeAg 陰性患者 (60%為亞洲人) 治療48 周后隨訪24 周，HBV DNA <2×104 拷貝/ml 的患者為43% ，隨訪48 周時為42%。亞太地區一項II 期臨床研究顯示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治療24 周，隨訪24 周時的HBeAg 血清學轉換率高於普通IFNα (32%:25%，P<0.05)。單用PegIFNα-2b (12 KD) 或與拉米夫定聯合應用治療HBeAg 陽性慢性乙型肝炎52 周，停葯后隨訪26 周，兩組HBeAg 血清學轉換率均為29%。PegIFN α-2a (40 KD) 在我國已被批准用於治療慢性乙型肝炎。

??對普通IFNα治療后複發的患者，再用普通IFNα治療仍可獲得療效[42, 50] (Ⅱ)，亦可換用其他普通干擾素α亞型、PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。

??(一) 干擾素抗病毒療效的預測因素

??有下列因素者常可取得較好的療效：(1) 治療前高ALT 水平；(2) HBV DNA< 2×108 拷貝/ml；

??(3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好；(8) 無HCV、HDV 或HIV 合併感染者。其中治療前HBV DNA 、ALT 水平及患者的性別是預測療效的主要因素[51-54]（II）。治療12 周時的早期病毒學應答對預測療效也很重要。

(二) 干擾素治療的監測和隨訪

治療前應檢查：(1) 生化學指標，包括ALT 、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規、甲狀腺功能、血糖及尿常規；(3) 病毒學標誌，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基線狀態或水平；(4) 對於中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。

治療過程中應檢查：(1) 開始治療后的第1 個月，應每1~2 周檢查1 次血常規，以後每月檢查1 次，直至治療結束；(2) 生化學指標，包括ALT 、AST 等，治療開始后每月1 次，連續3 次，以後隨病情改善可每3 個月1 次；(3) 病毒學標誌，治療開始后每3 個月檢測1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(4) 其他，每3 個月檢測1 次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然後再開始干擾素治療，同時應每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應先用藥物控制糖尿病，然後再開始干擾素治療；(5)應定期評估精神狀態，尤其是對出現明顯抑鬱症和有自殺傾向的患者，應立即停葯並密切監護。

(三) 干擾素的不良反應及其處理

干擾素的主要不良反應包括：

1．流感樣症候群表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射干擾素同時服用解熱鎮痛葯，以減輕流感樣癥狀 (III)。隨療程進展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。

2．一過性骨髓抑制主要表現為外周血白細胞 (中性粒細胞) 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數≤1.0×109/L，血小板 < 50×109/L，應降低IFN α 劑量；1~2 周后複查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數≤0.75×109/L，血小板 < 30×109/L，則應停葯。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。

3．精神異常可表現為抑鬱、妄想症、重度焦慮等精神病癥狀。因此，使用干擾素前應評估患者的精神狀況，治療過程中也應密切觀察。抗抑鬱葯可緩解此類不良反應 (III)，但對癥狀嚴重者，應及時停用IFN α。

4．干擾素可誘導產生自身抗體和自身免疫性疾病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數情況下無明顯臨床表現，部分患者可出現甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停葯。

5．其他少見的不良反應包括腎臟損害 (間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管併發症 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，發生上述反應時，應停止干擾素治療。

(四) 干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴重抑鬱症)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數 <1.0 × 109/L 和治療前血小板計數 <50 × 109/L。

干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51 μmol/L 特別是以間接膽紅素為主者。

(一) 拉米夫定 (lamivudine)

國內外隨機對照臨床試驗表明，每日口服100 mg 可明顯抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清學轉換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4 和5 年後HBeAg 血清轉換率分別為16% 、17% 、23%、28%和35% ；治療前ALT 水平較高者，一般HBeAg 血清學轉換率也較高[56-60]。長期治療可以減輕炎症，降低肝纖維化和肝硬化的發生率[1, 2]。隨機對照臨床試驗表明，本葯可降低肝功能失代償和HCC 發生率。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長生存期[61-63]。國外研究結果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[64, 65]。

對乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定與HBIG 聯用，可明顯降低肝移植后HBV 再感染，並可減少HBIG 劑量。

隨用藥時間的延長患者發生病毒耐葯變異的比例增高 (第1、2、3、4 年分別為14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 從而限制其長期應用。部分病例在發生病毒耐葯變異後會出現病情加重，少數甚至發生肝功能失代償。另外，部分患者在停用本葯后，會出現HBV DNA 和ALT 水平升高69]，個別患者甚至可發生肝功能失代償。我國SFDA 已批准拉米夫定用於肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者。

(二) 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)

目前臨床應用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內水解為阿德福韋發揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5’-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環類似物。隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗表明，在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA 複製, 應用1、2、3年時的HBV DNA轉陰率 (<1000 拷貝/ml) 分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學轉換率分別為12%、29% 和43%；

其耐葯發生率分別為0%、1.6%和3.1% ；治療HBeAg 陰性者1、2、3年的耐葯發生率分別為0%、3.0%和5.9%~11% [72- 74]。本葯對拉米夫定耐葯變異的代償期和失代償期肝硬化患者均有效[75, 76]。在較大劑量時有一定腎毒性，主要表現為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10 mg 劑量對腎功能影響較小，每日10 mg ，治療48~96 周，約有2%~3% 患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg /dl (44.2 μmol/L)。因此，對應用阿徳福韋酯治療者，應定期監測血?amp;#91;肌酐和血磷。

阿德福韋酯已獲我國SFDA 批准用於治療慢性乙型肝炎，其適應證為肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者。本葯尤其適合於需長期用藥或已發生拉米夫定耐葯者。

(三) 恩替卡韋 (entecavir)

恩替卡韋是環戊醯鳥苷類似物。II/III 期臨床研究表明，成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBVDNA 複製，療效優於拉米夫定[78, 79]；III 期臨床研究表明，對發生YMDD 變異者將劑量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 複製。對初治患者治療1 年時的耐葯發生率為0，但對已發生YMDD 變異患者治療1 年時的耐葯發生率為5.8%。我國SFDA 也已批准用於治療慢性乙型肝炎患者。

(四) 應用核苷 (酸) 類似物治療時的監測和隨訪

治療前檢查：(1) 生化學指標包括ALT 、AST、膽紅素、白蛋白等；(2) 病毒學標誌包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基線狀態或水平；(3) 根據病情需要，檢測血常規、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有條件的單位治療前後可行肝穿刺檢查。

治療過程中應對相關指標定期監測和隨訪，以評價療效和提高依從性：(1) 生化學指標治療開始后每月1 次，連續3 次，以後隨病情改善可每3 個月1 次；(2) 病毒學標誌治療開始后每3 個月檢測1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(3) 根據病情需要，檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標。

無論治療前HBeAg 陽性或陰性患者，於治療1 年時仍可檢測到HBV DNA ，或HBV DNA 下降<2 log10 者，應改用其他抗病毒藥治療 (可先重疊用藥1~3 個月)。但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停葯。

免疫調節治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺肽α1 可增強非特異性免疫功能，不良反應小，使用安全，對於有抗病毒適應證，但不能耐受或不願接受干擾素和核苷 (酸) 類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽α1 1.6mg ，每周2 次，皮下注射，療程6 個月 (II-3)。

儘管我國的中醫藥在干擾素和核苷(酸)類藥物還沒出現以前，起到了改善病人癥狀、降低氨基轉移酶、促進黃疸消退，暫時緩解病情的作用，但目前還沒有證實具有肯定抗乙肝病毒作用的單位中藥或組方。由於中藥的成分複雜，分子量較大，不能想化學藥物那樣從分子學水平進行抗乙肝病毒的研究。幾年前，曾有人報道苦參素對乙肝病毒有抑制作用，在2005年版《指南》中也曾提到，但其抗病毒作用較弱，不能達到像干擾素及核苷（酸）類藥物那樣長期抑制乙肝病毒的效果，也缺乏嚴格隨機對照研究，故2010年版《指南》將苦參素的內容刪除。

苦參素的作用：苦參素 (氧化苦參鹼) 系我國學者從中藥苦豆子中提取，已製成靜脈內和肌肉內注射劑及口服製劑。我國的臨床研究表明，本葯具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV 作用[82-84]。但其抗HBV 的確切療效尚需進一步擴大病例數，進行嚴格的多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。

但是，我國中醫藥歷史久遠，資源豐富。也許有一天，我們能從中藥中發現像抗瘧神葯——青蒿素一樣的抗乙肝病毒中藥成分，成為新的乙肝病毒殺手，在治療慢性乙肝或清除乙肝病毒中建立奇功。

中醫藥在治療慢性乙肝方面並不是沒有優勢。一位中醫專家說得好：“抗病毒是中醫在乙肝治療上的弱勢，我們不能用中醫的弱勢去比西醫的強勢。中醫的精髓在於辯證論治。通過辯證論治，可改善慢性乙肝病人的臨床癥狀，提高他們的體質，增強抗病能力，促進免疫系統清除病毒，促進疾病恢復。這是中醫的優勢，也是中醫治療慢性乙肝的出路”。

1．不推薦干擾素聯合拉米夫定治療HBeAg 陽性或陰性慢性乙型肝炎 (I)。對IFN α、拉米夫定序貫治療的效果尚需進一步研究 (Ⅱ-2)。

2．不推薦拉米夫定聯合阿德福韋酯用於初治或未發生拉米夫定耐葯突變的慢性乙型肝炎患者(I)。

3．有研究報道，拉米夫定和胸腺肽α1 的聯合治療可提高持久應答率，但尚需進一步證實。

4．干擾素或拉米夫定與其他藥物 (包括中草藥) 聯合治療慢性乙型肝炎的療效也需進一步證實。

(一) 慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者對慢性HBV 攜帶者，應動員其做肝組織學檢查，如肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症壞死者，需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不進行治療。非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應每3~6 個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，一旦出現ALT ≥2×ULN，且同時HBV DNA 陽性，可用IFN α 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。

(二) HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者

對於HBV DNA 定量≥ 1×105 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2×ULN 但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症壞死者，應進行抗病毒治療。可根據具體情況和患者的意願，選用IFN α (ALT 水平應<10×ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療。對HBV DNA 陽性但低於1×105 拷貝/ml 者，經監測病情3 個月，HBV DNA 仍未轉陰，且ALT 異常，則應抗病毒治療 (III)。

1．普通IFNα 5 MU( 可根據患者的耐受情況適當調整劑量)，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內注射，一般療程為6 個月 (I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1 年或更長 (II)。應注意劑量及療程的個體化。如治療6 個月無應答者，可改用其他抗病毒藥物。

2．PegIFN α-2a 180 μg，每周1 次，皮下注射，療程1 年 (I)。劑量應根據患者耐受性等因素決定。

3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。治療1 年時，如HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限，ALT 復常，HBeAg 轉陰但未出現抗-HBe 者，建議繼續用藥，直至HBeAg 血清學轉換，經監測2 次 (每次至少間隔6 個月)，仍保持不變者可以停葯 (II)，但停葯后需密切監測肝臟生化學和病毒學指標。

4．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。

5．恩替卡韋 0.5mg ( 對拉米夫定耐葯患者為1mg) ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定。

(三) HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者

HBV DNA 定量≥1×104 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2ULN ，但肝組織學檢查顯示Knodell HAI ≥4，或G2 炎症壞死者，應進行抗病毒治療。由於難以確定治療終點，因此，應治療至檢測不出HBV DNA (PCR 法)，ALT 復常。此類患者複發率高，療程宜長，至少為1 年 (I)。

因需要較長期治療，最好選用IFN α (ALT 水平應<10×ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐葯發生

率低的核苷 (酸) 類似物治療。對達不到上述推薦治療標準者，則應監測病情變化，如持續HBVDNA 陽性，且ALT 異常，也應考慮抗病毒治療 (III)。

1．普通IFN

α 5MU ，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內注射，療程至少1 年 (I)。

2．PegIFN α-2a 180μg，每周1 次，皮下注射，療程至少1 年 (I)。

3．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。當監測3 次 (每次至少間隔6 個月)HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限和ALT 正常時可以停葯（II）。

4．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。治療終點同阿德福韋酯 (II)。

5．恩替卡韋 0.5mg (對拉米夫定耐葯患者為1mg) ，每日1 次口服。療程可參照阿德福韋酯。

(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg 陽性者的治療指征為HBV DNA ≥105 拷貝/ml，HBeAg 陰性者為HBV DNA ≥104 拷貝/ml，ALT 正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發生。

1．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。無固定療程，需長期應用。

2．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。無固定療程，需長期應用。

3．干擾素因其有導致肝功能失代償等併發症的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)。

(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者

治療指征為HBV DNA 陽性，ALT 正常或升高。治療目標是通過抑制病毒複製，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證 (Ⅱ)。

對於病毒複製活躍和炎症活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停葯。一旦發生耐葯變異，應及時加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。

(六) 應用化療和免疫抑製劑治療的患者

對於因其他疾病而接受化療、免疫抑製劑 (特別是腎上腺糖皮質激素) 治療的HBsAg 陽性者，即使HBV DNA 陰性和ALT 正常，也應在治療前1 周開始服用拉米夫定，每日100 mg ，化療和免疫抑製劑治療停止后，應根據患者病情決定拉米夫定停葯時間 (II-1, II-3)。對拉米夫定耐葯者，可改用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現複發，甚至病情惡化，應十分注意。

(七) 肝移植患者

對於擬接受肝移植手術的HBV 感染相關疾病患者，應於肝移植術前1~3 個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg 口服，術中無肝期加用HBIG，術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU ，以後每周800 IU) ，並根據抗-HBs 水平調整HBIG 劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs 谷值濃度至少大於100~150 mIU/ml ，術後半年內最好大於500 mIU/ml) ，但理想的療程有待進一步確定(II-1)。對於發生拉米夫定耐葯者可選用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物。

(八) 其他特殊情況的處理

1．普通IFNα治療無應答患者經過規範的普通IFNα治療無應答患者，再次應用普通IFN α治療的療效很低 (Ⅱ)。可試用PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。

2．強化治療指在治療初始階段每日應用普通IFN α，連續2~3 周后改為隔日或每周3 次的治療。目前對此療法意見不一，因此不予推薦 (Ⅲ)。

3. 應用核苷 (酸) 類似物發生耐葯突變后的治療拉米夫定治療期間可發生耐葯突變，出現

“反彈”，建議加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物 (I) 並重疊1~3 個月或根據HBV DNA 檢測陰性後撤換拉米夫定；也可使用IFN-α (建議重疊用藥1~3 個月)。

4．停用核苷 (酸) 類似物后複發者的治療如停葯前無拉米夫定耐葯，可再用拉米夫定治療，

或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無禁忌證，亦可用IFNα治療 (III)。

(九) 兒童患者

12 歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFNα 治療的適應證、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)。

肝臟炎症壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎，因而如能有效抑制肝組織炎症，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發展。甘草酸製劑、水飛薊素類等製劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用這些製劑可改善肝臟生化學指標 (Ⅱ-2，II-3)。聯苯雙酯和雙環醇等也可降低血清氨基轉移酶特別是ALT 水平。

抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，並不能取代抗病毒治療。對於ALT 明顯升高者或肝組織學明顯炎症壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎和保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良效應。

有研究表明，經IFNα或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎。

根據中醫學理論和臨床經驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證範疇，因此，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養陰、活血化瘀為主，兼以養血柔肝或滋補肝腎。據報道，國內多家單位所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。今後應根據循證醫學原理，按照新葯臨床研究管理規範 (GCP) 進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，並重視肝組織學檢查結果，以進一步驗證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。

目前國內外公認有效的抗HBV 藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物，並各有其優缺點。前者的優點是療程相對固定，HBeAg 血清學轉換率較高，療效相對持久，耐葯變異較少，其缺點是需要注射給葯，不良反應較明顯，不適於肝功能失代償者。後者的優點是口服給葯，抑制病毒作用強，不良反應少而輕微，可用於肝功能失代償者，其缺點是療程相對不固定，HBeAg 血清學轉換率低，療效不夠持久，長期應用可產生耐葯變異，停葯后可出現病情惡化等。臨床醫生應根據自己的專業知識和臨床經驗，在綜合考慮患者具體病情及其個人意願的基礎上，在本《指南》的原則框架下確定個體化的治療方案 (見流程圖)。

治療結束后，不論有無治療應答，停葯後半年內至少每2 個月檢測1 次ALT 、AST 、血清膽紅素 (必要時)、HBV 血清學標誌和HBV DNA ，以後每3~6 個月檢測1 次，至少隨訪12 個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。

對於持續ALT 正常且HBV DNA 陰性者，建議每6 個月進行HBV DNA 、ALT 、AFP 和B 超檢查。對於ALT 正常但HBV DNA 陽性者，建議每3 個月檢測1 次HBV DNA 和ALT ，每6 個月進行AFP 和B 超檢查；如有可能，應作肝穿刺檢查。

對於慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC 高危患者 (>40 歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP 增高)，應每3~6 個月檢測AFP 和腹部B 超 (必要時作CT 或MRI)，以早期發現HCC。

對肝硬化患者還應每1~2 年進行胃鏡檢查或上消化道X 線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。