血液透析併發症

包括急性併發症與遠期併發症

血液透析併發症包括急性併發症與遠期併發症。急性併發症是指在透析過程中發生的併發症,發生快,病情重,需急診處理;遠期併發症是在透析相當長一段時間后發生的併發症,起病緩慢,但病情重,危害更大,需加強防治。

急性併發症


.首綜合征 敏反型(型)透析始鍾鍾,灼熱,呼吸困、窒息瀕、瘙癢、蕁麻疹、腹部絞痛、腹瀉等癥狀。發現此反應應立即停止透析,給予抗過敏常規處理,勿將管道及透析器內血液回輸體內。非特異性型(B型)常發生於透析開始數分鐘至1小時,主要表現為胸痛和背痛,須注意與心絞痛鑒別。可能與補體活化有關。處理原則為:加強觀察,可繼續行血液透析,給予吸氧及對症治療。
.衡綜合症 透析程血液溶質濃極速降低,血液腦組織產滲透壓差致。效透析器、超濾量過大、過快等都是促成失衡綜合症的因素。失衡綜合症輕者有頭痛、煩躁不安、噁心嘔吐和肌肉痙攣,重者可發生定向障礙,癲癇及昏迷,常伴有腦電圖改變。這些癥狀可在30分鐘內消失,也有致死的報道。對輕者可採用高滲鹽水或高滲葡萄糖液靜脈注射。對長期透析患者則應適當提高透析液鈉濃度進行預防。
.透析低血壓 超濾量,血容量不足,應用降壓藥物,使用醋酸鹽透析,透析過程進食等情況。臨時處理可停止超濾或降低超濾速度,將患者放置於頭低腳高位,減慢血流速度,靜脈注射生理鹽水。
4.透析中高血壓 多由於水鈉瀦留、容量控制不當或腎素血管緊張素升高等因素引起,嚴重時可靜脈滴注硝普鈉等藥物治療。
5.心律失常 發生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質紊亂、尿毒症心肌病、貧血和低氧血症。多由於血清鉀、鈣的變化所致。部分患者是由於透析血壓下降,冠脈循環血量減少所致。
6.發熱 多由於致熱源反應或感染所引起。透析開始后立即出現為管道污染,1小時出現為致熱源反應,可給予地塞米松5mg靜脈滴注,異丙嗪25mg肌肉注射。
7.肌肉痙攣 多由於低血壓、超濾過度、患者透析后體重低於干體重或低鈉透析所引起。
8.溶血透析液溫度過高、因濃縮透析液與透析用水配比不當導致電導度過低而引起低滲血症。表現為靜脈血路中血液呈葡萄酒色,患者出現胸痛,氣短,背痛,紅細胞壓積下降,血漿變為粉紅色。一旦發生應立即停止透析夾閉管路,不回血,以免發生高血鉀

預防和處理


1) 血液透析管路脫落 易引起失血甚至休克,固定管路時,應留給患者活動的餘地。
2) 空氣栓塞 患者可出現胸痛、咳簌,呼吸困難甚至死亡,一旦發生應立即夾閉管路,停血泵,使患者採取左側卧位,頭胸朝下,吸氧,必要時進行高壓氧治療
3) 透析膜破裂 會導致透析器漏血,須立即更換新透析器或終止血液透析
4) 管道或透析器內凝血 當患者低血壓時間過長、血流緩慢或肝素化不足時,靜脈端驅氣器中會有纖維素析出,而漸漸發生血液凝固。

患者併發症


1) 電解質酸鹼代謝紊亂 尿毒症患者由於腎臟泌酸減少,機體常處於代謝性酸中毒狀態。高鉀血症是服用ACEI的透析患者主要不良反應,用藥時鉀的攝入和監測血鉀。
2) 心血管系統併發症
a) 透析低血壓 常發生於透析多年的患者,透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg,發生率為5%--10%。高齡,超濾量過多,醋酸鹽透析液,透析液溫度較高,透析膜生物相容性差,高磷血症及擴血管藥物的應用是其發生的誘因。
b) 透析高血壓 產生透析高血壓的原因包括容量負荷增加、心搏出量增加、腎素血管緊張素系統激活、交感神經活性亢進、促紅細胞生成素(EPO)的副作用甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多等。對紅細胞壓積上升過快的透析高血壓患者,應減少EPO的用量以避免帶來的血液粘稠度和外周血管阻力增加,達到血紅蛋白靶目標的患者應改為維持劑量皮下注射,對藥物難以控制的頑固性高血壓,可考慮雙腎切除。
c) 心律失常 維持性透析患者發生心律失常的原因很多,包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴重貧血、電解質異常、酸鹼平衡紊亂,繼發性甲狀旁腺功能亢進等。
d) 心力腎衰竭 原因包括貧血、糖耐量異常,高血壓和低血壓,容量負荷過度,動靜脈內瘺術,供養和代謝異常等。
3)血液系統併發症
a) 出凝血異常 尿毒症患者由於血管性假血友病因子與血小板糖蛋白功能異常、血小板功能異常、使用抗凝劑等因素,常可發生出血。
b) 貧血 維持性血液透析患者由於促紅細胞生成素合成減少、貧血、營養缺乏、血漿中存在紅細胞生長抑制因子等因素,可發生不同程度貧血。其中促紅細胞生成素有凝血亢進,高血鉀、高血壓、驚厥發作等不良反應,應注意及早發現及防治。
c) 免疫力低下 患者可出現粒細胞單核細胞淋巴細胞功能受抑,免疫力低下,好發感染。
4)神經系統併發症
5)骨病和甲狀旁腺功能亢進
6)代謝異常和營養不良 維持性血液透析患者由於蛋白合成障礙和氨基酸從透析液中丟失,常處於負氮平衡。患者還可出現脂質代謝紊亂
7)透析相關澱粉樣變(DRA)是長期血液透析患者最常見的、致殘性併發症。在維持性血液透析超過5年的0歲以上患者中,約60%患者存在DRA的臨床或病理學證據,超過10年的幾乎100%發生DRA。澱粉樣沉積主要發生於骨關節及其周圍軟組織,導致腕管綜合症、慢性關節病,最近也有沉積胸膜的報道。目前大多數學者認為,血液透析患者治療時間的長短和患者的年齡是導致DRA發生的主要因素。
8)肝炎及其他併發症 如透析腹水,肺水腫獲得性腎囊腫、精神異常