肺澱粉樣變性

支氣管肺澱粉樣變的病因尚未完全闡明。目前認為，占本病絕大多數的局灶性氣管支氣管和肺結節性澱粉樣變主要屬A1型，其澱粉樣物主要來源於免疫球蛋白。澱粉樣物在支氣管肺內過度沉積可能與以下因素有關：

1.支氣管相關淋巴組織（BALT）發生異常免疫反應

來自B淋巴細胞的漿細胞在局部呈過度的單克隆增殖和異變，生成結構異常或超出機體清除能力的過量正常免疫球蛋白及碎片，其降解產物形成相應的輕鏈片段，於支氣管肺組織沉積為澱粉樣物。有作者認為，巨噬細胞是免疫球蛋白多肽前體轉化為澱粉樣結構的重要場所，故澱粉樣變周邊區往往有漿細胞和巨噬細胞浸潤。漿細胞瘤、淋巴瘤併發澱粉樣變的病例報道支持這一理論，臨床尚可見漿細胞瘤或淋巴瘤轉變為澱粉樣瘤的事例。

2.由於肺局部的炎症病變使血管通透性增高

循環血中有關蛋白前體大量從血管漏出，沉積於肺。漿細胞、吞噬細胞的聚集與激活反映了局部的炎症反應。一些病例中支氣管肺澱粉樣物含血清單克隆蛋白支持這一理論。澱粉樣物的生成和沉積似受T淋巴細胞的調控。胸腺發育不良的先天性免疫功能低下者，易發生澱粉樣變。在切除胸腺的動物中誘發澱粉樣變，所需時間明顯短於正常動物。局部T淋巴細胞功能降低和B淋巴細胞功能亢進，pH值降低，有利於澱粉樣物沉積。

瀰漫性肺間質或肺泡隔澱粉樣變可源於AL、AA蛋白或甲狀腺素運載蛋白。作為系統性澱粉樣變的表現之一，其病因及發病機制有以下可能：

3.原發性系統性澱粉樣變或合併於多發性骨髓瘤

骨髓漿細胞惡性增生（漿細胞病），導致亞臨床型或臨床多發性骨髓瘤，伴AL原纖維肺內沉積。

4.繼發於慢性感染（結核病、化膿性骨髓炎、麻風病）

慢性炎症（類風濕性關節炎、克羅恩病）或惡性腫瘤（霍奇金病、腎癌）等，較為少見。此時血清急性反應蛋白顯著增高，其中血清澱粉樣物相關（SAA）蛋白也持續升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解產物，引起繼發性或炎症相關性澱粉樣變。有報道AA蛋白主要來自受激惹的巨噬細胞，正常人血中有微量存在，分子量約8500，慢性感染及炎症疾病時可大量生成。

5.家族常染色體顯性遺傳性和老年性澱粉樣變

澱粉樣物主要來自血漿甲狀腺素運載蛋白。其結構產生變異，由蛋氨酸取代纈氨酸，因而具有致澱粉樣變原性。甲狀腺素運載蛋白95%來源於肝臟，主要沉積於中樞神經系統、心肌和肺間質。現認為瀰漫性肺間質澱粉樣變主要是循環血有關蛋白前體從血管漏出沉積的結果，部分與炎症所致血管通透性增高有關。漏出的蛋白質片段降解后與細胞外基質結合，形成澱粉樣物原纖維。患者血中可查到單克隆蛋白前體，病灶區可不伴漿細胞浸潤等，支持這一論點。

由於病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺澱粉樣變的臨床表現多種多樣。以下按器官分述：

1.喉澱粉樣變

喉是呼吸道局灶性澱粉樣變最常見的部位。

2.氣管支氣管澱粉樣變

常見癥狀有呼吸困難或喘鳴，咳嗽，咯血和聲音嘶啞等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發感染，此時咳嗽呈持續性，伴咳膿痰，可有發熱、肺部乾濕啰音和白細胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現活動后氣短、呼吸困難，查體可見肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁澱粉樣變導致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機制障礙，故咯血頗為常見。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或瀰漫性狹窄。

3.肺澱粉樣變

肺澱粉樣變可表現為單結節型（可演變為多結節）、多結節型、粟粒型（含融合結節型）或肺間質（肺泡隔）瀰漫型。

澱粉樣原纖維類型的鑒別可採用免疫熒光法和免疫組化法，免疫過氧化酶染色可鑒別澱粉樣物中和漿細胞中的lambda（λ）輕鏈和kappa（κ）輕鏈。應用抗AL、AA蛋白和甲狀腺素運載蛋白單抗可確定多數病人的類型。也可用高錳酸鉀消除剛果紅染色法區別AA蛋白（能被消除）和AL（不能消除）。澱粉樣物化學抽提後行氨基酸測序，能更準確地判定類型。

X線胸片對肺澱粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹的形態改變並取活檢。肺部有病變者也應行此項檢查以確定是否並存氣道損害。肺部高解析度CT和支氣管成像術能更清晰地顯示病變部位和細節。肺功能和血氣檢查只起輔助作用，大部分病人結果在正常範圍。澱粉樣物沉積是形態學的改變，故病理組織學檢查是診斷本病的金標準。獲取足夠的到位的標本是組織學檢查的關鍵。喉、氣管支氣管標本可不止1次或多處採取，以提高陽性率。對瀰漫性肺病變可行經支氣管鏡肺活檢（TBLB），對肺周邊較大結節型可在X線或超聲引導下行經胸壁肺活檢。近年開展的經胸腔鏡電視引導下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，採取較大塊的組織標本，損傷及併發症較開胸肺活檢少，但需一定的設備及操作技巧，且費用昂貴。開胸肺活檢可取得最可靠的標本，一般在以上檢查不能確定診斷時施行。

一旦支氣管肺澱粉樣變確診，還應檢查有無其他器官受累。可根據臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統性澱粉樣變。

本病的疑診主要在於臨床醫師的熟悉程度和警覺性。對患有可能併發澱粉樣變的基礎疾病，無明顯誘因出現活動后氣促、聲嘶、咳嗽或咯血，纖維喉鏡或支氣管鏡見氣道斑片狀肥厚或結節隆起，胸片示肺內孤立結節或網狀結節狀影或反覆肺不張者，應考慮到本病，並積極作有關病理組織學檢查以明確診斷。

目前尚無特效治療方法。喉及氣管支氣管澱粉樣變可採用激光燒灼或經支氣管鏡小塊鉗夾治療，但有可能引起嚴重出血，應注意防範。有報道用腔內放療並免疫抑製劑治療，在部分病人中取得良好療效，能顯著改善臨床癥狀。對喉、氣管支氣管及肺局部腫塊狀（單個或多個結節型）澱粉樣變可採用手術切除，尤其是喉局部澱粉樣變可經1次或多次手術切除治癒。但肺澱粉樣變常於術后數年內複發。對肺粟粒型和瀰漫間質型尚無確切有效療法。腎上腺皮質激素、免疫抑製劑、秋水仙鹼有助於緩解病情。有報道長期間歇並用潑尼松和氧芬胂（馬法蘭）或環磷醯胺，可顯著延長生存期。秋水仙鹼可能有抑制澱粉樣物沉積的作用，可服用至出現腹瀉、骨髓抑制等毒性反應，對慢性炎症AA蛋白型效果較明顯。對原發性及合併於多發性骨髓瘤的A1型澱粉樣變，二甲硫氧化物具有促使澱粉樣原纖維變性的作用，顯示較好的療效，可與環磷醯胺等烷化劑並用。對繼發於其他疾病的澱粉樣變，應主要治療原發病。