後天性大皰性表皮鬆解症

(一)發病原因

病因尚不清楚，但有相當多的證據表明本病的發生與自身免疫因素有關。直接免疫熒光檢查發現在皮損旁皮膚活檢真表皮結合部位可見IgG沉積。

(二)發病機制

最近的研究表明這種自身抗體是抗位於錨原纖維的Ⅶ型膠原蛋白。這種IgG抗體可與Ⅶ型膠原的a鏈結合，導致錨原纖維數量減少。這種減少的機制尚不清楚，有人認為，可能新合成Ⅶ型膠原纖維的a鏈與EBA自身抗體結合，使得三角螺旋結構和穩定錨原纖維不能形成所致。體外實驗尚未能證實EBA自身抗體IgG能引起皮膚水皰形成。

獲得性大皰性表皮鬆解病雖不是遺傳性疾病，但確實有自身免疫的遺傳素質，在美國的東南部黑人中，EBA和大皰性SLE患者均有高的HLA-DR2表型陽性率，這一結果也提示EBA和大皰性SLE在免疫遺傳學上是有關聯的，HLA-DR2基因參與抗錨原纖維膠原蛋白的自身免疫反應。

發生於成年人，皮損好發於易受外傷和受壓部位，如手足、肘膝關節伸側面，皮損為水皰、大皰及糜爛，愈后留下萎縮性瘢痕及粟丘疹，目前關於其臨床表現分型尚未確定，但至少有4種類型：

1.經典型表現 非炎症性大皰性損害分佈於肢端部位，皮損為大皰糜爛，易摩擦位置表面的結痂，如手背，指背、肘、膝，骶尾部和指趾。有時水皰可為血性進一步發展為脫屑，結痂和糜爛。可以見到瘢痕性的脫髮和甲營養不良。這種皮損使人想到遲髮型皮膚卟啉病，或遺傳性的大皰性表皮鬆解症。儘管如此，遲發性卟啉症伴有的多毛症，日光暴露部位的分佈及硬皮病樣的外觀，以及尿卟啉檢查陽性可資鑒別。

EBA病人經典型亦可有脫髮、脫甲、手指纖維化和食管狹窄等表現。

2.大皰性類天皰瘡樣的表現 患者有泛發性炎症性的大皰和水皰性損害，位於軀幹和皮膚皺褶部位及四肢。大皰性損害呈張力性，周圍是炎症性蕁麻疹樣的皮損。

3.瘢痕性類天皰瘡樣的損害 獲得性大皰性表皮鬆解症可有黏膜受累，嚴重時類似瘢痕性類天皰瘡。

4.Brusting-Perry瘢痕性類天皰瘡樣的表現 臨床上類似Brusting-Perry瘢痕性類天皰瘡，血清中可查到抗緻密板下錨原纖維的IgG抗體。類似瘢痕性類天皰瘡的EBA很少見，不到EBA患者的10%。

組織病理：皮損表現為表皮下大皰和真表皮分離，炎症細胞浸潤程度與臨床外觀相一致，炎症細胞可見淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞。

電子顯微鏡觀察：見錨原纖維數量減少，及緻密板下的無定形電子緻密帶，大皰可能形成於緻密板分離的基底膜間隙內。

直接免疫熒光檢查：有IgG、IgA、IgM、B因子等沉積於真表皮結合部位，是最常見的免疫球蛋白類型，呈現基底膜帶明顯的線狀熒光帶。間接免疫熒光方法可以檢測EBA患者血清有抗真表皮結合部位的IgG自身抗體。

免疫電鏡定位：免疫沉積在真表皮結合的位置是EBA診斷的金標準。EBA患者免疫沉積位於基底膜帶的緻密板下方，這一點與大皰性類天皰瘡完全不同，它的免疫沉積位於半橋粒區域或基底膜透明板而瘢痕性類天皰瘡的靶抗原局限於透明板內。

鹽水分離皮膚間接免疫熒光試驗：將正常人皮膚孵育在1M NaCl，可使真表皮結合從透明板部位清晰的破壞分離，這種分離使得大皰性類天皰瘡(BP)抗原位於表皮側。而其他的基底膜成分位於分離的真皮側，這種分離的皮膚可用於對EBA和BP的血清進行鑒定。假如血清抗體是IgG並且標記於表皮側，BP的診斷應考慮。反之，抗體結合於分離皮膚的真皮側，該患者應被考慮為EBA或大皰性SLE。

鹽水分離皮膚直接免疫熒光試驗：皮損周圍用1M冷鹽水從真表皮結合分離。用直接免疫熒光方法染色可見免疫沉積物位於分離皮膚的真皮側。

Western免疫凝集實驗：EBA患者血清的抗體能與含有Ⅶ型膠原人基底膜290kDa帶蛋白結合，這個蛋白帶是Ⅶ型膠原的2鏈。有人最近用酶聯免疫吸附試驗測定EBA患者血清特異性抗Ⅶ型膠原抗體比免疫熒光法和Western免疫凝集試驗更敏感。

與大皰性表皮鬆解病相鑒別；無家族史，成人發病是關鍵。

(一)治療

1.獲得性大皰性表皮鬆解症的治療非常困難，大劑量的皮質類固醇激素和免疫抑製劑硫唑嘌呤，氨苯碸和環磷醯胺對經典的機械性大皰型幾乎無效，而對明顯炎症性損害時，可能有一定效果。某些患者氨苯碸治療有效，特別當中性粒細胞真皮浸潤明顯的患者。

環孢素治療EBA有一定效果而且要求高劑量(<6mg/kg)，所以長期使用的毒性反應限制了其應用，大劑量秋水仙鹼有報道效果較好，但是腹瀉是常見的副作用，使得部分病人不能堅持使用。

2.局部治療包括開放性傷口的處理，可外用抗生素軟膏，避免外傷和過度日晒等。

3.中醫療法

(1)脾虛濕盛型：

治法：健脾除濕，利水消腫。

方葯：健脾除濕湯加減，濕熱明顯者加茵陳；水腫明顯者加冬瓜皮；脾虛明顯者加黨參；有繼發感染者加蒲公英、銀花。

(2)脾腎陽虛型：

治法：溫補脾腎，益氣養血。

方葯：黨參10g、黃芪10g、茯苓10g、白朮10g、阿膠10g、菟絲子10g、巴戟天10g、桂枝10g、熟地10g、當歸10g。

單方成藥：脾虛濕盛型可服用人蔘健脾丸。脾腎陽虛型可服用補中益氣丸加四神丸或全鹿丸。

局部治療：外敷清涼膏，有繼發感染者外用化毒散軟膏，水皰破后糜爛明顯者外用祛濕散、甘草油調為糊狀外敷。

(二)預后

獲得性大皰性表皮鬆解症的治療非常困難。