熱喘

多發於炎夏季節。《臨證指南醫案·喘》邵新甫曰：“實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火。”治宜清肺平喘，選用麻杏甘石湯、千金葦莖湯、雙玉散（丸）、玉液散、瀉火清肺湯、瀉白散、桑白皮湯等方。參見火喘條。

喘證與肺氣上逆、腎氣失納有關，病變涉及肺、腎、心、肝等多個臟腑。而氣喘（又稱喘促）又為許多急、慢性內科疾病過程中的一個癥狀，嚴重者可致喘脫，故喘證的治療非常重要。在臨床中，如實喘不治，日久將耗氣傷津，易轉化為虛證，虛虛實實，遷延不愈，故醫者決不能輕視之，治喘尤當以治實喘為急務。明代李中梓曾曰：“《內經》論喘，其因眾多，究不越乎火逆上而氣不降也。”在一定程度上指出了實喘以熱喘居多。

辨證是指導用藥的前提與基礎，喘證因病因複雜，證情錯綜，加之起病急驟，故臨床迅速準確辨證實非易事，明代李中梓《醫宗必讀》云：“故辨證不可不急，而辨喘證尤為急也。”對喘證的辨證應首辨虛實。在古文獻中，辨別喘證的虛實以張景岳的《景岳全書》最為詳盡，“實喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引一長息為快也”，指出實喘多為氣粗聲高，呼出為快為特徵，而虛喘則以聲低，氣欲斷，勞動則甚為特點。《醫宗金鑒》亦云：“氣粗胸滿不能布息而喘者，實邪也……氣乏息微不能續息而喘者，虛邪也。”辨明虛實后，實喘還應區別寒、熱等病機特點的不同，一般而言，痰黏稠，大便干者屬熱，痰清稀發冷者則屬寒，故《醫宗金鑒》雲“氣粗胸滿不能布息而喘者，實邪也，而更痰稠便鞭者，熱邪也。氣乏息微不能續息而喘，虛邪也，若更痰飲清冷，寒邪也。”，並將其概括為“喘則呼吸氣急促……實熱氣粗胸滿硬，虛寒氣乏飲痰清”，明確說明了喘證的臨床特點及其辨證要點。此外，根據導致疾病的原因及其臨床表現，熱喘亦可再區分為風熱犯肺證、痰熱壅肺證、熱毒熾盛證等。其形成原因及臨床表現如下：　⒊1.1 ；風熱犯肺證；風熱之邪，初犯肺衛。證見：惡寒發熱，咳嗽，痰多或微黃，胸悶或隱痛，口渴，舌邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數。

⒊1.2 ；痰熱壅肺證；由於邪熱困肺，肺氣不宣，爍灼肺津成痰，痰熱壅肺，病在氣分。證見：高熱，咳嗽氣粗，喘促痰鳴，鼻翼煽動，口渴尿少，煩躁不安。亦有寒戰高熱，胸痛，咯黃稠痰或鐵鏽痰或痰中帶血絲，舌紅苔黃，脈洪大或滑數。

⒊1.3 ；肺熱熾盛證；邪由氣分傳入心營，形成氣營兩燔。證見：高熱不退，痰鳴氣促，喘憋鼻煽，精神萎靡，神識模糊，胸高腹脹，顏面青紫，唇口發紺，甚則四肢厥冷，舌紅赤或絳干，苔腐厚或見少苔，脈細數。

2.1 《內經》對熱喘病因病機的論述

《素問·調經論》有“氣有餘則喘咳上氣”的論述，此外，《素問·陰陽應象大論》所述“喘粗為之俯仰”和《靈樞·經脈》“肺脹滿膨膨而喘咳”均為對實喘的描述。《素問·刺熱篇》云：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺背。”闡明了肺熱是導致實喘的極其重要的原因。《內經》亦強調陽明腑實也可致喘，例如《素問·逆調論》有“不得卧而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”，《素問·厥論篇》雲“陽明厥逆，喘咳身熱”，《素問·陽明脈解篇》曰“陽明厥則喘而惋，惋則惡人”。另外，《素問·太陰陽明篇》又有“入六府則身熱不時卧，上為喘乎”。再有對小兒喘息，《內經》則認為喘主要是風熱所致，《素問·通評虛實論篇》有“乳子中風熱，喘鳴肩息”的論述，與臨床所見相當吻合。以上說明《內經》對實喘病因強調熱邪致喘，病位強調肺與陽明，病機強調氣機逆亂。故曰“《內經》論喘，其因眾多，究不越乎火逆上而氣不降也”。

2.2 ；古代醫家對熱喘病因病機的論述

張從正《儒門事親》謂“熱乘肺者，急喘而嗽，面赤潮熱”，說明了風寒入里化熱，或肺胃素有蘊熱，或濕痰遏久化熱，皆可形成痰熱，膠結於肺，壅塞氣道而為熱喘。王好古曰：“肺氣果盛，又為有餘，則當清肅下行而不喘，以其火入於肺，衰與不足而為喘焉。故言盛者，非言肺氣盛也，言肺中之火盛也；言有餘者，非言肺氣有餘也，言肺中之火有餘也。”明確指出了火熱實邪導致喘證的機制。朱丹溪曰“又或調攝失宜，為風寒暑熱，邪氣相干，則肺氣脹滿，發而為喘。又因痰氣，皆能令人發喘”，“火炎上喘者，乍進乍退，得食則減，食已則喘，大概胃中有實火，膈上有稠痰，得食入咽，墜下稠痰，喘即止，稍久，食已入胃，反助其火痰再升上，喘反大作”。以上論述則指出了各種致病因素皆能導致肺氣不利，發而為喘，並強調了痰在發病中的作用，而在現代臨床上痰與熱結的證候亦非常常見，故朱丹溪的論述至今對現代臨床仍具有指導意義。又如張景岳曰“實喘之證，以邪實在肺也。肺之實邪，非風寒則火邪耳。火之熾盛，金必受傷，故亦以病肺而為喘”，明確指出了實喘與火的關係，闡述了火熱之邪在喘證發病中的病理機制。

明代張景岳指出“未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主……攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火”，強調了清肺、滌痰是治療熱喘的重要法則。清代林佩琴《類證治裁》曰：“實喘者，胸滿聲粗……客邪干肺，上焦氣壅，治宜疏利。”同時亦應區別寒、熱、痰、氣的不同，分別採用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。又如清代錢一桂在《醫略》中提到“邪實之喘，風寒痰火水氣皆有之，宜清宜降”。綜上所述，歷代醫家對於熱喘的治療，多重視清肺降氣、滌痰平喘的治療原則。在臨床實際應用中，亦應緊緊圍繞病因病機，根據具體辨證，施以清肺降氣、滌痰平喘，這也是熱喘總的治療原則。