腓腸肌壓痛

(一)傳染源主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體併流行的主要傳染源。自然界雖有多種動物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數量很少，迄今尚未證實人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。

(二)傳播途徑鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個別來自實驗室感染外，均來自接觸受染動物排出到環境中的鉤體所致。在秋收季節，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細微破損處造成感染。在雨季和洪水季節，由豬糞便外溢廣泛污染環境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業等。

(三)人群易感性人群對鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區的人易感性高，且易於發展為重型。

(四)流行特徵由於鉤體在外界存活需適當溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環境下發生。本病的流行具有明顯的季節性、地區性、流行性和一定的職業性。我國多數地區鉤體併發生和流行集中於多雨溫暖的夏秋季節。在南方產稻區，常在收割季節短期內突發大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發生亦集中在暴雨發生洪水后，短期出現成批病例流行。在非流行時期，則多為散發病例。此時，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行病的實際情況。國外自70年代后，鉤體病明顯的從職業性接觸轉向野外活動偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50―60年代，流行中的嚴重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關的鉤體流行報道中，則均以嚴重肺出血型致死的病例最突出。

【臨床表現】

潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血症期)、第二期(即免疫反應期)。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治，具有重要的意義：

(一)早期(鉤體血症期)多在起病後3天內，本期突出的表現是：

1.發熱多數病人起病急驟，伴畏寒及寒戰。體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱，有時也可稽留熱，少數間歇熱。

2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走困難，不能下床活動。

4.眼結膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續，在退熱后仍持續存在。

5.腓腸肌壓痛，雙側偶也可單側，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。

6.全身表淺淋巴結腫大，發病早期即可出現，多見於腹股溝，腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發炎，亦不化膿。

本期還可同時出現消化系統癥狀如噁心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數病人有中毒精神癥狀。

(二)中期(器官損傷期

約在起病後3～14日，此期患者經過了早期的感染中毒敗血症之後，出現器官損傷表現，如咯血、肺瀰漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。

1.流感傷寒型

多數患者以全身癥狀為特徵。起病急驟，發冷，發熱(38～39℃)頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，並有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經系統癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血症癥狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主，如噁心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現

2.肺出血型在鉤體血症基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨床上可分肺普通出血型與肺瀰漫性出血型。

⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血症類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變(肺部紋理增加)，如不及時治療，也可轉為肺瀰漫性出血型。

⑵肺瀰漫性出血型(肺大出血型)：在鉤體侵入人體后，經過潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛瀰漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻湧出，直至死亡。如能及時應用青霉素和氫化考的松治療，多數患者可獲轉機，3～5天內自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認為這是由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：

①臨床上來勢猛，恢復也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重後果;

②激素治療有特效;

③凝血機制正常，沒有DIC現象，不需要抗凝治療。

本型尚可分下述三期，但三期並非截然分開。

①先兆期：患者面色蒼白(個別也可潮紅)，心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。

②出血期：如未及時治療，可在短期內面色轉極度蒼白或青灰，口唇發紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。

③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(1～3小時左右)病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻湧出(呈泡沫狀)，心率減慢，最後呼吸停止。

3.黃疸出血型原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血症期、黃疸期和恢復期。於病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻?、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血症，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約佔死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。

4.腎功能衰竭型臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血症、酸中毒。氮質血症一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周后恢復正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

5.腦膜腦炎型在散髮型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約佔5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特徵，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3;蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似於無菌性腦膜炎。

(三)恢復期或后發症期患者熱退後各種癥狀逐漸消退，但也有少數病人退熱后經幾日到3個月左右，再次發熱，出現癥狀，稱后發症。

1.后發熱

在第1次發熱消退後1～5天，發熱再現，一般在38～38.5℃，半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發熱均在1～3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱(大約起病後18天左右)，3～5天內自然退清。

2.眼后發症多見於北方，可能與波摩拿型有關。常發生病後1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經炎、下班體混濁等也有發生。

3.神經系統后發症

⑴反應性腦膜炎

少數患者在後發熱同時伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。

⑵閉塞性腦動脈炎

又稱煙霧病，見於鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經系統中最常見和最嚴重併發症之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發病率約佔鉤體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童佔90%，余為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鉤體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長為病後9個月出現癥狀。表現為偏癱、失語、多次反覆短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數在基底節有一特異的血管網。屍檢腦組織中偶可找到鉤體，預后較差。除上述神經系統后發症外，尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。

4.脛前熱。極少數病人的兩側脛骨前皮膚於恢復期出現結節樣紅斑，伴發熱，2周左右消退。與免疫反應有關。

【併發症】

大體上說，發生於疾病早期和中期者稱為併發症，發生於晚期者稱為後發症。本症的併發症仍以眼部和神經系統為突出。

行走時發生腓腸肌麻木腓腸肌突然發作的強直性痛性痙攣，牽掣、痛如扭轉，持續數十秒至數分鐘或更久，其痛楚難以名狀。

腓腸肌痙攣性疼痛是指一側或雙側小腿因寒冷，或姿勢突然改變等，引起的腓腸肌痙攣，局部疼痛，不能活動。

抽筋的學名叫肌肉痙攣,是一種肌肉自發的強直性收縮。人們常見的腿抽筋其實是小腿肌肉痙攣，表現為小腿肌肉如腓腸肌突然變得很硬，疼痛難忍，可持續幾秒到數十秒鐘之久。

行走後小腿痙攣：是一種經常出現的情況。多因行走或跑動時間過長，下肢肌肉過度勞累所致。行走後，出現小腿肌肉痙攣，局部肌肉隆起，不能伸腿，會有酸脹或劇烈的疼痛。

因時因地制宜開展群眾性綜合性預防措施，以環境改善與預防注射為主，是控制鉤體病暴發流行、減少發病的關鍵。

1.消滅和管理傳染源

①消滅傳染源：大搞滅鼠防病、滅鼠保糧群眾運動。鼠類是鉤體病的主要貯存宿主。有的地區鼠的帶菌率高達48.7%，因此必須因地制宜，採取藥物、器械、生態(挖洞、灌洞、填洞)等防鼠措施以控制鼠類數量及密度;

②管理傳染源：結合兩管(管水、管糞)、五改(改良水井、廁所、畜圈、爐灶、環境)，開展圈豬積肥，不讓畜尿糞直接流入附近的陰溝、池塘、河流、稻田，防止雨水沖刷。不用新鮮豬廄肥，在堆肥發酵后使用。加強豬鉤體病的預防治療和外來豬的檢疫工作，有條件地區可用獸用鉤體菌苗，於每年4～5月時給豬特別是幼畜作預防注射。

2.切斷傳播途徑，消除傳染因素荒塘、水窪、山區的爛泥田、冷水田是鼠類經常活動場所，也常是鉤體病的主要疫源地，應結合農田水利建設，改造上述自然疫源地。

關於疫水處理問題，有條件的地區，在不影響農業生產的前提下，在收割稻田前1周將田水放干，再開鐮收割。結合農時和水質的具體情況，有計劃、有目的地施放各種化肥、農藥。有的地區每季每畝施放石灰氮15kg，施放時間是在每年插秧前7～10天效果較好。近年鉤體病流行情況有明顯減少趨勢，與廣泛使用化肥，改變了鉤體體外生存的環境條件，可能有一定關係。兒童在本病流行地區、流行季節，不要在池沼、水溝中捕魚、游泳、嬉戲。在本病流行的礦坑、下水道勞動的工人與養豬場、屠宰場工人，宜穿橡皮靴、戴橡皮手套，以保護皮膚不受鉤體侵襲。

3.藥物預防國內外初步經驗，在鉤體病流行地區、流行季節，對易感人群口服多西環素0.2g/周，效果較好，且簡便易行。特別在未接種疫苗的預防區作為暴發流行時的應急預防措施。

4.增強人體抵抗力，保護易感人群根據地區主要流行菌型製備苯酚滅活的鉤體菌苗。目前國內多採用不含血清或其他蛋白質的化學全綜合培養基或不加兔血清而代之以少量清蛋白、乳酪或人胎盤組織液的半綜合培養基。菌苗有3價(例如黃疸出血型、秋季型、其他地方株型)、5價(黃疸出血型、犬型、感冒傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型)兩大類。3價菌苗多為普通菌苗(約含菌2億/ml)，亦可製成濃縮菌苗(約含菌6億/ml)，5價菌苗亦可製成普通與濃縮兩種。人體可產生對同型鉤體的免疫力，維持約1年。

(1)接種對象：在重點流行區，除有禁忌證者外，都應進行注射。在一般流行區，主要是下水田或潮濕地區的工作人員，特別是參加收割、插秧、防洪排澇、開墾荒地的人員，農忙時參加支農的幹部和職工。常年接觸家畜的飼養員，屠宰人員，下水道及礦井工人等，以及農村兒童應予接種。

(2)接種時間：鉤體病流行季節前1個月完成，一般是4月底或5月初。

(3)接種劑量：第1次皮下注射1ml，第2次，間隔7～10天皮下注射2ml。兒童按成人量減半，但必須注射2次。以後仍每年注射2次，劑量同上。

(4)接種反應：普通菌苗局部及全身反應均較輕。濃縮菌苗全身反應亦較輕(2.7%)，局部反應僅為13.7%，48～72h內消退。濃縮菌苗接種后的血清抗體陽轉率較普通菌苗高。但根據目前材料，兩者的發病率在統計學上無明顯差異，尚須作進一步對比研究。

1972年以來，國外開展的鉤體外膜菌苗，是菌體結構中的一種提純製品。目前國內尚處於試用階段，效果尚未完全肯定。它對倉鼠、豚鼠的預防效果良好，既安全，也無毒性反應，一次足夠劑量的免疫接種不僅可以控制動物發病，預防感染，還能避免腎臟帶菌排菌。說明鉤體外膜菌苗是一種有效免疫製劑，對人類應用值得進一步探討。

鉤體減毒活菌苗，我國已分離出無毒波摩那鉤體N株及L18株。證實此類無毒株，獸用已十分有效，不僅可以控制出現癥狀，而且可以阻止腎臟感染的發生，從而消滅傳染源，免除畜牧業經濟損失，也減少人類鉤體病的發生，值得重視。近年對鉤體分子生物學特性的進一步研究，推動了鉤體核酸疫苗的研製，並已獲得了初步的階段性結果。