繼發性膽總管結石

膽總管結石是指位於膽總管內的結石，根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石。膽總管結石的臨床表現及病情的輕，重，危，完全取決於結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者並存（夏科三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由於膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。

膽囊結石是指發生在膽囊內的結石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發病率也逐漸升高，女性明顯多於男性。隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，衛生條件的改善，我國的膽石症已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變為以膽囊膽固醇結石為主。

在美國，膽囊結石的發病率為10-15%，每年新診斷膽結石患者約1，000，000人，每年接受膽囊切除手術的患者約700,000例，直接醫療費用為$5.8 billion/年。我國尚無流行病學數據。

1.病史中具有反覆發作性劍突下或右上腹絞痛，伴噁心嘔吐、發冷發熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態。2.有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊

膽總管結石橫斷面

張，可有膽囊腫大、肝腫大並有觸痛。

3.血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血症等。尿三膽中尿膽紅素升高。

4.靜脈膽道造影、PTC(經皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴張，有結石影。可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩徵象。

5.B超檢查提示膽總管擴張、膽管內有結石。

6.核素掃描可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位，有助診斷。

1、膽總管結石在早期通常沒有明顯癥狀，大多數是在常規體檢中發現。有時可以伴有輕微不適被誤認為是胃病而沒有及時就診。

2、部分單發或多發的膽總管結石，在膽總管內自由存在，不易發生嵌頓，很少產生癥狀，被稱為無癥狀膽囊結石。

3、膽囊內的小結石可嵌頓於膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進食油膩飲食后膽囊收縮，或睡眠時由於體位改變，可以使癥狀加劇。

4、當膽石嵌於膽總管頸部時，造成急性梗阻，導致膽囊內壓力增高，膽汁不能通過膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，通常表現為膽絞痛。呈持續性右上腹痛，陣發性加劇，可以向右肩背放射，往往會伴有噁心、嘔吐。有部分患者可以在幾小時后臨床癥狀自行緩解。

5、如果膽總管結石嵌頓持續不緩解，膽囊會繼續增大，甚至會合併感染，從而進展為急性膽囊炎，如果治療不及時，少部分患者可以進展為急性化膿性膽囊炎，嚴重時可以發生膽囊穿孔，臨床後果嚴重。

膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決於結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者並存（夏科三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由於膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，併發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現，如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。