永久性房顫

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續性心律失常，房顫總的發病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300~600次/分，心跳頻率往往快而且不規則，有時候可以達到100~160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。我國大規模調查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率（0.9%）高於女性（0.7%），80歲以上房顫患病率達7.5%。此外房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

發

房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合併有其它類型心律失常。

房顫分類的定義沒有統一，按持續時間可以分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫；通常認為陣發性房顫指能在7天內自行轉復為竇性心律者，一般持續時間小於48小時；持續性房顫指持續7天以上，需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫指不能轉復為竇性心律或在轉復后24小時內複發者。

按有無基礎心臟疾病分為病理性房顫（房顫同時伴有其他基礎心臟疾病）和特發性房顫（臨床檢查無基礎心臟疾病），特發性房顫往往發生在年齡較輕者，多數小於50歲，特發性房顫有時也稱孤立性房顫，約佔房顫患者的6%~15%。

房顫常見的臨床癥狀包括：

（1）心悸：感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；

（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；

（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；

（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。

房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落後可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（中風）、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大、年齡超過65歲等。房顫時心房收縮功能喪失和長期心率增快可導致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。

輔助檢查

根據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行；但是對於房顫短暫發作者難以撲捉到的患者，需要進行動態心電圖等檢查。

1、房顫與其他不規則的快速心律失常鑒別：心電圖中典型的房顫波可與室上速或房撲伴不規則傳導阻滯鑒別。伴完全性束支傳導阻滯或預激綜合征的房顫，心電圖表現可酷似室速，仔細找出房顫波及心室律的明顯不規則性，有利於確診房顫。

2、房顫伴頻率依賴性室內差異傳導與室性異位心律失常的鑒別：以下各點有利於室內差異傳導到診斷：心室率偏快，畸形QRS呈RBBB型，其出現有長短規律（長間歇後明顯提早的QRS畸形），其後無代償間歇。與之相反的有利於室性異位心搏或心律的診斷。

房顫治療目的包括：

（1）恢復竇性心律：是房顫治療的最佳結果。只有恢復竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的；所以對於任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。

（2）控制快速心室率：對於不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。

（3）防止血栓形成和中風：在房顫時如果不能恢復竇性心律，可以應用抗凝藥物預防血栓形成和中風的發生。對於某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之後，房顫可能自行消失，也可能持續存在。

近階段藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，控制心室率以及預防血栓栓塞併發症。

轉復竇性心律（正常節律）藥物：對於新發房顫因其在48小時內的自行復竇的比率很高（24小時內約60%），可先觀察，也可採用普羅帕酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經持續大於48小時而小於7天者，能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%。房顫發作持續時間超過一周（持續性房顫）藥物轉律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

控制心室率（頻率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，儘可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：（1）β受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑：如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用於房顫時的心室率控制，尤其對於運動狀態下的心室率的控制優於地高辛，和地高辛合用的效果也優於單獨使用。尤其多用於無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃：一直被認為是在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，現階段臨床上多用於伴有左心衰時的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房顫時的心室率，不建議用於慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合併心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。

房顫治療目的包括恢復竇性心律，它是房顫治療的最佳結果。只有恢復竇性心律正常心律，才能達到完全治療房顫的目的。所以，對於任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。控制快速心室率對於不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。防止血栓形成和卒中房顫時如果不能恢復竇性心律，要預防血栓形成和中風的發生。

現如今，內科治療依然是治療房顫的重要方法，藥物治療包括抗凝治療預防血栓栓塞併發症、控制心室率、藥物復律和維持竇性心律非藥物治療包括直流電復律、導管消融、埋藏式心房除顫復律器和永久起搏器治療。

房顫的非藥物治療包括電轉復（轉復竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術治療（徹底根治房顫）。電復律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當部位，通過除顫儀發放電流，重新恢復竇性心律的方法。電復律適用於：緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等），房顫癥狀嚴重，病人難以耐受，上次電復律成功，未用藥物維持而又複發的房顫。電復律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會複發，而且部分病人還需要繼續服用抗心律失常藥物維持竇性心律。

導管消融治療適用於絕大多數房顫患者，具有創傷小，病人易於接受。外科迷宮手術現階段主要用於因其它心臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人，手術效果好，但是創傷大。

抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發生腦卒中的危險性降低68%；但是抗凝治療並不能消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應當進行抗凝治療：年齡≥65歲；以前有過中風病史或者短暫腦缺血發作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿病；冠心病；左心房擴大；超聲心動圖發現左心房血栓。抗凝治療一定要有專科醫生指導，抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用，長期應用華法林需檢測國家標準比值（INR），特別是用藥初期，需要反覆抽血化驗，許多病人不能長期堅持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調整不好掌握。對於一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治療。

中風是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人中風發生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫中風發生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的中風後果更為嚴重，致殘率達25%左右，死亡率可達25%。

房顫病人生活中的注意事項包括：戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥，謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質可能促進不規則心律，服用前應當詢問醫生或閱讀說明書，看是否適合自己。

房顫患者常常存在一些錯誤認識（誤區）：

（1）房顫沒有任何癥狀不需要治療。這部分患者由於錯誤認識往往忽視治療，但無癥狀房顫同樣會導致總死亡率增加、心臟逐漸擴大和心力衰竭及腦血栓發生率增加。房顫的危害及治療的必要性不取決於患者癥狀的輕重，房顫患者無論有無癥狀均應到系統檢查評估房顫的危險性接受及時治療。

（2）房顫發作不頻繁現階段不急於治療。陣發性房顫患者發作次數會逐年增多，發作時間會延長，無自愈傾向，陣發性房顫早期未出現心房結構改變時射頻消融手術效果最理想，因此認為房顫患者應該早期接受治療。

（3）房顫即使藥物治療仍然反覆發作而喪失信心。長期以來藥物一直是房顫治療主要方法，即便堅持每日服藥，多數患者房顫也會複發。現階段隨著三維導航系統的不斷完善，射頻消融技術的快速進步，房顫的治癒率大幅度提高，複發率正日漸減少。陣發性房顫的成功率高，複發率低；慢性房顫現階段的成功率雖然較低，複發率偏高，但隨著技術的不斷進步複發率逐漸降低。

（4）房顫等同於冠心病。有時房顫可以與冠心病合併存在，多數患者的房顫和冠心病並無必然聯繫，冠脈造影等一系列檢查排除了冠心病的患者，房顫有時很嚴重；但是不要因為兩者癥狀相似，簡單地認為房顫就是冠心病，應該在全面系統心臟檢查後有的放矢，接受正規的房顫治療。

永久性房顫的心律失常患者如何治療

永久性房顫是不能恢復為竇性心律的心房纖顫，這類心律失常患者心房持續不規則顫動，而不是像正常人一樣有規律的搏動，由於心房的神經衝動不規則下傳，心室不規則地跳動。永久性房顫的治療不以轉復為正常竇性心律為目的，而主要為控制心室跳動的頻率，同時需要抗凝治療。洋地黃類藥物可以減慢永久性房顫患者的心室率，並且具有正性肌力作用，就是說能讓心臟有力地收縮，因此特別適合伴有心功能不全的房顫患者。由於洋地黃類藥物減慢心室率的機制是通過迷走神經，抑制房室結傳導，洋地黃類藥物可以滿意控制睡眠與靜息時房顫的心室率。β受體阻滯劑可以拮抗交感神經活性；非二氫吡啶類鈣拮抗劑可以通過阻斷心肌細胞的鈣離子通道而減慢房室傳導，減慢心室率，不但對睡眠或靜息狀態患者可有效控制心室率，對運動時的患者依然有效。永久性房顫患者的心房血流產生湍流，容易在左心房壁上形成附壁血栓，血栓脫落容易造成周圍動脈栓塞，最嚴重的就是腦栓塞。預防栓塞性疾病的方法就是需要長期服用抗凝、抗血小板藥物，如阿司匹林片、華法林片。由於這些抗凝、抗血小板藥物服用過量容易造成出血，因此應密切監測凝血象，從而調整用藥劑量。