胃、十二指腸潰瘍穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔的發生與下列因素有關：

1.精神狀態

過分精神緊張，可使潰瘍惡化而發生穿孔。

2.胃內壓力增加

如飲食過飽或從事重體力勞動者，可因胃內壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。

3.藥物作用

長期服阿司匹林、水楊酸製劑或激素者，往往引起潰瘍急性發作，並發展至穿孔。

4.失眠、勞累

可增加迷走神經的緊張度，從而使潰瘍惡化。

5.吸煙與飲酒

煙草可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力，促進穿孔的發生。

穿孔發生之前數天往往上腹痛加重，一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺上腹部劇痛，疼痛難以忍受，疼痛可放散至後背或右肩。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛；刺激膽囊後方的膈肌與腹膜，病人覺右肩胛骨下方疼痛；刺激小網膜腔，病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時，則引起全腹持續性劇痛。由於大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發作后，伴隨噁心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍穿孔有提示意義。由於在不同的時期有不同的臨床表現，故可分為以下三期：

1.初期

在發生穿孔時，由於突然猛烈的刺激，引起神經循環系統的立即反射，可產生休克癥狀，病人面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。

2.反應期

1～4小時以後腹痛減輕，病人主觀感覺良好，此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。

3.腹膜炎期

穿孔12小時以上，多轉變成細菌性腹膜炎。全身軟弱，口乾、噁心、嘔吐，由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，呈休克狀態。患者焦慮不安、唇乾、舌干有苔，眼球內陷等。

典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，肌緊張程度及膈下遊離氣體不明顯等，需結合病史排除其他相似疾病後作出診斷。還可通過腹腔穿刺抽液做塗片鏡檢，若找到食物殘渣可協助診斷。

在診斷潰瘍穿孔時應注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。

潰瘍穿孔的治療原則主要是禁食、早期手術、抗休克、抗感染等。

1.禁食

禁止吃任何飲食，包括各種藥品，盡量減少胃內容物及胃內分泌。

2.止痛

由於潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍，有些患者可因疼痛而休克，可肌注杜冷丁等止痛針劑，解除患者痛苦。

3.胃腸減壓

及早放置胃管，抽吸胃內容物，減輕胃腸壓力，防止外溢腹腔繼續污染。

4.靜脈輸液

可根據患者嘔吐輕重、尿量多少、體溫變化、胃腸減壓量及血壓改變情況等，及時補充調整輸液量和電解質，並加強營養等支持治療。

5.抗感染

多採用抗菌能力強且抗菌譜廣的抗生素，如先鋒黴素類、氨苄青霉素等，並加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑或奧硝唑等。

6.手術治療

分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術應用於腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進行根本性治療，效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應儘可能行胃大部切除術，並取材做病理檢查，以免誤診。

凡有潰瘍病史的患者應積極、規範、系統地治療，防止出現穿孔併發症的發生。